張夢(mèng)雪，周德生，顏思陽(yáng)，劉雨濛

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

周德生教授是中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。推崇徐大椿“一病必有主方，一方必有主藥”（《蘭臺(tái)軌范·序》）的學(xué)術(shù)思想，主張治病主方主藥，病證方藥相對(duì)，專治輔治主次分明。周教授辨治眩暈經(jīng)驗(yàn)豐富，本文總結(jié)其對(duì)于眩暈辨病論治與藥組應(yīng)用的臨床體會(huì)。

眩暈的辨治特色

眩暈是神經(jīng)科常見癥狀，眩暈病因復(fù)雜，分為周圍性、中樞性、系統(tǒng)性、精神性4類[1]。涉及耳鼻喉科、神經(jīng)科、精神科、骨科、眼科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等，病種多，共病多。臨床診療堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，遵守多學(xué)科共識(shí)[2-3]。辨病論治為主，病證結(jié)合。由于臨床癥狀與病因并不是一一對(duì)應(yīng)[4]，不能明確疾病診斷者，采用西醫(yī)對(duì)癥治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治。在辨病辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合藥象理論，以象會(huì)意，因象達(dá)用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄·丹砂》闡釋：“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情，或取其所生之時(shí)，或取其所成之地，各以其所偏勝而即資之療疾，故能補(bǔ)偏救弊，調(diào)和臟腑。深求其理，可自得之。”藥物的某種自然屬性如形態(tài)、質(zhì)地、部位、顏色、氣味、習(xí)性、生長(zhǎng)環(huán)境等，即藥象。眩暈與藥象對(duì)應(yīng)，必須辨病辨證兼用，還要結(jié)合發(fā)病機(jī)制和中藥藥理，決不可拘泥于傳統(tǒng)的肝、膽、目、風(fēng)、火、痰、瘀、郁、虛諸說(shuō)。

藥組作為一個(gè)固定結(jié)構(gòu)配伍應(yīng)用，藥組相當(dāng)于一個(gè)小方，3味或者4味藥物性味相類、相須相對(duì)、犄角互用、四合一體、佐使成方。3味藥組稱為三角藥組，4味藥組稱為四合藥組，是一種固定結(jié)構(gòu)、平和氣性配伍、集中功效優(yōu)勢(shì)的藥隊(duì)或藥群。在明確眩暈的病種之后，臨床處方采用核心方藥與隨證方藥結(jié)合，藥組作為辨病論治主藥配伍的固定結(jié)構(gòu)，針對(duì)核心病機(jī)，發(fā)揮關(guān)鍵作用。

眩暈的常用藥組

基于眩暈病主要病種的辨病論治與病證同治，本文歸納出臨床上常用的14組3味或者4味藥物組。眩暈辨治與藥組配伍特點(diǎn)的具體介紹如下。

1 頸源性眩暈、椎-基底動(dòng)脈供血不足眩暈——鹿銜草、藍(lán)布正、桂枝

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說(shuō)：“痹?shī)A背行……皆為勞得之?！睒s氣虛滯，氣血循環(huán)不暢。瘀滯經(jīng)脈，血痹不升，則上氣不足，倦怠，眩暈。鹿銜草補(bǔ)腎活血，藍(lán)布正健脾益氣，桂枝溫通心脈，為治療腦絡(luò)痹、項(xiàng)痹、眩暈的絕配用藥。該藥組兼顧形氣體用，疏通表里上下，三足鼎立成犄角之勢(shì)，故稱為角藥[5]。

