曾屹 李翔△ 王利軍 蒲云青 湯智

跟腱是人體最粗最強(qiáng)大的肌腱之一，但是由于解剖的特殊，其斷裂的發(fā)生率并不低。隨著人們對體育運(yùn)動的愛好不斷增加，加之跟腱退行性改變、結(jié)締組織病以及治療中使用了糖皮質(zhì)激素等原因使其斷裂率持續(xù)上升[1]，臨床治療方法主要分保守治療及手術(shù)治療，保守治療存在跟腱再斷裂、跟腱延長力量減弱等弊端，傳統(tǒng)切開修復(fù)手其并發(fā)癥(如傷口感染、皮膚壞死、線頭反應(yīng)、術(shù)后再斷裂等)不容忽視，種種原因使得跟腱斷裂的治療具有一定的挑戰(zhàn)性[2]，Ma與Griffith[3]設(shè)計了經(jīng)皮修復(fù)跟腱法，但存在腓腸神經(jīng)損傷的問題；Ferran等[4]為了減少這一風(fēng)險提出了五切口法。自2017年1月至2019年12月，筆者采用改良五切口法治療新鮮閉合跟腱斷裂15例，取得良好的療效及患者滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組15例患者均為急性閉合性跟腱斷裂，其中男14例，女1例；年齡30～50歲，平均40歲。致傷原因：運(yùn)動損傷14例，局部遭受打擊1例。主要癥狀：跟腱外形消失，凹陷征(+)，壓痛敏感，Thompson試驗陽性，入院后完善術(shù)前檢查并排除合并損傷，受傷至手術(shù)時間3～4 d，平均2.5 d。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，傷肢大腿根部上氣囊止血帶。第一個切口位于觸摸到的缺損處，為橫行切口，長約2.5～3.0 cm(原五切口法為2 cm)，切開皮膚、皮下及腱膜組織，切開過程中需注意保護(hù)可能出現(xiàn)的腓腸神經(jīng)，清理斷端血腫，生理鹽水沖洗，用一把血管鉗伸入腱膜組織鞘內(nèi)，將近端跟腱自切口內(nèi)抽出，修剪變性的組織，保持一定張力。取一根大圓針，塑形，保持一定弧度，以塑形后的尺寸為標(biāo)準(zhǔn)，于近端跟腱兩側(cè)做4個0.5 cm長的豎切口(開口前需觸摸跟腱位置，保證開口精確)，使用血管鉗分離皮下組織及腱膜，直達(dá)跟腱，取塑形弧度的大圓針穿2-0愛惜邦縫線，通過此五個切口行一側(cè)的Bunnell縫合，具體操作如下：第一針于最近端外側(cè)小切口進(jìn)入跟腱，于內(nèi)側(cè)切口穿出，調(diào)整縫線兩側(cè)距離至等長，再通過中間兩側(cè)小切口行交叉穿針，最后通過中間切口將縫線從橫行切口肌腱內(nèi)、外側(cè)中心穿出，牽拉兩端線尾檢查縫合強(qiáng)度。第六、七切口同近端一樣為0.5 cm縱行切口，距橫行切口的位置依舊按大圓針尺寸標(biāo)準(zhǔn)決定(如遠(yuǎn)端跟腱較短，盡量靠近止點開孔)，跖屈踝關(guān)節(jié)，將遠(yuǎn)端跟腱用血管鉗拉出，修剪斷緣變性組織，保持張力，第一針于遠(yuǎn)端小切口遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)入跟腱，于內(nèi)側(cè)切口遠(yuǎn)側(cè)穿出，調(diào)整縫線兩側(cè)距離至等長，放松跟腱，繼續(xù)通過此兩側(cè)小切口行交叉穿針，最后通過小切口將縫線從橫行傷口中的肌腱內(nèi)穿出，同近端一樣，盡量保持兩根縫線于肌腱的內(nèi)外部分中心穿出(整個操作需在直視跟腱下進(jìn)行，最大限度減少腓腸神經(jīng)的損傷)。同時收緊兩對線尾，調(diào)整張力，將縫線線尾打結(jié)(至少6個)，縫合張力既要確保跟腱充實對合，又要使修復(fù)后張力合適，再以3-0可吸收線縫合斷端腱性組織，最后縫合腱膜，行Thompson試驗檢查陰性，沖洗切口，縫合切口。手術(shù)前后影像資料見圖1。

