王博，王忠民

1 徐州工業(yè)職業(yè)技術學院馬克思主義學院 江蘇徐州 221140 2 天津市北辰醫(yī)院 天津 300400

近年來，大學生自殺現象引發(fā)人們關注。據世界衛(wèi)生組織的資料顯示，全球每年有80萬人自殺死亡，成為15～29歲人群的第二死因，自殺人群中自然包括大學生[1]，自殺已經成為當代大學生非正常死亡的首要原因，并成為自殺的高危人群。探索出更多更深刻的大學生自殺起因，并根據其原因找出減少乃至杜絕發(fā)生此類悲劇的對策，是非常重要的。筆者細致觀察分析大學生自殺過程認為，該類學生涉及多因素心理疾病，特別是一些具有心理痛苦臨床表現者，均有中醫(yī)肝主疏泄異常之病機。對有自殺意念的大學生，采取積極有效預防措施，通過疏肝解郁進行心理、情志與體質調節(jié)，對預防、干預與降低大學生自殺事件的發(fā)生具有切實效果。

大學生自殺發(fā)生因素

自殺是一種非正常的心理現象，且與文化現象、社會現象有關，是生理、心理與社會諸多因素相互作用的結果[2]。自殺起因非常復雜，從群體角度來看與社會、歷史、文化、宗教等有關，從個體角度來看與遺傳、神經生物學、負性生活事件、人格特質等有關。近些年的研究認為，自殺與神經生物基礎、認知因素和心理動力因素等密切相關。一些自殺者具有某種自殺的易感性或特質，其重要的生物基礎是5-羥色胺和去甲腎上腺，它的活動水平與基因有關，但易感性也受后天的影響[2]。易感性常與創(chuàng)傷性事件、不良的心理社會環(huán)境、自我認知和心理承受能力具有密切聯系[3]。情感異常、學習壓力、心理障礙等成為常見的自殺誘因[4]。由于生命具有不可逆性，自殺給社會、家庭與個人帶來極其慘痛的后果。如何有效減少、杜絕大學生自殺，不僅是大學行政管理者的重要職責，也是諸多方面所面臨的問題。弄清大學生自殺的常見因素，方可給有效預防打下堅實基礎。

1 大學生自殺的環(huán)境因素

大學生自殺具有一定的客觀原因。社會環(huán)境中的諸多矛盾、人世間不公平現象、突出的貧富差距、復雜的人際關系、沉重的學習壓力、多變的情感挫折、窘迫的經濟狀況、嚴峻的就業(yè)壓力、不幸的家庭變故、媒體的宣傳誤導、負面的社會文化、學校珍惜生命教育的缺失等，對于意志不夠堅強、心理承受能力較差、難以接受逆境、自尊心過強、缺乏獨立生存能力等情況大學生來說，常常是引發(fā)自殺的重要因素。

家庭環(huán)境因素。有些學生家庭環(huán)境不良，成員之間親密度不佳、凝聚力差、溝通過少或經常發(fā)生沖突，容易致使其心態(tài)偏激。有些家庭教育失敗，或父母處事簡單粗暴不計后果，或生活過于完美化，難以承受意外挫折，易于導致情緒惡化，進而產生厭世心理。特別是家人中曾有自殺或自殺未遂行為者，或平素患有精神疾病、心理異常者，發(fā)生自殺的幾率明顯增加。

2 大學生自殺的自身因素

大學生適值青春發(fā)育期，充滿活力，樂于接受新事物，內分泌機能旺盛，但臟腑功能特別是肝的疏泄功能常常不夠穩(wěn)定。其主要表現為情緒不夠穩(wěn)定，肝的疏泄功能容易發(fā)生疏泄不及或太過，易于發(fā)生沖動與失控，考慮問題粗狂，長此以往則處于嚴重的心理痛苦狀態(tài)，在特定情況下處理事情常常不計后果，甚至發(fā)生自殺。