2 小腦梗死眩暈、腦干梗死眩暈——片姜黃、王不留行、炙水蛭

后循環(huán)缺血中風(fēng)病機(jī)氣滯、血瘀、痰濁交冱雜合，宜理氣破血化痰，佐用風(fēng)藥，較多配伍養(yǎng)陰，不宜多用益氣。片姜黃、王不留行、炙水蛭藥組，以破血化瘀為主，兼有化痰理氣。臨床應(yīng)用常加用蟲類中藥如水蛭、土鱉蟲、地龍、蜈蚣、穿山甲等；或者樹脂類中藥如乳香、沒藥、血竭、竹瀝、天竺黃等；或藤類中藥如雞血藤、石楠藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤等。腦干梗死假性球麻痹加強(qiáng)鼻飼喂食及吞咽肌訓(xùn)練，藥組加木蝴蝶、威靈仙、蟬蛻、白芥子、皂莢等；小腦梗死平衡功能障礙加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練，藥組加石決明、穿山甲、蘇木、葛根、大黃等。

3 多發(fā)性硬化眩暈——紅景天、仙鶴草、葛根

五臟六腑精華之氣與精陽(yáng)之血，上走空竅，補(bǔ)益髓海至陰，腦竅玄府氣液通利化生神機(jī)，運(yùn)轉(zhuǎn)暢達(dá)全身上下。歷代相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有“多發(fā)性硬化”的病名，臨床工作中多根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，分屬于不同的病證，如“痿證”“風(fēng)痱”“喑痱”“視瞻”“昏渺”“青盲”“眩暈”“骨繇”等[6]。多發(fā)性硬化眩暈病位在腦髓，乃濁毒藴積，侵淫絡(luò)脈，絡(luò)氣阻遏，神機(jī)失用?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》說(shuō)：“清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也”；“清濁相干，命曰亂氣”；當(dāng)察其孰微孰甚，復(fù)法復(fù)治雜合“以數(shù)調(diào)之也”。以數(shù)調(diào)之，即無(wú)失常數(shù)，恢復(fù)常度。紅景天補(bǔ)諸不足，祛除邪氣；仙鶴草益氣理血，強(qiáng)心固脫；葛根健脾升陽(yáng)，解毒舒筋；該藥組扶正祛邪，疏利血絡(luò)以及氣絡(luò)，暢達(dá)腦竅玄府神機(jī)通路。急性發(fā)作期或加重期，加白花蛇舌草、萆薢、木瓜、土茯苓等化濁解毒藥物；慢性進(jìn)展期，加三棱、莪術(shù)、桃仁、川芎等活血化瘀藥物；復(fù)發(fā)緩解期，加蜈蚣、全蝎、田三七、紅花等通絡(luò)藥物。

4 梅尼埃病眩暈——石菖蒲、天竺黃、澤瀉

梅尼埃病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“眩冒”“眩運(yùn)”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈多為臟腑失和，經(jīng)絡(luò)失調(diào)，屬“本虛標(biāo)實(shí)之證。脾腎虛為其本，風(fēng)、火、痰、瘀為其標(biāo)[7]。梅尼埃病眩暈則責(zé)之風(fēng)、痰、水、飲?！兜は姆āゎ^?！匪^“無(wú)痰不作眩”，強(qiáng)調(diào)“治痰為主”。石菖蒲、天竺黃、澤瀉祛除痰濕水飲，通利開竅定眩。根據(jù)《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》有“治主以緩，治客以急”的治則，該藥組適用于急性發(fā)作期，加柴胡、細(xì)辛、僵蠶、全蝎等祛風(fēng)藥物；用于緩解期加法半夏、蒼術(shù)、陳皮、白豆蔻等健脾燥濕藥物。

5 良性位置性眩暈、心理性頭暈——龍齒、牡蠣、磁石

良性位置性眩暈、心理性頭暈均屬神志病變，魂神浮越，魄神不安，神氣飄忽，情志焦躁。龍齒、牡蠣、磁石藥組，集動(dòng)物骨骼化石、介貝、礦石三維質(zhì)重鎮(zhèn)墜，肅斂潛降，交通陰陽(yáng)，靜以制動(dòng)，定眩安神。精為神之質(zhì)，氣為神之用。潛陽(yáng)降氣安神，往往配伍黃連、梔子、地骨皮等清火藥物，或酸棗仁、白芍藥、生地黃等養(yǎng)陰藥物?！侗静荼阕x·石決明》記載：“介類之屬，皆可潛陽(yáng)入腎，故能建功于肝?！薄端幮郧杏谩ご攀贩Q：磁石“引肺金之氣入腎”。良性位置性眩暈在手法復(fù)位后，加用黃精、五味子、麥門冬、制何首烏等益氣養(yǎng)陰藥物；心理性頭暈加用玫瑰花、雪蓮花、郁金、川楝子等理氣安神藥物。

