肖仕輝 張向敏

兒童股骨干骨折占兒童所有長(zhǎng)骨骨折的比例大約4%[1]。傳統(tǒng)治療方法多采用手法或牽引復(fù)位，小夾板或石膏外固定等，因需要長(zhǎng)時(shí)間固定對(duì)患者及家庭都帶來(lái)較大的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)學(xué)齡前兒童股骨干骨折的治療報(bào)道較少，本文回顧性分析本院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科2014年5月至2019年6月期間采用閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療學(xué)齡前兒童股骨干骨折21例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組兒童股骨骨折21例，男15例，女6例；年齡2～6歲，平均年齡4.15歲。受傷原因：高處墜落傷12例，車禍傷5例，重物砸傷4例。18例患者為閉合性骨折，3例為一度開(kāi)放性骨折。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后詢問(wèn)病史及仔細(xì)查體，完善患側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)X線檢查，排除髖膝構(gòu)成骨骨折可能；患肢制動(dòng)、消腫及止痛對(duì)癥；術(shù)前予以測(cè)量大致進(jìn)釘點(diǎn)到需要到達(dá)部位的長(zhǎng)度；測(cè)量股骨髓腔直徑及峽部直徑等參數(shù)，術(shù)前1 d備紅細(xì)胞0.5～1.0單位。

2.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，麻醉滿意后，均采用仰臥位，予以鉛衣覆蓋保護(hù)患兒頭顱、甲狀腺及生殖腺等器官。常規(guī)消毒鋪巾，使用C臂機(jī)定位進(jìn)釘點(diǎn)，切開(kāi)皮膚及皮下組織，分離至骨面，約在股骨遠(yuǎn)端骺板上2 cm處使用開(kāi)口器先垂直鉆入，待鉆穿骨皮質(zhì)后向遠(yuǎn)端傾斜，開(kāi)口器與股骨遠(yuǎn)端成45°夾角后鉆入0.5 cm。根據(jù)術(shù)前測(cè)量參數(shù)選用長(zhǎng)度合適的彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎后(預(yù)彎角度大于30°，術(shù)中盡量能使得彎曲弧度的最高點(diǎn)能處于骨折端)，進(jìn)釘時(shí)先使髓內(nèi)釘?shù)念^端與骨皮質(zhì)垂直插入髓腔，然后旋轉(zhuǎn)180°，使髓內(nèi)釘頭端與髓腔平行，旋轉(zhuǎn)或輕度敲擊打入髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視下見(jiàn)髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)骨折端時(shí)，予以牽引閉合復(fù)位股骨，C臂機(jī)透視骨折復(fù)位良好后予以繼續(xù)推入髓內(nèi)釘至合適位置(外側(cè)髓內(nèi)釘頂端至大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘頂端至股骨頸為宜)，通過(guò)髓內(nèi)釘上的熒光標(biāo)志調(diào)整髓內(nèi)釘。本組病例中，有4例骨折閉合復(fù)位失敗，予以骨折端有限切開(kāi)3～4 cm，通過(guò)撬撥、持股器把持后予以打入髓內(nèi)釘。所有患者在截?cái)辔册斍坝枰陨熘蔽豢v向錘擊足底或屈曲位錘擊膝關(guān)節(jié)，使骨折端對(duì)位理想，減少骨折端分離。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染。對(duì)于體重較大者術(shù)后予以石膏托或支具固定患肢2～3周。術(shù)后予以局部冷療，減少滲出及減輕疼痛。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月隨訪復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。同時(shí)觀察評(píng)估局部皮膚、雙下肢肢體長(zhǎng)度及膝關(guān)節(jié)屈伸情況。根據(jù)患者復(fù)查情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。骨折愈合后可取出內(nèi)固定。

3 結(jié)果

本組21例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。采用改良Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，21例患者的治療結(jié)果全部為優(yōu)秀，病人住院時(shí)間7～10 d，平均8.33 d；骨折愈合時(shí)間8～12周，平均10周。其中2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體延長(zhǎng)，但均小于1 cm，對(duì)肢體功能影響不大，無(wú)肢體短縮病例。未發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定失敗、術(shù)后感染、旋轉(zhuǎn)及成角等并發(fā)癥。