社會適應能力差。多數大學生系獨生子女，不少人在家被過分溺愛，缺乏社會經驗與適應能力，缺乏良好的心理素質[5]，遠離家鄉(xiāng)進入大學后產生一種失落感、孤獨感，一旦出現人際關系不和諧或發(fā)生一些沖突，缺乏抵御與抗擊挫折的能力，極易產生輕生 意念。

疾病因素。一些重大消耗性疾病、癌癥、艾滋病、重大意外事故導致的傷殘等，面對高昂的醫(yī)療費和貧困的家庭，極易滋生消極、悲觀、怨恨、絕望、厭世等異常情緒，復遇負性事件，精神極度壓抑以致徹底崩潰，心理承受能力下降，會大大增加自殺的可能性。

人格障礙。人格障礙常常導致認知偏差，缺乏正確的世界觀與認知觀[6]，難以正確對待人際關系，自我評價過低或過高，出現人格偏差，喪失自信與自我意識，壓抑、封閉日久則導致情志異常，不能正確認知周圍環(huán)境與事物，無法正確做出正確判斷[7]，進而產生過度焦慮、驚恐、冷漠、偏激等不良情緒，大大加重心理上的痛苦。

生命觀缺失。對生命存在一種漠視態(tài)度，對人生意義與價值的理解膚淺，片面理解死亡，將自殺看成擺脫困境的唯一手段，甚至把死亡當作是一種到另一個世界追求理想的途徑。在這一想法的影響下，人生責任感喪失，認為身體與精神自由，結束自己的生命是與家庭、社會與國家無關的個人私事，使自殺時的負罪感與內疚感大大減弱，對生命極為漠視，自殺幾率明顯增加。

精神障礙。抑郁癥是導致大學生自殺最常見因素之一，常常表現為情緒低落、動機缺乏、精神抑郁、認知扭曲、焦慮不安、心理痛苦。其中，心理痛苦更加接近自殺的預測變量，是導致自殺的關鍵性因素。心理痛苦常常表現為內疚、憤怒、被羞辱、孤獨、絕望等精神上的痛苦，這一痛苦程度超出個體所能承受的最大限度，將自殺作為解脫的唯一選項，此時極易發(fā)生自殺[8]。有關文獻顯示，自殺者中有60%患有抑郁癥。有研究資料證實，精神分裂癥患者對抗自殺意愿的能力大大降低，因其常有思維與行為障礙，在妄想、幻覺及絕望的支配下，自殺率比正常人高5倍[9]。

3 大學生自殺的異常心理

心理問題的根源。大學生自殺，并非單一因素所形成的。既有形成自殺思維模式的心理基礎，又有較多、較為強烈的負性生活事件（個人認為對自己產生消極作用的不愉快事件）因素。負性生活事件常破壞個體內在的平衡，容易導致個體傾向于破壞性的行為，具有引發(fā)自殺的“扳機”作用。

產生負性事件的多種因素。對大學生產生消極作用的不愉快生活事件，諸如升學坎坷、經濟危機、親人亡故、就業(yè)困難、學習壓力、受到懲罰、人際關系緊張等，如發(fā)生在心理素質較差的學生身上，這些負性生活事件對自殺者的影響，往往因不同的心理類型產生不同程度的影響[10]。

心理異常的多種類型。大學生自殺的動機，在心理異常表現方面具有多種特征。心理解脫型:主因是自殺者遭受挫折或打擊后心理承受能力差，陷入極其悲觀失望、悔恨無助、孤獨恐懼等狀態(tài)，認為死是解除所有問題之上策，非理性認知占據整個思維，這一類型在大學生自殺中，高達半數以上；尋求關注型:此類學生在遭遇挫折與打擊后，因激憤喪失理性，企圖以死來體現自己的價值與勇氣，或以此引起人們的注意與同情；抗爭懲罰型:當遭遇嚴重的侵犯、羞辱、誣陷等事件后，錯誤地認為以死抗爭才能證明自己的清白，而不是采取非自殺措施，認為只有一死方可報復加害方，該類型在大學生自殺中占有一定比例；要挾型:自殺者常常并非希望結束自己的生命，常常把自殺作為要挾對方的籌碼，迫使對方就范或做出讓步，這在失戀女性中較為常見，且易演變?yōu)樽詺⑽此臁?/p>

