非HIV感染的免疫低下者肺孢子菌肺炎防治進(jìn)展

代 艷， 李新葉， 唐慧荷， 孫會(huì)靜， 梁 亮， 溫志紅

耶氏肺孢子菌(Pneumocystis jiroveci)是一種機(jī)會(huì)性病原體，可在免疫低下患者中導(dǎo)致肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia，PCP)[1]。CD4計(jì)數(shù)低的艾滋病毒感染者發(fā)生PCP的風(fēng)險(xiǎn)最高。近年來(lái)，因器官移植、化療、激素以及細(xì)胞毒性藥物的應(yīng)用導(dǎo)致非人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者的PCP發(fā)病率明顯增高[2，3]。與HIV感染者相比，非HIV感染者的PCP進(jìn)展迅速，治愈主要依靠早期診斷，值得引起臨床醫(yī)師警惕。本文對(duì)非HIV感染的免疫低下者PCP防治進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

1909年肺孢子菌由Chagas在豚鼠的肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)，被命名為卡氏肺孢子菌(Pneumocystis carinii，PC)，因?yàn)樵谂囵B(yǎng)基中難以生長(zhǎng)，直到1988年經(jīng)DNA分析才歸屬為真菌[4]。肺孢子菌具有宿主特異性，人和其他動(dòng)物之間不會(huì)產(chǎn)生交叉感染。耶氏肺孢子菌可在人與人之間通過(guò)空氣傳播。研究[5]表明，多數(shù)人在嬰幼兒時(shí)期即暴露于耶氏肺孢子菌，但疾病幾乎只發(fā)生在免疫功能低下的宿主。非HIV感染患者發(fā)生PCP最重要的危險(xiǎn)因素是糖皮質(zhì)激素的使用和細(xì)胞介導(dǎo)免疫的缺陷[6～9]。在惡性腫瘤、原發(fā)性免疫缺陷、器官移植、造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)中常見(jiàn)的細(xì)胞免疫功能受損個(gè)體如果不治療，重復(fù)暴露可導(dǎo)致致命感染[10]。HSCT患者中移植物抗宿主病和免疫重建不良為高危人群[11]。惡性血液病患者中PCP風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)疾病和治療方案有關(guān)，最重要的危險(xiǎn)因素包括急性淋巴細(xì)胞白血病、皮質(zhì)類(lèi)固醇[強(qiáng)的松2 mg/(kg·d)或更多]和T細(xì)胞消耗劑的使用[11，12]。高強(qiáng)度化療和延長(zhǎng)的CD4淋巴細(xì)胞減少似乎也與PCP風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。急性髓性白血病和實(shí)體瘤患兒發(fā)生PCP的風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，曾報(bào)道實(shí)體瘤患兒的PCP發(fā)病率為0.5%～25%。據(jù)報(bào)道[13，14]，接受實(shí)體器官移植的患者中PCP的發(fā)生率為5%～15%，腎移植患者的病死率最低，肺移植和心肺移植患者的病死率最高。某些化療藥物和生物制劑如氟達(dá)拉濱、阿倫單抗、替莫唑胺、西羅莫司、利妥昔單抗[15]等均有報(bào)道與PCP有關(guān)。

2 發(fā)病機(jī)制與病理學(xué)

耶氏肺孢子菌主要有包囊、滋養(yǎng)體和孢子體三種形態(tài)。嚴(yán)重感染者肺內(nèi)常有大量滋養(yǎng)體，而包囊較少。包囊是重要的確診依據(jù)。肺孢子菌寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊進(jìn)入肺泡后破裂，囊內(nèi)小體脫囊后發(fā)育為滋養(yǎng)體，滋養(yǎng)體緊貼肺泡上皮寄生、增殖，包囊多位于肺泡中央。PCP的病理改變顯示[16]，一方面肺孢子菌成簇狀粘附于肺泡腔臟層側(cè)，產(chǎn)生的滋養(yǎng)體可損害Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜，使之水腫變性、壞死脫落并與血管內(nèi)膜剝離，導(dǎo)致肺泡基膜暴露及微小血管滲漏，表現(xiàn)為滲出性肺泡炎(具體表現(xiàn)為肺泡腔擴(kuò)大，其內(nèi)充滿大量泡沫狀滲出性嗜酸性液體，內(nèi)含肺孢子蟲(chóng)滋養(yǎng)體及包囊、纖維蛋白、脫落的上皮細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞等成分)；繼而，Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增生，修復(fù)損傷的肺泡毛細(xì)血管膜。另一方面，肺孢子菌停留在肺間質(zhì)，可引起間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，表現(xiàn)為肺間質(zhì)水腫、肺泡間隔增厚、大量漿細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的增生及肺間質(zhì)的修復(fù)，最終可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。

