孫軼韜，馬奇翰，戴宇祥，朱興濤，劉錦濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

橈骨遠(yuǎn)端骨折指距橈腕關(guān)節(jié)面2～3 cm的橈骨骨折，占骨折急診的15%～17%[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折在兒童和老年人中的發(fā)生率較高，兒童以男性為主，老年人以女性為主[2]。中醫(yī)學(xué)很早就對橈骨遠(yuǎn)端骨折有較全面的認(rèn)識。隋代巢元方所著《諸病源侯論》中記載“腕傷重者……皆是卒然致?lián)p。”認(rèn)為腕部損傷的主要外因是間接暴力。而橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)因則主要與腎虛、脾虛有關(guān)[3]。手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可取得滿意療效，但費(fèi)用較高，且老人和兒童對手術(shù)的接受度差、手術(shù)禁忌證較多。中醫(yī)非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，易被患者接受，具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但也會有相關(guān)的并發(fā)癥。為進(jìn)一步了解橈骨遠(yuǎn)端骨折的中醫(yī)非手術(shù)治療及相關(guān)并發(fā)癥，筆者從這兩大方面進(jìn)行綜述。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的中醫(yī)非手術(shù)治療

1.1 手法整復(fù)中醫(yī)正骨手法源遠(yuǎn)流長，采用中醫(yī)正骨手法進(jìn)行整復(fù)是治療骨折的重要方式之一。唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》中記載了“凡手骨出者……有斜拔伸者”,指出手法拔伸應(yīng)根據(jù)骨折位置及方向而變化。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》則首次總結(jié)出了“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”正骨八法[4]。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，不同的骨折類型可采用不同的整復(fù)手法?？死资瞎钦壅邔⒒纪缶S持在掌屈尺偏位，史密斯骨折者將患腕維持在背伸尺偏位，然后從橫向及縱向擠壓骨折端，使骨塊復(fù)位[5]。

對于簡單的橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用手法整復(fù)治療有一定的優(yōu)勢。劉盼等[6]用“一牽二折三尺偏”手法治療A型和C型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者65例，治療后3個月，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率分別達(dá)91.43%和80.00%。韓剛等[7-9]采用手法整復(fù)治療伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，取得滿意療效，并認(rèn)為手法整復(fù)操作簡單，方便在基層醫(yī)院開展。但復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折往往累及關(guān)節(jié)面，手法整復(fù)的難度極大，采用手法整復(fù)的療效并不理想。黃中華[10]研究發(fā)現(xiàn)對于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的療效優(yōu)于手法整復(fù)。對于骨折2周以上、骨折端畸形愈合的橈骨遠(yuǎn)端骨折，不宜采用手法整復(fù)。

1.2 小夾板固定晉代葛洪所著《肘后備急方》中記載“以竹編夾裹……勿令轉(zhuǎn)動”，明確提出了竹片固定骨折的方法。后人對這種方法進(jìn)行了改進(jìn)，將夾板材料改為杉樹皮，強(qiáng)調(diào)夾板固定后關(guān)節(jié)活動的重要性，體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”“筋可束骨”的治療理念。無論是古代的竹片夾板，還是現(xiàn)代的高分子材料夾板，以“動靜結(jié)合，筋骨并重”為原則的小夾板固定始終是骨折治療不可或缺的一部分。

柳東生[11]研究發(fā)現(xiàn)采用小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效優(yōu)良率高于常規(guī)治療。沈軍等[12]分別采用小夾板和石膏固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，小夾板固定優(yōu)于石膏固定。何和與等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對于FernandezⅠ型橈骨遠(yuǎn)端骨折，與切開內(nèi)固定相比，采用小夾板固定可加速腫痛減退、加快骨折愈合，且并發(fā)癥少。譚挺生等[14]認(rèn)為小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可縮短骨折愈合時間、促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.3 中藥內(nèi)服與外用中醫(yī)學(xué)將骨折分為3期進(jìn)行辨證治療：初期，氣滯血瘀，治以行氣活血、化瘀止痛；中期，腫脹減輕，筋骨重建，治以和營生新、接骨續(xù)筋；后期，腫痛消失，重建筋骨牢固度不足，治以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。骨折中后期筋脈失養(yǎng)，可中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷或薰蒸，內(nèi)外兼施，促進(jìn)骨折愈合[15-16]。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，也應(yīng)注重辨證論治，在骨折不同階段應(yīng)用不同藥物治療。

金漢嬋[17]采用外涂活血化瘀、消腫止痛中藥的方法治療早期橈骨遠(yuǎn)端骨折，指出中藥外涂在骨折早期療效明顯。韋克魯?shù)萚18]自制由骨碎補(bǔ)、大駁骨、黃柏、紅花、側(cè)柏葉、土鱉蟲、續(xù)斷、乳香共8味中藥組成的接骨散，用蜂蜜、米醋調(diào)成膏狀外敷治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間明顯縮短。張麗瑾等[19]研究發(fā)現(xiàn)中藥熱敷可通過熱作用擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)藥物經(jīng)皮吸收，達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用。李哲明等[20]運(yùn)用倪康?！敖罟呛弦弧彼枷胫委煒锕沁h(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨藥物可促進(jìn)骨折愈合、改善腕關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折中醫(yī)非手術(shù)治療的相關(guān)并發(fā)癥