從肝調理預防大學生自殺

肝郁氣滯的形成，精神與情志異常有一個漫長過程，這一過程，具有肝氣郁結形成的病機。情志正常與否，與肝的疏泄功能有關；情志的異常表現，同樣可以反映出肝疏泄正常與否，并可根據其臨床表現，判斷在哪一個環(huán)節(jié)出現問題。有關人員可根據其具體的心理危機表現，可采取情志與精神調節(jié)，達到預防其自殺目的。情緒暴躁，焦慮不安，失眠多夢，行為異常，有時語無倫次、思維混亂與肝的疏泄太過有關。大學生自殺者大多有情志內傷病變，正如朱丹溪所云:“郁多緣于志慮不伸，而氣先受病”。氣郁為病，常常出現學習興趣若失，性格突然改變，不顧親情友情，人際關系異常，此時極易出現自我傷害或傷害他人的極端惡性事件[11]，一旦出現上述異常，應注意提前從肝進行調理。

1 注重改變大學生的異常情志

異常的情志，抑郁的心理，致使大學生自殺率高于同齡非大學生青年2～4倍，且有繼續(xù)上升趨勢[12]。改善大學生自殺者心理狀態(tài)，及時發(fā)現異常情志，及時采取疏導措施。身心健康不利因素較多，有關人員應針對性地進行心理教育，同時進行疏肝調肝治療。臨床研究證實，根據其精神狀態(tài)及時做積極的思想，對預防肝的疏泄功能發(fā)生紊亂，是十分有益的。通過良好的思想教育，使當事者意志堅強，具有正確的思想意識、穩(wěn)定的健康心理，能夠在困難面前情緒穩(wěn)定、決斷如常，在心理痛苦時及時化解郁滯，防范效果 明顯。

凡獨立生活能力、決斷能力較差者，常伴有肝疏泄異常，氣血紊亂，致使決斷不利、思維遲鈍，表現為人際關系緊張、心胸狹窄、嫉妒猜疑等，易于產生偏激行為。一旦出現情志異常，應引起高度重視，及時改變肝郁狀態(tài)，做好心理疏導與情志調節(jié)，重點人群則是無故缺課、經常出走，或具有自傷自殘行為。

2 重點關心大學生的身心狀況

身心健康不佳與大學生自殺具有一定內在聯系。慢性疾病，特別是慢性心理性疾病，對大學生認知、人際關系、行為等關系極為密切[13]。具有自殺意向者，身心健康狀況差，或患有一些慢性疾病，或存在輕重不一的心理障礙，與氣血虛弱、肝藏血疏泄異常有關?！坝兄T內者必形諸外”，有自殺意向者一定會有肝之疏泄異常的外在表現，其癥狀為表情淡漠、精神疲倦、抑郁不悅、四肢乏力、體重減輕、注意力渙散，上述癥狀多與肝的疏泄不及有關；出現過于激動、坐立不安，情緒由悲哀轉變高昂或暫時正常時，常常為肝之疏泄太過，提示處于決斷失常期。在言語線索方面，表現為語速緩慢、不善溝通，或用日記、短訊等表達；在行為上，精神抑郁癥狀消失，對周圍事物表現尤為淡漠，繼而發(fā)生偏激行為。

凡有身心健康異常者，即應采取針對性的措施，及時改善當事人的情志與心理狀態(tài)，了解、傾聽當事人病癥，掌握勸解技巧，保持冷靜態(tài)度，取得對方信任，疏解肝之郁滯，調節(jié)當事人心態(tài)，以期恢復正常的精神狀態(tài)。

3 從肝糾正大學生的心理痛苦

自殺危險因素與精神抑郁程度重有關，在自殺者中的比例高達40%。自殺者心理危機的形成，與肝的疏泄功能發(fā)生異常改變具有內在聯系。情志不遂，抑郁寡歡，心理出現嚴重障礙，癥狀表現為精神空虛、情緒悲觀，性格內向、孤僻冷漠、情志抑郁、恐懼焦慮、優(yōu)柔寡斷、多疑不安、自卑自限、喪失意志、思想狹隘、興趣缺失、決斷失常，自認為處于一種極端的、無法避免的心理痛苦狀態(tài)，日久將會導致或加重肝郁氣滯 病理。