3 臨床表現(xiàn)

非HIV感染的PCP患者免疫反應(yīng)較HIV患者更強(qiáng)，典型表現(xiàn)為伴有發(fā)熱和干咳的暴發(fā)性呼吸衰竭，癥狀重，體征輕[17，18]。幾乎所有的PCP患者在休息或用力時(shí)都會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。疾病可以迅速進(jìn)展，需要重癥監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣，死亡相關(guān)因素包括氣胸、插管延遲、長(zhǎng)期通氣及原發(fā)病[19]。非HIV感染者病死率高于HIV感染者(48%～67% vs 17%)[17]。因?yàn)槊庖呷毕葸^(guò)程相對(duì)復(fù)雜，CD4+細(xì)胞數(shù)量不能預(yù)測(cè)危險(xiǎn)。由于臨床表現(xiàn)非特異性，因此對(duì)高?；颊弑３指叨葢岩捎兄谠缙谠\斷和治療。與其他病原體，包括巨細(xì)胞病毒以及細(xì)菌、真菌和呼吸道病毒的聯(lián)合感染，在PCP患者中經(jīng)常發(fā)生，并可能影響臨床表現(xiàn)。

4 診斷

診斷PCP最重要的首先是考慮到該病的可能。臨床表現(xiàn)的差異和不能通過(guò)傳統(tǒng)方法培養(yǎng)導(dǎo)致PCP的診斷相當(dāng)困難，非HIV感染者尤其如此，因?yàn)槠湮⑸飻?shù)量明顯低于HIV感染者。對(duì)于有PCP危險(xiǎn)因素且有肺炎和影像學(xué)提示的患者，及時(shí)評(píng)估尤其必要。最終診斷需要通過(guò)病原體染色、熒光抗體染色或基于聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)的呼吸道標(biāo)本檢測(cè)對(duì)該微生物進(jìn)行鑒定[20]。金標(biāo)準(zhǔn)為合格下呼吸道標(biāo)本中檢出肺孢子菌。痰涂片的低檢出率和肺組織活檢的大出血、氣胸風(fēng)險(xiǎn)，使陽(yáng)性率較高且安全性良好的BALF涂片鏡檢宜作為首選方法。近年來(lái)建立的直接或間接免疫熒光染色是較敏感的檢測(cè)方法，操作簡(jiǎn)便可行，易于辨認(rèn)包囊。對(duì)于痰液和BALF涂片染色陰性的病例，可聯(lián)合血(1，3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)(血清G試驗(yàn))[21]，而PCR是可靠的診斷方法[22]。定量PCR可以識(shí)別出感染者，但與定植者的分界值目前尚無(wú)法確定。非特異性血清G試驗(yàn)無(wú)法區(qū)分其他真菌感染，與病情嚴(yán)重程度不相關(guān)，有學(xué)者指出陰性可排除PCP，但對(duì)于非HIV患者，其結(jié)果應(yīng)與臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)合綜合判斷[23]。血乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase，LDH)在病情進(jìn)展較快時(shí)顯著升高，有效治療后下降，可動(dòng)態(tài)反映PCP患者肺部炎癥反應(yīng)及病變的嚴(yán)重程度，與患者氧合指數(shù)的下降呈正相關(guān)。但LDH無(wú)特異性，作為預(yù)測(cè)參數(shù)的作用有限。由于微生物負(fù)荷較低和(或)無(wú)法獲得必要的標(biāo)本，有時(shí)無(wú)法作出明確診斷。臨床和放射學(xué)的發(fā)現(xiàn)可以給出提示。胸部高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(high resolution computed tomography，HRCT)是首選的影像學(xué)檢查方法[24，25]。當(dāng)胸片表現(xiàn)正常時(shí)，HRCT可顯示廣泛的磨玻璃樣混濁或囊性病變。氣胸是一種公認(rèn)的PCP并發(fā)癥，在HSCT患者中可能更為常見(jiàn)。目前，PCP尚無(wú)較好的早期診斷方法[26]。盡管獲得明確的診斷至關(guān)重要，但PCP特異性治療應(yīng)在具有臨床表現(xiàn)的高?；颊咧薪?jīng)驗(yàn)性地開(kāi)始，不應(yīng)推遲等待診斷程序。在開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療后仍應(yīng)尋求最終診斷，在開(kāi)始治療后數(shù)天內(nèi)支氣管分泌物中仍可檢測(cè)到肺孢子蟲(chóng)。建議對(duì)非HIV感染的免疫功能低下基礎(chǔ)疾病人群常規(guī)進(jìn)行T細(xì)胞亞群檢測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)CD4+T細(xì)胞數(shù)量特別低的肺部感染患者，行支氣管肺泡灌洗或其他方法尋找病原學(xué)依據(jù)。符合PCP臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)的患者，血清G試驗(yàn)升高和呼吸道標(biāo)本中肺孢子菌DNA拷貝數(shù)增加是診斷PCP的較好指標(biāo)[27]。宏基因組測(cè)序能快速協(xié)助診斷病原，但費(fèi)用高昂。