典型病例影像資料見(jiàn)圖1-圖3。

圖1 患者1，左側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 患者2，左側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖3 患者3，右側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討論

非手術(shù)治療一直以來(lái)都是大多數(shù)幼兒骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)，特別是4歲以內(nèi)的兒童，通過(guò)手法或牽引復(fù)位，小夾板或石膏外固定等保守治療，安全有效且導(dǎo)致遠(yuǎn)期功能損害的并發(fā)癥較少，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，結(jié)果通常是令人滿意的[2]。目前對(duì)于2歲以下兒童和16歲及以上青少年骨折的治療已形成全球共識(shí)[3]。但對(duì)于年齡在2～16歲之間的病人來(lái)說(shuō)，理想的治療方法仍然存在爭(zhēng)議[4]。采用閉合復(fù)位石膏外固定、外固定支架固定、鋼板和螺釘固定、髓內(nèi)釘或彈性髓內(nèi)釘均有報(bào)道[5-8]。但是，保守治療往往臥床時(shí)間較長(zhǎng)，骨折容易發(fā)生再移位，需多次復(fù)位，造成患兒治療過(guò)程痛苦，患兒家屬著急病情，無(wú)法接受長(zhǎng)期懸吊，對(duì)骨折復(fù)位不滿意[9]。外固定支架則容易出現(xiàn)釘眼處皮膚感染、肢體不等長(zhǎng)、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)及再骨折發(fā)生率高等風(fēng)險(xiǎn)，一般多用于開(kāi)放性骨折患者[10]。如行鋼板內(nèi)固定，則創(chuàng)傷大，出血量多，輸血可能性大，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)骨折端的血運(yùn)破壞較大，術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合以及軟組織破壞致感染的概率明顯增加，手術(shù)疤痕大，影響美觀，且需二次手術(shù)切開(kāi)拔除內(nèi)固定等缺點(diǎn)[11]。彈性髓內(nèi)釘采用微創(chuàng)手術(shù)入路，創(chuàng)傷小，對(duì)骨膜血運(yùn)干擾小，三點(diǎn)固定局部微動(dòng)有效促進(jìn)骨痂生成，利于骨折愈合[12]。本組臨床研究為2～6歲年齡段的學(xué)齡前兒童患者，處于治療方法相對(duì)有爭(zhēng)議的特殊人群，筆者采用了目前相對(duì)微創(chuàng)的閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定的治療方法。同時(shí)筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難的病例，為減少反復(fù)多次復(fù)位造成的二次損傷及多次透視造成輻射傷，不能過(guò)度強(qiáng)求閉合復(fù)位，應(yīng)該果斷予以有限切開(kāi)復(fù)位。通過(guò)手術(shù)骨折得到有效復(fù)位，位置理想，創(chuàng)傷小，同時(shí)患者家屬對(duì)骨折復(fù)位滿意。

需要強(qiáng)調(diào)的是彈性髓內(nèi)釘也存在一定的并發(fā)癥[13-14]，比較常見(jiàn)的有：1)釘尾激惹反應(yīng)為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是因?yàn)楸Ａ粼诠瞧べ|(zhì)外的釘尾過(guò)長(zhǎng)或釘尾折彎角度過(guò)大所造成。因此建議手術(shù)后髓內(nèi)釘尾部保留的長(zhǎng)度應(yīng)該在1 cm左右，過(guò)短的話有可能出現(xiàn)取出困難。2)雙側(cè)肢體不等長(zhǎng)。3)其他的并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘移位穿出骨骺骨，主要與選擇髓內(nèi)釘直徑大小有關(guān)。制定詳細(xì)術(shù)前手術(shù)計(jì)劃可避免該類并發(fā)癥。本組病例中有2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體延長(zhǎng)，但均小于1 cm，對(duì)肢體功能影響不大，無(wú)肢體短縮病例。

本文為回顧性研究，臨床研究過(guò)程中存在一定缺陷，如病例樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行分析，同時(shí)也缺少與其他固定方式的對(duì)比，需要在今后的研究中予以完善。盡管如此，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折中仍取得滿意療效，具有縮短住院時(shí)間、骨折愈合率高、并發(fā)癥相對(duì)較少及術(shù)后功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，是目前治療兒童股骨干骨折的較為理想的方法。