從自殺者的身體與心理狀況來看，與肝的生理病理有著千絲萬縷的內在聯系。較多、較強烈的負性生活事件，在心理素質較差的學生中，如得不到及時疏解，就會影響肝調節(jié)氣血、調節(jié)情志，影響肝的決斷功能，產生一系列負面影響，進而發(fā)生心理痛苦。心理痛苦者抑郁、絕望感對自殺意念的產生，具有一定的中介作用[8]。近年來的研究資料證實，表現為情緒低落、興趣減退、悲觀失望、睡眠障礙、思維遲緩、自卑自責、缺乏主見、持續(xù)疲勞、食欲不振等，均與抑郁癥有關[14]。這些癥狀，均與肝藏血、疏泄等功能異常有內在聯系。

大學生自殺從肝論治

我們知道，情志包括心理學的情緒、情感、意志、激情、精神、意識與心理、心境等諸多方面[15]。情志疾病包括心身疾病、心理疾病、精神疾病、神經疾病及一些功能性疾病，是現代心理學中各種精神、心理因素的概括[16]。有研究資料證明，心理應激反應時間超過4周即致使身心障礙，繼而引發(fā)機體或精神疾病，導致“海馬體”損傷[17]。臨床通過改善肝的疏泄功能，則有益于改善應激性海馬損傷與修復，有益于緩解精神抑郁，對有效預防與終止大學生自殺沖動具有重要意義。

臨床分析，應激生活事件、沖動性人格與抑郁情緒，對大學生自殺意念的產生具有重要影響[14]。應激生活事件是大學生產生自殺意念的外因，而沖動性人格與抑郁情緒則屬于內因。其內因往往存在明顯的個體差異，有人在逆境中愈挫愈勇，有人則不堪一擊，這種差異與自身的思想意識[5]、自我認知[6]具有一定的內在聯系。

情志致病的內在因素屬內因，在自殺事件中發(fā)揮決定性作用。其病機與肝、心、脾、腎等臟腑功能失調有關，特別是與肝的疏泄功能失常有關。肝藏血，主疏泄，對人體氣血影響至關重要。肝氣郁結可致百病，肝郁系諸郁之首，一旦發(fā)病，足使五臟六腑等受害。由此可見，及時、有效調節(jié)內因，是尤其重要的措施。中醫(yī)藥從肝調理，屬于從內因入手。據臨床觀察，大學生自殺或自殺未遂者中，與肝相關的病機主要涉及三個方面，包括肝之氣血不足導致身心疲憊、肝氣郁結導致的精神抑郁和肝與他臟共同引發(fā)的心理痛苦。

1 養(yǎng)肝補肝法

情志與心身疾病具有密切的內在聯系。情感活動正常與否，受臟腑功能的影響，五臟化生的氣血津液等營養(yǎng)物質，是情志活動的物質基礎。平素體質虛弱，或素有慢性疾病等，均會導致肝之陰血不足，肝的疏泄功能就會發(fā)生紊亂，情志、心理等就會發(fā)生異常。肝氣疏泄因虛不力，則陽氣不升，五神失養(yǎng)，這是在心理疾病中是較為常見的病理現象，故有百病之始一說，一經發(fā)病五臟六腑皆受其害，且變證多端[18]，也是導致心理痛苦的重要病機，其基本特點是以虛為主。