5 治療

理想的PCP治療應(yīng)包括抗病原體治療、控制肺部炎癥和提高患者免疫力[28]。疾病嚴(yán)重程度的分級(jí)應(yīng)考慮動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)以及其他臨床癥狀和體征。一般認(rèn)為，當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2<70 mmHg被認(rèn)為是中度至重度疾病。甲氧芐啶[trimethoprim，TMP；二氫葉酸還原酶(dihydrofolate reductase，DHFR)抑制劑]和磺胺甲基惡唑[sulfamethoxazole，SMZ；二氫葉酸合成酶(dihydrofolate synthetase，DHPS)抑制劑]的組合(sulfamethoxazole-trimethoprim，SMZ-TMP)破壞肺孢子蟲(chóng)體內(nèi)葉酸途徑，是目前臨床治療PCP的首選藥物，對(duì)非HIV感染的PCP患者的有效率為60%～80%[29,30]。對(duì)于中度或嚴(yán)重疾病的患者，推薦靜脈分4次滴注，待病情好轉(zhuǎn)后改為口服。SMZ-TMP不良反應(yīng)包括發(fā)熱、皮疹、頭痛、全血細(xì)胞減少、高鉀、腎功能損害等，臨床耐受可，不良反應(yīng)在HIV感染者更常見(jiàn)(25%)[30]。臨床惡化在開(kāi)始治療后的前5 d是常見(jiàn)的，如果到治療第7天臨床狀況沒(méi)有改善或惡化，則應(yīng)調(diào)查患者是否存在合并感染和并發(fā)癥。如果無(wú)法找到其他解釋?zhuān)瑧?yīng)考慮轉(zhuǎn)向二線治療。與不良預(yù)后相關(guān)的其他因素包括第8天持續(xù)的臨床惡化、需要機(jī)械通氣、休克和急性呼吸窘迫綜合征。治療后患者臨床情況好轉(zhuǎn)但動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化可能顯示加重，故不以影像學(xué)作為判斷療效的主要依據(jù)，以臨床氧合情況和癥狀為參考。SMZ-TMP不宜過(guò)早停藥，療程約3周[31]，結(jié)束治療性療程后需較長(zhǎng)時(shí)間維持以預(yù)防復(fù)發(fā)。目前我國(guó)肺孢子菌藥物靶位基因與耐藥相關(guān)的突變還比較少見(jiàn)。對(duì)于磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏或有使用禁忌證的患者，替代藥物包括噴他脒靜脈治療或克林霉素靜脈聯(lián)合伯氨喹口服[32]。在選擇替代和二線治療時(shí)應(yīng)考慮患者特異性因素、PCP的嚴(yán)重程度，以及潛在藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)和影響。對(duì)于嚴(yán)重PCP靜脈使用噴他脒通常是不能耐受SMZ-TMP的患者的首選，同時(shí)也是SMZ-TMP治療失敗的兒童的首選二線治療。然而，最近歐洲針對(duì)血液病患者治療PCP的指南建議克林霉素聯(lián)合伯氨喹優(yōu)于噴他脒用于PCP的二線治療。棘白菌素類(lèi)治療可能有效，目前報(bào)道尚不一致，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對(duì)滋養(yǎng)體可能無(wú)效，有研究發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防傳播但治療作用不明顯，尚不常規(guī)使用。激素的輔助治療在HIV感染患者中可抑制PCP的炎癥反應(yīng)和肺損傷，降低中重度PCP病死率近50%[33，34]。對(duì)于PaO2<70 mmHg的患者提倡使用，并主張?jiān)赟MZ-TMP前15～30 min給藥。推薦方案為潑尼松40 mg(或其他等量糖皮質(zhì)激素)2次/d，持續(xù)5 d；40 mg，1次/d，持續(xù)5 d；隨后20 mg，1次/d，持續(xù)11 d，可緩解缺氧、插管和以后的肺纖維化。糖皮質(zhì)激素在非HIV的PCP中的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。

