冠心病合并抑郁癥的研究進(jìn)展

劉安邦， 馬 歡(綜述)， 耿慶山(審校)

冠狀動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生血管腔部分或完全阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟病,它與冠狀動(dòng)脈痙攣一起統(tǒng)稱冠心病，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和壽命減少的主要原因之一[1]。抑郁癥是一種常見的精神疾病，臨床表現(xiàn)為情緒低落、意志力減退、持續(xù)性疲勞。心腦血管疾病患者抑郁的發(fā)生率為25%～40%，顯著高于普通人群[2]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和精神心理方面研究的加深，抑郁癥被發(fā)現(xiàn)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使冠心病患者預(yù)后惡化[3]。本文對(duì)冠心病合并抑郁癥的發(fā)病特點(diǎn)、共病機(jī)制、早期篩查與評(píng)估、治療等方面進(jìn)行以下綜述。

1 冠心病合并抑郁癥的發(fā)病特點(diǎn)

1.1流行病學(xué)分析 根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》[4]的相關(guān)數(shù)據(jù)，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，推算心血管病患者為2.9億人，心血管病病死率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，高于腫瘤及其他疾病。其中，冠心病是主要的心血管疾病類型之一。2014年一篇關(guān)于中國冠心病患者抑郁癥的患病率薈萃分析[5]，共納入23項(xiàng)關(guān)于住院患者的研究，5 236例患者的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與抑郁癥的共病率為51%，而以4個(gè)社區(qū)1 353例患者研究提示，二者共病率為34.6%～45.8%，其中合并嚴(yán)重抑郁癥為3.1%～11.2%。

1.2冠心病與抑郁癥的關(guān)系

1.2.1 抑郁癥對(duì)冠心病的影響 抑郁能使冠心病和心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且獨(dú)立相關(guān)[6]。O′Neil等[7]的18年縱向研究證明抑郁是女性冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁癥與冠心病發(fā)病率之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度比任何傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素都大。另外，抑郁癥與高水平致殘相關(guān)，尤其在冠狀動(dòng)脈事件后出現(xiàn)并持續(xù)存在時(shí)，它會(huì)顯著增加心臟病發(fā)病率和病死率[8]。

1.2.2 冠心病對(duì)抑郁癥的影響 冠心病患者容易出現(xiàn)精神障礙，特別是抑郁[9]，這兩種疾病之間的因果聯(lián)系密切相關(guān)。研究[10]表明，冠心病患者更容易并發(fā)抑郁癥，中老年女性是冠心病合并抑郁癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療的冠心病患者，PCI術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)雜的心理反應(yīng),臨床上多表現(xiàn)為抑郁、焦慮,甚至有可能損害患者的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能[11，12]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病的轉(zhuǎn)歸，形成惡性循環(huán)。由于冠心病病程長，病情易反復(fù)，多數(shù)冠心病患者要面對(duì)抑郁、焦慮等消極情緒，常表現(xiàn)為乏力、心煩意亂、易怒、睡眠差等。尤其是生活條件差、文化程度低的患者，上述癥狀會(huì)加劇心理問題，明顯降低生活質(zhì)量，最終導(dǎo)致更嚴(yán)重的抑郁癥狀[13]。

2 冠心病合并抑郁癥的共病機(jī)制

2.1下丘腦-垂體-腎上腺軸過度表達(dá) 抑郁作為負(fù)性精神因素使下丘腦-垂體-腎上腺軸功能過度表達(dá)，可導(dǎo)致人體神經(jīng)-體液失調(diào),人體長期持續(xù)釋放出過多的兒茶酚胺和皮質(zhì)醇，引起內(nèi)皮功能失調(diào)和壓力反射敏感性下降，干擾負(fù)反饋機(jī)制，人體糖、脂代謝異常及性激素分泌減少，從而引起肥胖、高脂血癥等改變，此外還使人體血壓升高、心率加快，這些都是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。

2.2自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 自主神經(jīng)功能紊亂是抑郁與冠心病聯(lián)系的關(guān)鍵。抑郁癥患者通常是慢性交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，尤其升高心臟交感神經(jīng)張力，這是冠心病發(fā)病和心血管疾病進(jìn)展的重要決定因素之一。這種慢性交感神經(jīng)激活可增加細(xì)胞氧化應(yīng)激和凋亡途徑異常，進(jìn)而加重心肌損傷，同時(shí)抑郁患者心率變異性(反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及調(diào)節(jié)的指標(biāo))降低及血漿中兒茶酚胺水平升高，這些都可能加快冠心病發(fā)病和增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)[15]。抑郁患者交感神經(jīng)激活一方面會(huì)使心率加快、收縮增強(qiáng)、血壓升高，最終導(dǎo)致心肌耗氧增加；另一方面也可使冠狀動(dòng)脈收縮，致心肌供血減少，增加斑塊的垂直應(yīng)力，加劇斑塊的不穩(wěn)定和破裂可能，促使冠心病的發(fā)生發(fā)展[16]。

