嵇輝，楊增敏，芮敏劼，陳其義

南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院 江蘇南京 210014

骨結核屬于中醫(yī)學“骨癆”“流痰病”范疇?！饵S帝內經(jīng)》有載：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認為內虛毒盛是本病的根本原因，內責之于先天不足、正氣虧虛，外責之于風、寒、痰等外邪聚留筋骨，骨骼失于滋養(yǎng)，氣血運行受阻，熱毒瘀痹，氣血失和，兩者相互影響，虛實夾雜而為病。根據(jù)正虛邪實的特點，治療以清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆為大法，從而達到扶正祛邪、標本兼治的目的[1-3]。

骨癆湯源于名老中醫(yī)經(jīng)驗方，臨床應用已有40余年。方中藥物拳參、虎杖、瓜子金等10余味中藥組成，具有清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆的功效。與抗結核藥物配合使用，能夠提高治愈率，尤其是對于復發(fā)性、難治性骨結核，療效明顯[4-6]。

組成及方解

骨癆湯系由拳參、虎杖、瓜子金、忍冬藤、黃芪、赤芍、懷牛膝、徐長卿、紫花地丁、當歸10味藥材煎制而成，每日早晚各1次，30d為1療程。組方中藥物虎杖味苦，性微寒，善于祛風除濕、清熱解毒；重樓長于清熱解毒、消腫止痛；忍冬藤消腫，散毒、治瘡為要藥；紫花地丁味苦、辛，善于治療疔瘡腫毒；瓜子金能活血消腫散瘀；赤芍能活血止痛而不傷中；徐長卿能驅寒散瘀，通絡和血；黃芪益氣補虛、扶助正氣；當歸補血、活血，主血虛諸證；牛膝補益肝腎、強筋壯骨。綜觀全方，諸藥相互配合運用，共奏清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆之效，使正氣旺、精血充、瘀血去、脈絡通，本方體現(xiàn)了治本為主、標本兼治的中醫(yī)治療原則。

治法思想及組方分析

骨癆湯基于中醫(yī)“久病從瘀治”的理論，融合“清”“消”“補”三法為一體，組方合理精當，選藥簡約質樸，既重視清熱解毒、活血化瘀的祛邪之法，又不忘益氣建中的扶正之要，治療骨結核有效。

1 清

所謂清法，就是指運用寒涼性質的方藥，通過清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，根據(jù)《素問·至真要大論》中“熱者寒之，溫者清之”的原則制定。清法，適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等里熱病癥的治療。中醫(yī)學認為，外感邪氣侵入人體，留滯筋骨關節(jié)，日久入里化熱，故治宜清熱解毒。

虎杖味苦，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)。具有祛風除濕、清熱解毒之效?；⒄群卸揭蚁╊?、醌類化合物、黃酮類、香豆素類化合物、木脂素類、酚類化合物等化學成分?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，虎杖及有效成分具有調節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用，抑制病毒的復制，增強鎮(zhèn)痛抗炎等功效。虎杖苷在機體內部及外部都能夠顯著控制花生四烯酸和腺苷二磷酸導致的血小板積[7]。

重樓味苦，性微寒，歸肝經(jīng)。《神農本草經(jīng)》云： “蚤休味苦微寒，主驚癇，去蛇毒等”，能清熱解毒、消腫止痛。重樓主要包括甾體皂苷類、黃酮苷、糖類、揮發(fā)油、氨基酸、微量元素等，具有廣泛的藥理活性，在抗癌、免疫調節(jié)、抗菌抗炎及殺蟲等多個方面均有體現(xiàn)[8]。朱江春等研究發(fā)現(xiàn)滇重樓散外敷配合抗結核藥治療淺表淋巴結結核可顯著提高近期療效[9]。

忍冬藤味甘溫，性寒，入心、肺經(jīng)。明代李時珍《本草綱目》稱其為消腫，散毒、治瘡為要藥”，忍冬藤含有揮發(fā)油、環(huán)烯醚萜類、三萜皂苷類、黃酮類以及有機酸類成分，具有降低血糖、血脂、抗炎、抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、保肝以及免疫調節(jié)等作用[10-11]。

紫花地丁味苦、辛，性寒，是清熱解毒、治療疔瘡腫毒的主藥，紫花地丁含有黃酮及其苷類、香豆素及其苷類、植物甾醇、生物堿、揮發(fā)油、糖類等化學成分[12]。研究發(fā)現(xiàn)，紫花地丁水提物通過降低TNF-α，IL-1β及PGE2的表達發(fā)揮清熱解毒、涼血消腫的功效[13]。

2 消

消法，是通過消食導滯、消堅散結的作用，使氣血痰食水蟲等積聚而成的有形之邪漸消緩散的一種治法?！皥哉呦髦薄敖Y者散之”。消法，適用于飲食停滯、氣滯血瘀、癥瘕積聚、水濕內停、痰飲不化、疳積蟲積以及瘡瘍臃腫等病證的治療。任應秋指出，凡病邪之有所結、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無論其在臟、在腑、在氣、在經(jīng)絡、在膜原，使之消散皆為消法，深化了消法內涵[14]。

瓜子金味辛、苦，性平，歸肺經(jīng)。《本草名實圖考》云：“瓜子金破血，起傷，通關之藥”，具有活血消腫、解毒止痛之效。瓜子金中富含皂苷、黃酮等化學成分，在抗炎、抗腫瘤、抗抑郁、細胞保護等方面表現(xiàn)出了多種藥理活性。近年來研究發(fā)現(xiàn)瓜子金有治療骨關節(jié)結核、骨髓炎、多發(fā)性膿腫的功效[15]。

