張瑞坤 閆坤 姚新苗，2△

姚新苗教授從事中醫(yī)學教育、臨床30余年，擅長針藥結(jié)合治療項痹病[1]、腰痛病、膝痹病等骨傷科疾病，姚新苗教授倡導“以筋為主，理筋為先”[2]治療骨傷科疾病，現(xiàn)將其運用柴胡桂枝干姜湯加減治療項痹經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 從筋脈失和論項痹

項痹在西醫(yī)學中類似于頸椎病[1]，是一種以退行性病理改變[3]為基礎(chǔ)的疾患。主要由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。研究表明項痹的發(fā)病率日趨升高[4]，年輕化趨勢明顯[5]。姚新苗教授認為由于長期伏案、坐姿不端以及信息化辦公的影響，導致筋脈氣血受阻，不通則痛，而長期氣血不通，又會影響局部筋脈的濡養(yǎng)，導致不榮則痛。由于在疾病初起時不加以重視，從而導致病情加重，出現(xiàn)筋脈痹阻，局部疼痛不適，并可伴隨出現(xiàn)肩部不適、上肢麻木等，嚴重者頭暈?zāi)垦?，影響工作生活，導致焦慮等心理疾病的產(chǎn)生。由此產(chǎn)生身體和心理的雙重不適。項痹病是以筋脈痹阻不通為主要病機，從而使氣血運行失和，局部拘攣不暢，而致疼痛。而“諸痛癢瘡，皆屬于心”，疼痛致使心神不安，輕則心煩重則難眠，形成整體反應(yīng)。又因為肝木為心火之母，子病犯母，心火使得肝木受損，筋脈拘攣則更甚，所以項痹看似是局部疾病，實則是整體疾病。因此，姚新苗教授認為項痹病治療基本原則是“柔筋緩急、安神止痛”。

2 臨證辨證加減

姚新苗教授從“從筋論痹”[2]的角度考慮，審病機為“筋脈痹阻，氣血失和”，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯，方中柴胡疏散邪氣，桂枝溫通經(jīng)脈、解肌和營，干姜溫中止痛，栝樓根生津消腫，黃芩清上焦心火，牡蠣軟堅散結(jié)、安神止痛，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方“舒筋緩急，安神止痛”。同時，項痹病因其表證未解，里證已見，也屬病在半表半里[6]，而項痹病的脈象弦者多見，屬于半表半里之脈象[7]，半表半里證治療以“和”為主，“和法”是調(diào)控機體狀態(tài)使之達到平衡[8]。在“項痹”的治療過程中，使用柴胡桂枝干姜湯，既調(diào)控機體內(nèi)環(huán)境平衡，又調(diào)和外環(huán)境，使機體內(nèi)外達到“和”的狀態(tài)。《傷寒論》“項強、目?！盵9]用半表半里證代表方劑“小柴胡湯”，而柴胡桂枝干姜湯則是由小柴胡湯化裁，所以遣方用藥選用柴胡桂枝干姜湯從各方面均可理解。在實際應(yīng)用中，則可隨證加減。在臨證中，主方選用柴胡桂枝干姜湯，在此基礎(chǔ)上，辨證加減。項痹伴見周身疼痛的，加防風、薏苡仁、海風藤、青風藤，散寒除濕、祛風止痛；伴見乏力的，加黃芪、炒白芍、淮山藥、大棗，補脾益氣、柔肝舒筋；伴見寐差的，加合歡皮、百合、酸棗仁、葛根，安神補心、和經(jīng)通絡(luò)；伴見麻木的，加僵蠶、蜈蚣、桑寄生、懷牛膝，養(yǎng)血活絡(luò)、通痹柔筋。

3 選方用藥依據(jù)

痹癥首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹”。姚新苗教授不拘于臨床，又不脫離臨床，認為柴胡桂枝干姜湯用于治療項痹，是乃辨證論治，《傷寒論》第317條曰：“皆病與方相應(yīng)，乃服之。”即現(xiàn)在所述辨證論治，用方要與所見證候相互對應(yīng)[10]。柴胡桂枝干姜湯取自《傷寒論》六大名方之一[11]，臨床應(yīng)用廣泛[12]，由柴胡、桂枝、干姜、栝樓根、黃芩、牡蠣、甘草組成，原文曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！痹诂F(xiàn)代研究表明柴胡桂枝干姜湯在治療疼痛方面效果良好[13]，柴胡桂枝干姜湯在幫助消炎、鎮(zhèn)痛，調(diào)和氣血、調(diào)暢氣機方面療效顯著[14]。另外，柴胡桂枝干姜湯在治療頭痛[14-15]疾病中，也有確切的療效?，F(xiàn)代藥學研究表明，柴胡[1，16]可以改善抑郁、焦慮等神經(jīng)緊張的表現(xiàn)，而桂枝[17]在緩解疼痛、松解肌肉緊張方面也有滿意的效果。黃芩不僅可以保護肝臟，還可以抑制炎癥因子增生[18]。牡蠣在改善睡眠質(zhì)量、改善焦慮方面療效明顯[19]。馮世倫、胡希恕等[10，20]著名醫(yī)家在談及柴胡桂枝干姜湯時，認為此方用處甚廣，不拘于病，但見半表半里即可。姚新苗教授認為，半表半里證是從六經(jīng)辨證深入理解而來，項痹病在病因多屬在受涼、勞累等外因影響下，又因為局部氣血受阻、內(nèi)外因相互作用導致該病形成[21-22]，而在治療項痹過程中形成了獨特經(jīng)驗[23]。

肌痹病病名見于《醫(yī)宗金鑒》，而項痹病屬于肌痹病的包含范圍，歸屬于“五痹”范疇。后世醫(yī)家對于痹證的認識則在此基礎(chǔ)上更為翔實。姚新苗教授認為項痹的發(fā)病機制是由內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，在治療的過程中要 “以筋為主、內(nèi)外共治”，所以在臨床上治療項痹形成了獨特的經(jīng)驗，認為“筋柔則痹消，神安則痛減”。姚新苗教授運用柴胡桂枝干姜湯加減治療項痹，取得了不錯的療效，但柴胡桂枝干姜湯的現(xiàn)代藥理學研究需要進一步證實，值得進一步研究和推廣。

姚新苗(1957-)，教授、主任中醫(yī)師，是第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承工作指導老師，博士生導師，浙江省國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)。現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點學科及重點?？曝撠熑?，浙江省中醫(yī)藥重點?？浦嗅t(yī)中藥防治骨質(zhì)疏松癥?？萍邦i肩腰腿痛?？茙ь^人。從事中醫(yī)學教育、臨床30余年，擅長針藥結(jié)合治療項痹病、腰痛病、膝痹病等骨傷科疾病。