中醫(yī)非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有優(yōu)勢，但亦有不足，存在并發(fā)橈骨短縮、掌傾角與尺偏角丟失、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、正中神經(jīng)卡壓和腕管綜合征、前臂筋膜室綜合征、骨萎縮及肩手綜合征等一些相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

2.1 橈骨短縮橈骨短縮是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛僵硬、活動受限的重要原因。橈骨短縮對腕關(guān)節(jié)的解剖和力學(xué)結(jié)構(gòu)都會產(chǎn)生影響，造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響腕關(guān)節(jié)功能[21]。呂建敏等[22]通過Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)骨折類型、受傷至復(fù)位時間、患者年齡、過早負(fù)荷等均是橈骨遠(yuǎn)端骨折非手術(shù)治療后并發(fā)橈骨短縮的影響因素。由于中醫(yī)小夾板固定只有橫向固定作用，無軸向的牽引作用，因此，在患肢活動時，前臂肌肉收縮牽拉骨折端，使橈骨骨折近端插入骨折遠(yuǎn)端，導(dǎo)致橈骨短縮，造成畸形愈合。

2.2 掌傾角與尺偏角丟失掌傾角丟失可使腕關(guān)節(jié)活動范圍受限。尺偏角丟失常與掌傾角丟失同時發(fā)生。Nesbit等[23]指出約48%的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在非手術(shù)復(fù)位固定2周內(nèi)會出現(xiàn)掌傾角及尺偏角丟失。橈骨短縮糾正后尺偏角一般可恢復(fù)[24]。

2.3 下尺橈關(guān)節(jié)脫位由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面存在曲度差異，下尺橈關(guān)節(jié)并不十分穩(wěn)定，易出現(xiàn)脫位[25]。下尺橈關(guān)節(jié)脫位若治療不當(dāng)，可引起腕部無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、前臂旋轉(zhuǎn)受限及并發(fā)下尺橈關(guān)節(jié)炎等[26]。目前針對下尺橈關(guān)節(jié)脫位尚無明確治療方案，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療效果較差，易導(dǎo)致再次脫位。

2.4 正中神經(jīng)卡壓及腕管綜合征腕部過度屈曲及血腫壓迫，使腕管內(nèi)壓力劇增，可導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓[27]。另外，骨折牽引復(fù)位過度，腕關(guān)節(jié)的屈曲度大于40°，則腕管內(nèi)壓力驟增，可導(dǎo)致腕管綜合征[28]。

2.5 前臂筋膜室綜合征對橈骨遠(yuǎn)端進(jìn)行掌屈尺偏位加壓外固定，會使前臂筋膜室壓力增加。腕部過度屈曲，靜脈回流減少，前臂筋膜室壓力會進(jìn)一步增加，嚴(yán)重時可導(dǎo)致筋膜室綜合征。因此，橈骨遠(yuǎn)端骨折采用石膏或夾板外固定后應(yīng)及時復(fù)診，密切觀察傷肢血運(yùn)，詢問患者疼痛情況，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[29]。

2.6 骨萎縮及肩手綜合征手法整復(fù)不理想、骨折畸形愈合、長時間刺激會引發(fā)反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，導(dǎo)致骨萎縮?；颊咭驊峙绿弁炊桓一顒蛹珀P(guān)節(jié)，長期廢用會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，發(fā)生肩手綜合征[30]。

3 小 結(jié)

中醫(yī)非手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折確有其獨(dú)特優(yōu)勢，如操作簡便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、療效好、易于被患者接受等，且可同時運(yùn)用手法整復(fù)、小夾板固定及中藥內(nèi)服外用治療。但中醫(yī)非手術(shù)治療顯然并不適用于所有類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，對于復(fù)雜骨折，中醫(yī)非手術(shù)治療療效較差、并發(fā)癥較多。尤其是粉碎性骨折，單純采用手法整復(fù)小夾板固定很難維持骨折斷端的穩(wěn)定，易發(fā)生骨折再移位[31]。目前臨床上關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥的研究較欠缺，針對各種并發(fā)癥并沒有統(tǒng)一的處理措施。作為臨床醫(yī)生，不僅需要對骨折進(jìn)行治療，更要對相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防，才能達(dá)到治療安全、有效的目的。

創(chuàng)新才能推動醫(yī)學(xué)發(fā)展，在原有治療方法的基礎(chǔ)上推陳出新，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，才能探索出更好的疾病治療方法。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，應(yīng)在采用中醫(yī)中藥治療的同時，探索更好的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。