肝藏血不足、疏泄無常，氣機失和，神氣郁結，不僅影響血的正常功能，也會損害臟腑功能，影響情志與心理的正常調節(jié)[19]。肝血充盈，魂有舍則情志如常，情緒得以宣泄；而肝出現病理改變時，諸如憂、狂、怒、怨等情緒均會出現。自殺者因肝之氣血虧虛等病機，常出現四肢乏力、體質虛弱、情志抑郁、精神空虛、面色萎黃、神志遲鈍、兩目昏花、興趣下降、食欲不振、驚恐不安、失眠健忘、悲傷痛苦、嫉妒沮喪、焦慮寡歡、恍惚妄見、孤僻多疑、心境低落、多愁善感、易怒善恐、垂頭喪氣、時而欠伸、肢體冰冷等，女生可見月經量少或閉經、或見月經后期，脈弦細，舌質淡。上述輕重不一的癥狀，與肝氣不足、氣血虛弱有關。“氣和而生，津液相成，神乃自生”，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證》所云:“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端”。

肝氣疏泄功能不足，需要采取養(yǎng)肝補肝等法，臨證配合心理疏導對防范大學生自殺具有較好的作用。在諸多自殺或有自殺意向者，常以體質虛弱為主者，肝氣生發(fā)無力、疏泄不及，出現一系列肝氣、肝血虛為主的癥狀[20]，對此，應引起輔導員、校醫(yī)等相關人員的廣泛關注，將該類人員列為重點保護對象，進行相應的中藥治療與心理調節(jié)。凡肝氣虛弱、肝血不足者，應補肝氣、養(yǎng)肝血、益心腎、健脾胃、助疏泄，使氣血、情志、身心等恢復正常[21]。藥用:黃芪、人參、黃精、白芍、枸杞、沙參、當歸、柴胡、桂枝、香櫞、佛手、山藥、白扁豆、炒麥芽等，從根本上進行調理，以冀改善體質、舒爽情志、調節(jié)心理，使有自殺意向者及時擺脫心理痛苦，對有效終止自殺行為有益。不便服中藥者，可用人參健脾丸加逍遙丸。

2 疏肝解郁法

肝為剛臟，性喜調達而惡抑郁。肝既可疏泄無形之氣，又可條暢有形之血，對機體的生理與病理具有十分重要的影響[22]。事實上，肝對情志、對五臟等影響，均與肝的生理病理出現異常有關。這些聯系，主要是通過肝對氣血的影響所致。肝疏泄功能失常，引起氣機失調，形成肝氣郁、肝氣滯等癥。肝疏泄異常多由精神不良刺激、長期情志抑郁、相關臟腑病證日久不愈引發(fā)?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，說明在思維情緒變化、精神活動、決策分析等方面，肝發(fā)揮著尤其重要的作用。

當肝氣郁結產生抑郁時，大腦內單胺類神經遞質顯著降低，這一觀點得到實驗動物大鼠的證實，通過服用疏肝解郁類中藥，則可對大鼠腦內單胺類神經遞質產生一定的提升作用，對內分泌系統(tǒng)有一定的改 善[23]，進而改善抑郁癥的癥狀，對具有抑郁特征的大學生自殺沖動者，可改善其情志，緩解其煩惱，進而消除具有自殺意念者的痛苦心理。該類型大學生常常表現為情志抑郁、欲尋短見、焦慮不安、胸悶不舒、急躁易怒、神思遲鈍、靜而少動、運動遲緩、太息頻作、胸脅腹脹或見竄痛、精神不安、多疑驚恐、悲觀失望、口苦口干，女生可見月經不調、痛經、經量或多或少、或見閉經、乳房作脹，脈弦，舌質暗，或見瘀斑瘀點。上述脈證，與肝氣郁結導致氣血異常、臟腑功能失調、情志失去調控等有關。朱丹溪曰:“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。

肝氣郁結引發(fā)的氣郁、氣滯等氣機失調病機，從具有自殺沖動的大學生性格來看，大多具有肝氣郁結的基本特征。對此從疏肝解郁入手，防止肝之疏泄不及與太過，旨在促使氣血恢復正常、臟腑功能和諧、精神抑郁消除，對預防大學生自殺具有重要意義。大學生精神抑郁所引發(fā)自殺沖動，與肝主疏泄動能異常具有密切的內在聯系。應用疏肝解郁之法，使肝氣順、氣滯通、氣血和、臟腑調，抑郁得到緩解，精神狀態(tài)好轉，自殺沖動可除。藥用柴胡、枳實、紫蘇梗、姜厚樸、降香、制香附、沉香、佛手、香櫞、炒白芍、郁金、炒麥芽等。對于肝郁化熱者，可加丹皮、梔子；肝郁犯脾者，可增炒白術、陳皮等。中成藥可根據病情選柴胡疏肝散、沉香化滯丸等。