2.3炎性反應(yīng)與內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制 炎癥過程與冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展和包括心肌梗死在內(nèi)的心臟事件有關(guān)。研究[17]顯示，甘油三酯(TG)、C反應(yīng)蛋白和白介素6(IL-6)這三個(gè)常規(guī)心血管危險(xiǎn)因素可能與抑郁癥有關(guān)。抑郁與炎癥相互促進(jìn)，影響免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致IL-6細(xì)胞因子的過度分泌，腫瘤壞死因子α(TNF-α)增加，這在心境障礙和心血管疾病中很常見[9]，因此涉及免疫系統(tǒng)的炎癥可能是抑郁癥和冠心病共同的機(jī)制。冠心病患者本身存在血管內(nèi)皮功能障礙，當(dāng)冠心病合并焦慮抑郁等精神心理疾病后，血管內(nèi)皮功能進(jìn)一步下降，使內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能、體內(nèi)炎性因子、血管舒張收縮因子、凝血功能等紊亂，進(jìn)一步使冠狀動(dòng)脈功能紊亂，加重患者冠狀動(dòng)脈缺血[18]。

2.4血小板活化 抑郁癥可通過過度應(yīng)激引起的交感神經(jīng)興奮和5-HT系統(tǒng)兩條途徑使血小板活化。交感神經(jīng)興奮會(huì)增加血小板的活性、延長活化時(shí)間，還會(huì)使心血管反應(yīng)性增強(qiáng)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊破裂血栓形成，血小板因子4和β-血栓球蛋白在抑郁患者血漿中保持較高水平反映了血小板凝集[19]。冠心病合并抑郁患者血小板平均體積和血小板分布寬度水平較非抑郁患者高，表明了冠心病和抑郁癥共病時(shí)的血小板活化程度明顯增高，并且增高的程度與其抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，從而增加了冠脈病變風(fēng)險(xiǎn)[20]。

2.5性格理論 性格與心身健康相關(guān)，其中D型人格指個(gè)體長期經(jīng)歷憂傷、焦慮、煩躁、憤怒等消極情感,同時(shí)在社會(huì)交往中抑制自己表達(dá)這些消極情感的傾向，消極情感和社會(huì)抑制是其主要的人格特質(zhì)。研究[21]發(fā)現(xiàn)，D型人格的冠心病患者更容易出現(xiàn)抑郁癥，且D型人格特征越明顯抑郁水平越高。

2.6行為因素 冠心病伴抑郁癥的患者易有不健康的行為和生活方式如吸煙、不良飲食習(xí)慣、缺乏定期鍛煉，以及治療依從性差。這可能與冠心病合并抑郁共病機(jī)制密切相關(guān)，形成一個(gè)復(fù)雜的致病網(wǎng)絡(luò)，促使冠心病患者發(fā)生抑郁，也增加抑郁患者患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

3 冠心病合并抑郁癥的早期篩查與評(píng)估

冠心病患者最主要的癥狀是胸痛，而心理精神源性也是胸痛的常見病因之一，當(dāng)排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的胸痛后，特別是當(dāng)患者胸痛位置不固定，伴情緒異常，需要鑒別診斷患者是否存在精神心理疾病，尤其是抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等。因此，當(dāng)冠心病患者反復(fù)出現(xiàn)多系統(tǒng)的軀體癥狀,且反復(fù)就醫(yī),多次檢查未見明顯異常時(shí),需考慮合并焦慮或抑郁。相關(guān)專家共識(shí)[23]推薦“三問法”篩選：(1)是否睡眠不好；(2)是否煩躁，興趣缺失；(3)是否身體不適，但多次檢查均為陰性。若有2個(gè)或2個(gè)以上給予肯定回答，可借助心理量表進(jìn)行評(píng)估[23,24],推薦《患者健康問卷-9項(xiàng)(PHQ-9)》、《軀體化癥狀自評(píng)量表》、《綜合醫(yī)院焦慮/抑郁量表(HADS)》等。同時(shí)貝克抑郁量表(BDI)、Zung氏抑郁量表(SDS)等自評(píng)問卷及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等他評(píng)量表也可用于測評(píng)出伴抑郁的冠心病人群。