圖1 手術(shù)前后影像資料

2.2 術(shù)后治療

術(shù)后予小腿背側(cè)石膏托固定踝關(guān)節(jié)于輕度跖屈位(保持一定的張力的狀態(tài)下可以促進(jìn)肌腱愈合)，術(shù)后2周拆線。3周后拆除背側(cè)石膏托更換為跖側(cè)中立位石膏托，繼續(xù)固定3周后拆除石膏，在中藥熏洗治療幫助下進(jìn)行逐漸增加活動度的鍛煉及負(fù)重鍛煉，并予黃梔祛傷水外用促進(jìn)消腫，8～10周完全負(fù)重行走，10～12周時可開始單踵站立，繼續(xù)增加推進(jìn)力量練習(xí)。

3 結(jié)果

本組平均手術(shù)時間(40.0±10.0)min，住院時間7～14 d。全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10個月。隨訪期間均未發(fā)生跟腱再次斷裂等并發(fā)癥。根據(jù)Termann跟腱損傷的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)[5]，本組評分平均為93分(90～96分)。其中優(yōu)13例，良2例。

4 討論

急性跟腱斷裂是常見的運(yùn)動系統(tǒng)損傷，非手術(shù)治療跟腱再斷裂率較高(根據(jù)報道最高可達(dá)39%)[6]，但其不存在切口愈合、感染及神經(jīng)損傷的風(fēng)險。手術(shù)治療的優(yōu)點是再斷裂率較低(0%～5%)，且力量、強(qiáng)度、耐受力的恢復(fù)滿意度高。手術(shù)治療主要包括切開修復(fù)及經(jīng)皮修復(fù)，傳統(tǒng)切開修復(fù)能精確對位斷裂跟腱，修復(fù)強(qiáng)度高，然而其手術(shù)創(chuàng)傷較大，對肌腱血運(yùn)有一定破壞，且存在切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，從而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。Ma與Griffith[3]最早開展了經(jīng)皮修復(fù)斷裂跟腱的手術(shù)，取得良好臨床效果。但是，由于術(shù)中不能直視跟腱斷端，無法保證跟腱的修復(fù)質(zhì)量，存在術(shù)后再斷裂率增加及跖屈力量減弱的情況[8]。另外，容易將腓腸神經(jīng)縫在結(jié)內(nèi)，造成腓腸神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來越多，臨床上提出多種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)，如Achillon跟腱縫合器技術(shù)[9]、卵圓鉗輔助穿針修復(fù)技術(shù)[10]等。但其都是進(jìn)行Loop式縫合，線結(jié)突出易造成皮膚刺激，在冠狀面易對跟腱組織形成切割影響縫合強(qiáng)度，且存在腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險。

本研究以塑形大圓針作為“導(dǎo)向器”，利用七個切口進(jìn)行Bunnell縫合法，優(yōu)點有以下幾項：1)擴(kuò)大的橫切口可直視下確保Bunnell縫合后跟腱的對合質(zhì)量，還可對斷端行直接縫合，使松散的腱性組織結(jié)合更加緊密。2)中心縫合抗剪切力強(qiáng)，不僅使線頭埋于肌腱內(nèi)不易刺激皮膚，還可減少腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險，加上斷端直接縫合為修復(fù)的牢固程度提供了雙重保障。3)術(shù)中可直接修復(fù)腱膜，保證了肌腱的血運(yùn)，減少了粘連的風(fēng)險，但是由于切口相對較小，對切口背側(cè)面的跟腱暴露不足，無法直接修復(fù)。

綜上所述，采用改良五切口法修復(fù)急性跟腱斷裂，傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率低，切口小，且橫行瘢痕外觀不明顯，臨床療效滿意，患者滿意度高，是一種值得推廣的跟腱手術(shù)方法。