3 兼調他臟法

大學生具有自殺意念者，大多表現為情緒低落，興趣盡失，悲觀失望，缺乏主見，思維遲鈍，肢體乏力，自卑自責，失眠健忘，食欲不振，精神疲憊，情志不悅等等，這些癥狀，雖然與肝的生理病理具有重要聯系，但情志活動并非肝臟獨主?！秲冉洝氛J為情志與五臟有關，情志活動的異常系五臟功能失調，“肝虛、腎虛、脾虛皆令人體重煩冤”（《素問·示從容論篇》），說明不僅肝虛、肝郁等令人情志異常，而且脾、腎、心乃至肺也會對情志產生不同程度的影響。在臨床調肝的同時，特別是病程較長、病機復雜者，務必要根據病機的轉變的具體情況兼調他臟，不可拘泥僅調肝木。

脾主運化如常則有助于肝氣疏泄與肝血涵養(yǎng)，脾虛失運則失其制，橫逆克脾，肝之氣血失和則血不歸肝，進而使肝的疏泄功能異常。不僅如此，脾藏意在志為思，與人的認知、意志行為、情緒情感密切相關，故在調肝郁時應顧及健脾；腎藏精、肝藏血，二者相互滋生轉化，精血同源。腎精上充于腦，主志，肝郁久則化火灼傷陰精、耗傷腎陰，腎精虧虛則腦?？仗?、腦神失養(yǎng)，出現精神抑郁等癥狀，故在柔肝時應注重資濟腎陰、填補腎精；心主血脈、肝藏血，肝之陰血不足，久病累及于心，即母病及子，心血不足則心失所養(yǎng)、神無所主。氣為血之帥，肝氣升降失調或疏泄不力，同樣會導致心血運行失常，主神明功能受損，出現心煩、失眠等癥，故在調肝活血時應重視養(yǎng)心；肺主氣，對全身氣機調節(jié)尤其重要，肝與肺在人體氣機升降調節(jié)中具有協(xié)同作用，故臨床疏肝解郁之時，但見肺氣不足脈證時，應注重肝肺同調?！端貑枴ふ{經論》云，“五臟之道，皆出于經髓，以行氣血，氣血不和，百病乃變化 而生”。

在大學生具有自殺意念的人群中，對其所具有的臨床表現，需要綜合分析，需要綜合治療，同時重視心理調節(jié)?！吧漆t(yī)者，先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身?！迸R床根據患者具體脈證，進行辨證施治。由于病情復雜，脈證繁多，變證不一，要注重抓住主要矛盾，切中要點，在調肝時根據變證輕重主次，分別佐以健脾、益腎、養(yǎng)心、補肺等法，以使五臟協(xié)調，情志復常，有效避免悲劇發(fā)生。從實踐中筆者認識到，調節(jié)患者身心健康，祛除所患疾病，強壯患者體質，對改善心理痛苦具有重要意義，同樣是消除大學生自殺意念行之有效的方法之一。

結語

預防大學生自殺，是醫(yī)學干預的一個難題。從臨床研究資料來看，大學生自殺的因素較多，與所處環(huán)境、自身因素與異常心理等有一定的內在聯系；在預防大學生自殺方面，應注意改善其不利環(huán)境、關心其身心健康、糾正其心理痛苦。根據具有自殺意向的大學生，運用中醫(yī)肝藏血主疏泄的理論，對伴有抑郁癥者，根據辨證施治原則，分別進行養(yǎng)肝補肝、疏肝解郁、兼調他臟等法治療，實踐證明對改善該類大學生身心健康、緩解抑郁癥狀、降低自殺沖動，是非常有益的。