4 冠心病合并抑郁癥的治療

4.1治療方針 冠心病伴抑郁癥的治療需要在冠心病二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上關(guān)注患者的精神心理健康。對(duì)于冠心病患者伴隨的抑郁癥治療應(yīng)遵循以下原則：全面評(píng)估、醫(yī)患聯(lián)盟、綜合治療和個(gè)體化治療，同時(shí)注重心理護(hù)理、行為干預(yù)、指導(dǎo)服藥的綜合護(hù)理干預(yù)[25]，進(jìn)而達(dá)到緩解抑郁癥狀，提高依從性，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能和降低冠心病再發(fā)率及再住院率的治療目標(biāo)。根據(jù)抑郁癥的輕重程度，可按階梯次序進(jìn)行治療[26]：第一，心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)識(shí)別患者存在抑郁障礙，給予抗抑郁藥、認(rèn)知行為療法和運(yùn)動(dòng)處方；第二，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，包括轉(zhuǎn)換治療方式或增加抗抑郁藥劑量；第三，轉(zhuǎn)診精神科醫(yī)師處理，嚴(yán)重的給予物理治療。

4.2治療方案

4.2.1 藥物治療 常規(guī)冠心病治療的同時(shí)進(jìn)行抗抑郁治療，經(jīng)典的抗抑郁藥三環(huán)類和單胺氧化酶抑制劑，因其存在心臟毒性等不良反應(yīng)，目前不推薦用于共病患者。新型藥選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：代表藥物如舍曲林、西酞普蘭等，對(duì)于冠心病患者有重度或復(fù)發(fā)性抑郁綜合征是首選[27]。SSRIs類藥物作用機(jī)制為抑制突觸前末梢5-HT的再攝取，增加中間神經(jīng)元的5-HT活性，還可抑制血小板的活性，而抑郁癥患者中血小板黏附和聚集，是心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加的重要病因機(jī)制，因此用SSRIs類藥物治療兩者共病是有益的[28]。然而，有研究指出抗抑郁治療并沒有明顯改善冠心病患者的心血管不良事件預(yù)后和病死率[29],這可能與SSRIs延遲心室復(fù)極化的副作用相關(guān)，在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長[28]，是心源性猝死的危險(xiǎn)因素。此外，中醫(yī)中藥以其特有的辨證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上也有重要應(yīng)用價(jià)值，一些方劑可以解郁止痛、活血化瘀、養(yǎng)陰氣、通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)于冠心病合并抑郁患者，臨床效果好，滿意度高[30]。

4.2.2 心理治療 在藥物治療同時(shí)加以心理治療，可減輕癥狀、減少復(fù)發(fā)和提高依從性。研究[31]發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)治療，包括認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)、正念認(rèn)知療法、健康教育、放松訓(xùn)練、情感支持等對(duì)減少共病患者的心血管病死率有積極影響。Freedland等[32]發(fā)現(xiàn)，CBT可降低冠心病患者的抑郁程度。正念訓(xùn)練或生物反饋等干預(yù)措施可能有助于降低冠心病伴抑郁癥的發(fā)病率和病死率[33]。施行健康教育，端正患者對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度，減輕心理負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者改善自身行為生活方式：戒煙、限酒、低鹽低脂飲食等;進(jìn)行放松技巧的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)緩解焦慮、緊張情緒的技巧;讓患者家屬給予情感支持，有利于宣泄和減緩壓力。

4.2.3 運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)是治療冠心病伴抑郁癥的有效方式之一。在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中[29]，在減輕抑郁癥狀方面，4個(gè)月的試驗(yàn)組包括有氧運(yùn)動(dòng)組和舍曲林治療組均優(yōu)于安慰劑組。研究[34]顯示，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)，在降低冠心病患者的心血管病死率、住院率及改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于對(duì)照組。研究[35]發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)和心臟康復(fù)治療可能是通過調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)系統(tǒng)和炎癥介質(zhì),如改善患者自主神經(jīng)張力、胰島素抵抗等來減輕抑郁癥狀和降低抑郁癥復(fù)發(fā)，并改善心血管癥狀，進(jìn)而降低共病患者的患病率和病死率。

4.2.4 物理治療 當(dāng)出現(xiàn)藥物治療不能耐受，以上治療效果不滿意，或者有強(qiáng)烈自殺觀念的重癥抑郁時(shí)，建議行物理治療神經(jīng)調(diào)節(jié)，包括電抽搐治療、反復(fù)經(jīng)顱磁刺激等治療[26]。

5 結(jié)語

冠心病和抑郁癥均是常見的疾病，而且常同時(shí)發(fā)病，嚴(yán)重?fù)p害了患者的生活質(zhì)量，使患者病情和預(yù)后惡化，因此需要引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。未來可從兩者共病的機(jī)制研究如基因、遺傳等方面進(jìn)一步深化其發(fā)病機(jī)制。對(duì)于冠心病患者抑郁癥狀的治療方面，可施行藥物治療與非藥物療法的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)價(jià)治療效果的差異。最后，需建立一整套完善的“雙心疾病”診療規(guī)范,加強(qiáng)培訓(xùn)心內(nèi)科臨床醫(yī)師的精神心理知識(shí),提高冠心病伴抑郁癥的診治率,在關(guān)注軀體健康的同時(shí),也要注重心理健康，實(shí)現(xiàn)心身同治。