6 貧血性眩暈、甲狀腺功能減退癥眩暈——淫羊藿、阿膠、鹿角膠

貧血性眩暈、甲狀腺功能減退癥眩暈屬于虛勞范疇。淫羊藿、阿膠、鹿角膠填精益血，溫補(bǔ)命門，交通任督，升發(fā)陰中之陽(yáng)。淫羊藿益氣力，助氣化，以降為升，能降能升；配合阿膠、鹿角膠陰陽(yáng)雙補(bǔ)，適用于健忘、眩暈、肢冷、尿?yàn)r不禁、遺精或月經(jīng)后期?！侗静輩R言·鹿角膠》釋義：“虛者補(bǔ)之，損者培之，絕者續(xù)之，怯者強(qiáng)之，寒者暖之，此系血屬之精，較草木無(wú)情，更增一籌之力矣?！必氀匝灱赢?dāng)歸、龍眼肉、墨旱蓮等補(bǔ)血藥物；甲狀腺功能減退癥眩暈加熟地黃、肉蓯蓉、紫石英等溫補(bǔ)藥物，均需配伍黨參、炒麥芽、懷山藥等健脾胃藥物。垂體功能減退癥眩暈亦參考用此藥組，并加炙麻黃、人參、黑附片、海馬、冬蟲夏草、紫石英等振興神經(jīng)、壯陽(yáng)益精、補(bǔ)氣固脫藥物。

7 心律不齊性眩暈——甘松、朱茯神、苦參

心律不齊是臨床常見的一種病理現(xiàn)象，在中醫(yī)脈象里表現(xiàn)為結(jié)脈、代脈、促脈、澀脈、雀啄脈、屋漏脈、解索脈等[8-9]。心氣不足，火不生土，中氣升降失用，濕濁壅阻，情緒低落，心悸，胸悶，動(dòng)則氣促，自汗，眩暈。以甘松、朱茯神、苦參組成平律飲，健脾化濕，復(fù)律定悸，理氣安神?！睹t(yī)別錄·苦參》云：“苦參味苦，性寒，無(wú)毒；養(yǎng)肝膽氣，安五臟，定志，益精，利九竅?！北舅幗M苦參用量宜小，平復(fù)心律，通利腦竅，治療心律不齊性眩暈。射頻消融術(shù)后，加當(dāng)歸、靈芝、丹參、赤芍藥、酸棗仁等補(bǔ)益氣血、寧心安神。

8 體位性低血壓性眩暈——五味子、白參、炙麻黃

脈奇恒府，又為血府。脈能舍血，以氣為使；血脈奇恒，流通有數(shù)。因此，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》稱“血者神氣也”；《靈樞·本神》謂“脈舍神”。氣機(jī)失調(diào)，則馳張失度，血行無(wú)常，神機(jī)紊亂。體位性低血壓在老年人群中較為常見，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是體位性低血壓最多見的癥狀。頭暈、目眩是最常見的癥狀，超過(guò)1/2的患者還述難以聚精會(huì)神，并有心不在焉癥[10-11]。體位性低血壓性眩暈可反復(fù)發(fā)生，勞動(dòng)后發(fā)作或加重，甚則暈厥。五味子、白參、炙麻黃組成固脈飲，益氣養(yǎng)陰，固脈升壓。使用炙麻黃宜從小劑量起步，根據(jù)病情變化調(diào)整用量，以振奮陽(yáng)氣，固護(hù)衛(wèi)氣，升壓提神；配伍五味子、白參益氣養(yǎng)陰斂營(yíng)，激發(fā)氣機(jī)而有收攝，則營(yíng)衛(wèi)交會(huì)，血脈周流，以應(yīng)度數(shù)。