6 預(yù)防

SMZ-TMP是預(yù)防用藥的首選。一項(xiàng)2014年的Cochrane Meta分析評(píng)估了SMZ-TMP預(yù)防血液惡性腫瘤、干細(xì)胞移植和器官移植患者PCP的有效性，發(fā)現(xiàn)接受預(yù)防的患者PCP的風(fēng)險(xiǎn)比未接受預(yù)防的患者低85%[35]。包括美國(guó)血液協(xié)會(huì)、美國(guó)移植學(xué)會(huì)(American Society of Transplantation,AST)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)都支持使用SMZ-TMP作為PCP預(yù)防的一線藥物[36]。對(duì)骨髓干細(xì)胞移植患者預(yù)防用藥至少6個(gè)月，移植物抗宿主病和(或)持續(xù)免疫抑制的患者，需要較長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防。對(duì)于實(shí)體瘤和急性白血病患兒通常的做法是在整個(gè)化療過(guò)程中都預(yù)防用藥[37]。AST建議所有實(shí)體器官移植后均應(yīng)預(yù)防用藥6～12個(gè)月，肺和小腸移植受者應(yīng)終身預(yù)防。歐洲及我國(guó)指南建議腎移植后預(yù)防用藥3～6個(gè)月。對(duì)有PCP病史的器官移植患者推薦終身預(yù)防。原發(fā)性血管炎性疾病患者使用激素時(shí)間>1個(gè)月是發(fā)生PCP的高危因素，合并使用其他免疫抑制劑尤其是環(huán)磷酰胺也增加發(fā)生PCP的危險(xiǎn)。因此，接受環(huán)磷酰胺和激素治療的患者均需預(yù)防PCP。

7 結(jié)語(yǔ)

PCP可以出現(xiàn)在各類(lèi)免疫功能低下的患者，預(yù)防措施能顯著降低高危個(gè)體發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，早期診斷把握治療時(shí)機(jī)對(duì)療程、預(yù)后及肺損害有明顯益處。今后對(duì)非HIV感染相關(guān)免疫功能低下患者需要更好的分子診斷技術(shù)早期確診PCP感染以降低病死率。同時(shí)隨著SMZ-TMP耐藥性的增加，未來(lái)新的有效治療PCP藥物的研發(fā)顯得更加重要。