赤芍味苦，微寒，歸肝經(jīng)?！渡褶r本草經(jīng)》云：“芍藥，味苦平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅積寒熱疝瘕、止痛”。研究表明，兒茶素、赤芍總苷中的芍藥苷、丹皮酚具有抗血栓、抗凝血作用，是其“活血化瘀”功效物質基礎[16]。

徐長卿味辛，性溫，歸肝、胃經(jīng)?！渡褶r本草經(jīng)》記載：“主鬼物、百精、蠱毒、疫疾，邪 惡氣，溫瘧，久服強悍輕身”。徐長卿主要含有牡丹酚、異牡丹酚、牡丹酚原苷、硬脂酸癸醋、蜂花烷、十六烯等化學成分，研究表明具有解熱鎮(zhèn)痛、降血壓、調節(jié)血脂、抗菌、抗炎等作用[17]。

3 補

補法是遵循《內經(jīng)》“勞者清之”“損者益之”的理論，對虛者進行補益的治療方法。適應于體虛神疲、氣血虧損、津液不足等病證?！端貑枴みz篇·刺法論》曰“正氣存內，邪不可干”，《素問·評熱病論》亦曰“邪之所湊，其氣必虛”，提示疾病的產(chǎn)生主要是因為自身正氣不足，衛(wèi)外不固，病邪易乘虛而入。

當歸味甘，性辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)。有補血活血、潤腸通便之效用。當歸的成分主要分為藁苯內酯、阿魏酸及多糖等，具有保護血管內皮、抗衰老、增強機體免疫力等不同藥理作用[18]。當歸與方中黃芪配伍，黃芪長于補氣，氣旺以生血，當歸是血中之氣藥，補中有動，行中有補。二藥合用，血旺能載氣，氣足能生血[19]。有報道證明當歸用于治療骨結核取得良好的臨床療效[20]。

牛膝味甘、苦、酸，性平，歸肝、腎經(jīng)?！渡褶r本草經(jīng)》有載“牛膝主治寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣，傷熱火爛，墮胎”。牛膝含有甾酮類化合物、齊墩果酸型三萜皂苷類化合物、多糖類化合物等化學成分，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，牛膝具有抗菌、消炎鎮(zhèn)痛、免疫調節(jié)、抗骨質疏松等作用[21]。

病案舉例

陳某，男，60歲，2019年5月19日初診。主訴：腰骶椎結核病灶清除術后半年，發(fā)現(xiàn)右側腰大肌膿腫2月?；颊甙肽昵耙蜓咀到Y核性病灶清除植骨融合內固定術，2月前發(fā)現(xiàn)右側腰背部包塊，查體見右側腰背部可見一包塊，有波動感，無破潰，無明顯紅腫熱痛。舌質淡紅，苔薄，脈細數(shù)，食納欠佳，二便調。入院后查B超示右側髂窩至中下腹液性為主混合回聲區(qū)，橫切面范圍約63mm*80mm，血沉40.00mm/h，C-反應蛋白：48mg/L。西醫(yī)診斷為右側腰大肌膿腫，中醫(yī)診斷為骨癆病，陰虛內熱證。予骨癆湯清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆。處方：拳參12g，牛膝15g，虎杖12g，徐長卿 12g，忍冬藤 15g，瓜子金 12g，地丁 15g，當歸 15g，黃芪 20g，赤芍 15g，7 劑，1 劑 /d，早晚煎服。

二診：2019年5月26日?；颊咴V食欲不振，此久病后脾胃虛弱，不能輸布津液，氣血不足，加大棗20g，枸杞15g建中益氣，7劑水煎服，用法同前。

三診：2019年6月2日?；颊咴V右側腰背部酸脹感較前減輕，食欲好轉，二便調，舌質淡紅，苔薄，脈細數(shù)?；颊呤臣{較前好轉，包塊較前變軟，減大棗、枸杞，14劑水煎服，用法同前。

四診：2019年6月16日?；颊叻幒蟀Y狀好轉，復查B超示右側髂窩至中下腹混合回聲區(qū)，范圍約33mm*51mm，C- 反應蛋白：69mg/，血沉：29.00mm/h。繼續(xù)服藥2月余，病情基本穩(wěn)定。

按：本案患者為典型的骨癆陰虛內熱證表現(xiàn)，內虛是根本原因，脾胃氣血是在此基礎上，兩者相互影響，虛實夾雜，選用骨癆湯清熱解毒、活血化瘀、益氣抗癆，方中虎杖、重樓清熱解毒，忍冬藤、紫花地丁、瓜子金、赤芍、徐長卿活血消腫散瘀，黃芪、當歸補血活血，牛膝補益肝腎。諸藥扶正祛邪共同兼顧，故獲佳效。

結 語

骨結核是一種頑固的慢性疾病，該病發(fā)病隱匿、進程緩慢、病程較長、合并癥較多，嚴重影響患者的骨骼發(fā)育，甚至導致殘疾[22]。我院運用中西醫(yī)結合方法治療骨與關節(jié)結核有40余年歷史，根據(jù)臨床摸索，以骨癆湯為基礎，包括清、消、補三個方面在內，結合病癥酌情加減，內治與外治相結合，比較符合抓住主要矛盾，兼顧其它方面的辨證施治，在臨床上治療骨結核經(jīng)收到不錯的療效。