9 顱頸交界區(qū)畸形眩暈、高血壓性眩暈——白蒺藜、鉤藤、珍珠母

白蒺藜養(yǎng)陰熄風(fēng)，鉤藤平肝熄風(fēng)，珍珠母潛陽(yáng)定驚，配伍為角藥以平肝止眩。顱頸交界區(qū)畸形眩暈血脈馳張失度，拙急攣縮，血行湍洑，沖激無(wú)度，重在解除血脈痙攣如荊芥、防風(fēng)、葛根、威靈仙等；高血壓性眩暈氣血陰陽(yáng)失調(diào)，津液代謝障礙，重在通利血脈如川牛膝、益母草、澤蘭、蘇木等。

10 中樞性感染眩暈、前庭神經(jīng)元炎眩暈——野菊花、白菊花、青黛、水牛角絲

野菊花、白菊花及青黛、水牛角絲2個(gè)藥對(duì)組成氣營(yíng)兩清的藥組，命名為清腦解毒湯。中樞性感染從溫病論治，中樞性病毒性感染多見，符合衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，該藥組氣營(yíng)同治，偏于氣分證加清熱透營(yíng)藥物連翹、金銀花、蓮子心、茵陳、梔子、黃連、淡竹葉等；偏于營(yíng)血證加涼血散血藥物牡丹皮、生地黃、虎杖、赤芍藥、玄參、蒲黃、大黃、小薊等。前庭神經(jīng)元炎也稱為病毒性迷路神經(jīng)炎、急性單側(cè)前庭功能減退等，該病是急性眩暈發(fā)作最常見的原因之一[12]。前庭神經(jīng)元炎眩暈多從風(fēng)眩論治，與《醫(yī)碥·眩暈》頭風(fēng)眩暈病證名稱相類，發(fā)作期加少陽(yáng)風(fēng)藥如青蒿、柴胡、梔子、夏枯草等。一般而言，前庭性眩暈癥狀重，需要同時(shí)使用西藥鎮(zhèn)靜或抗癇對(duì)癥治療。

11 偏頭痛性眩暈、癲癇性眩暈——天麻、山羊角絲、青礞石、蜈蚣

反復(fù)發(fā)作性疾病從伏邪論治，伏風(fēng)、伏痰、伏熱為主因。天麻、山羊角絲及青礞石、蜈蚣二個(gè)藥對(duì)，以藥物形體為藥母[13]，組成一個(gè)涵蓋三界的4味法象藥組，四合一體，清肝潛陽(yáng)、清熱化痰、熄風(fēng)定眩。偏頭痛指的是神經(jīng)或者血管功能在一定程度上受損而造成的，病情反復(fù)發(fā)作，主要癥狀為頭痛，日久可出現(xiàn)眩暈等癥狀[14]。癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的以神志異常為主要表現(xiàn)的疾病，具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性等特點(diǎn)，給患者造成不可逆的認(rèn)知功能損害[15]。臨床上，偏頭痛性眩暈常加川芎、蔓荊子、鬼煎羽、僵蠶、全蝎等，癲癇性眩暈加人工牛黃、白礬、生鐵落、代赭石等。

12 眼源性眩暈——牽牛子、車前子、青箱子、決明子

眼源性眩暈多見視力下降，眼脹痛，眼疲勞，復(fù)視[16]。《蠢子醫(yī)·眼科五訣》說(shuō)：“目居清高之地，本坎一之精”，“人身九竅，目居其一……選透竅藥數(shù)品，以為治目之式”。濕濁阻滯，水飲內(nèi)停，與清竅玄府郁閉有關(guān)。牽牛子、車前子、青箱子、決明子藥組，組成利竅止眩湯，疏啟玄府，通利化氣，祛除陰邪而神明復(fù)清。

13 突發(fā)性感音性聾伴眩暈、后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作眩暈——龍齒、乳香、沉香、人工麝香

《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》說(shuō)：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也。五臟六腑之精氣，皆上注于目，血?dú)馀c脈并于上系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中。逢身之虛，則為風(fēng)邪所傷，入腦則腦轉(zhuǎn)而目系急，目系急故成眩也?！贝损鲅鷥?nèi)風(fēng)，脈絡(luò)攣急，乃至眩暈?！吨赜喭ㄋ讉摗范@神丹治療病愈后耳聾，芳香開竅力峻，熄風(fēng)通絡(luò)不足。藥組以龍齒、乳香、沉香、人工麝香組成增損耳聾神丹。突發(fā)性感音性聾伴眩暈加柴胡、路路通、蟬蛻、川芎等，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作加三棱、莪術(shù)、山楂、白花蛇等。

14 藥源性眩暈——石決明、防風(fēng)、露蜂房、生甘草

《尚書·說(shuō)命篇》曰：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”暝眩反應(yīng)[17]過(guò)于劇烈或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，即藥毒?！吨夂髠浼狈健啡缡ド⒁月斗浞?、生甘草等分治藥毒上攻。配伍石決明、防風(fēng)藥對(duì)，組成加味如圣散，加強(qiáng)其解藥毒、熄肝風(fēng)、止眩暈作用。

醫(yī)案舉例

肖某某，男，71歲。2019年11月12日首診：近2年來(lái)反復(fù)眩暈，體位改變時(shí)明顯。血壓正常。頭部MRI示：腦萎縮，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變。前庭功能檢查（-）。彩色B超示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。舌紅苔薄黃干，脈沉細(xì)弱。診斷：腦動(dòng)脈硬化癥，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，椎-基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷為腦絡(luò)痹、脈痹、眩暈，辨證為榮氣虛滯，瘀滯脈絡(luò)。治法：益氣養(yǎng)陰，通脈榮絡(luò)。處方：鹿銜草、藍(lán)布正、北沙參、山楂、黃精各15g，山茱萸、桂枝、桑枝、秦艽、丹皮、梔子、僵蠶各10g，全蝎3g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服。并予拜阿司匹靈片、阿托伐他汀鈣片、尼麥角林片。2019年11月20日二診：眩暈大體減輕，但體位改變時(shí)仍然加重。舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)弱。原方加紅景天、雞血藤各15g，14劑，每日1劑，水煎服。2019年12月5日三診：精神好轉(zhuǎn)，眩暈未再發(fā)作，囑停中藥湯劑，繼續(xù)西藥治療。

按本案榮氣虛滯，脈絡(luò)痹阻，氣血虧虛，腦失充養(yǎng)則眩暈?！毒霸廊珪ぱ＿\(yùn)》說(shuō)：“無(wú)虛不能作眩，當(dāng)以治虛為主，而酌兼其標(biāo)?！碧幏揭鏆怵B(yǎng)陰，上濟(jì)腦髓，以補(bǔ)開通；風(fēng)藥上行，疏通脈絡(luò)，兼治為佐。

結(jié) 語(yǔ)

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性和位置性的幻覺，涉及的病種復(fù)雜，必須完善理化檢查，明確具體疾病，針對(duì)原發(fā)疾病治療?！盁o(wú)風(fēng)不作?！薄Ｖ嗅t(yī)認(rèn)為，眩暈的病因病機(jī)主要與風(fēng)、火、痰、瘀、虛有關(guān)[18]。眩暈病病程長(zhǎng)，易反復(fù)，故臨床上治療遵循辨證論治方法，辨證以臟腑虛實(shí)為綱。臨床常用藥組同時(shí)也是高頻用藥，在臨床處方中以群結(jié)構(gòu)或子群結(jié)構(gòu)形式出現(xiàn)[19]。以臨床療效為目的，在臨床處方時(shí)合理應(yīng)用藥組，作為固定結(jié)構(gòu)在復(fù)方中配伍，成為復(fù)方的主體部分，核心藥物針對(duì)復(fù)合病機(jī)的主要方面，達(dá)到病證同治，有事半功倍之效[20]。