袁晶晶，王瑞平

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210046

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210046

在胸部惡性腫瘤（包括肺癌、食管癌縱膈腫瘤和乳腺癌）的治療手段[1]中，放射療法在臨床上被廣泛應用。由于射線缺乏鑒別能力，在殺傷腫瘤細胞的同時，也會對損傷其他正常組織細胞，因此會出現(xiàn)不同程度的副反應，這些副反應在臨床上稱之為放射性損傷（Radiation Induced Injury RII）。在胸部惡性腫瘤放療的患者中，這一副反應稱之為放射性肺損傷（Radiation Induced Lung Injury RILI），根據(jù)病程時間長短分為放射性肺炎（Radiation-induced Pneumonitis RP）和放射性肺纖維化[2]（Radiation pulmonary fibrosis RPF）。放射性肺炎是指胸部惡性腫瘤患者在接受放射治療后，暴露于放射野內(nèi)正常的肺組織接受的放療劑量超過其發(fā)生生物效應的閾值時而發(fā)生的急性炎癥反應[3]。放射性肺炎的發(fā)病率為 5%～50%，嚴重肺炎發(fā)病率約為10%～20%，其中病死率高達50%[4]，因此受到臨床醫(yī)生的高度重視。

目前對放射性損傷的機制研究中，最為普遍認可的是“超級因子級聯(lián)學說[5]”。肺組織中對射線最敏感的是毛細血管網(wǎng)，即使小劑量射線亦可破壞血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞，從而導致細胞炎性物質(zhì)的積累，由此引起了急性炎癥反應，即放射性肺炎[6]。在此基礎上，各類炎癥因子進一步誘導白細胞、中性粒細胞聚集，逐漸加重并形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生更加嚴重的結果，最終形成放射性纖維化。

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）通常發(fā)生在胸部惡性腫瘤放射治療后1～3個月，臨床癥狀主要以咳嗽、胸痛、痰中帶血、發(fā)熱為主，甚至出現(xiàn)呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。目前西醫(yī)主要治療是以大劑量激素治療[7]為主，通常起始劑量為潑尼松至少 40 ～ 60mg/d[或 1mg/（kg·d）]，并且在監(jiān)測患者癥狀的同時緩慢進行劑量遞減[8]，另外根據(jù)具體病情采用抗生素、化痰以及支氣管擴張劑等藥物進行對癥治療。除此之外，大豆異黃酮、氯磷汀等藥物的抗氧化作用也可用來清除組織中的氧自由基[9]，修復輻射帶來的損傷，因而能降低輻射毒性。但是這些治療手段只能暫時緩解患者的相關癥狀，并且容易引發(fā)多種不良反應，如二重感染、消化道出血以及撤藥綜合征[10]，往往難以取得理想的治療效果。

中醫(yī)對放射性肺炎的認識

在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中，肺炎稱之為“風溫”“咳嗽”“肺熱病”[11]，治療上多采用清熱解毒、宣肺止咳之法。利用放射線治療腫瘤出現(xiàn)僅幾十年的時間，由于該手段不良反應較多導致應用受限，更多人嘗試中藥綜合治療[12]。放射治療通過高能射線照射腫瘤部位破壞腫瘤細胞來達到治療目的，在殺傷腫瘤細胞的同時給局部組織也會造成一定的輻射損傷，結合放射線具有高能量、穿透力強[13]的特點，溫熱性質(zhì)顯著，侵襲機體極易傷津耗氣，損傷肺臟，故將其歸納為中醫(yī)理論中的熱邪、燥邪范圍[14]。王瑞平教授根據(jù)多年治療經(jīng)驗，將腫瘤化療引起的放射性肺炎分為以下4種證型：風熱犯肺、陰虛肺燥、肺脾氣虛、痰瘀互結。

1 熱邪犯肺

《難經(jīng)·三十三難》中認為“肺得水而浮”[15]，為嬌嫩之器官，肺氣嬌弱，容易感邪。肺外合皮毛，統(tǒng)一身之表而為藩籬，皮毛內(nèi)應肺臟，外應自然大氣，邪氣侵襲，或自口鼻而入，或經(jīng)皮毛而入，皆連于肺，易犯肺而發(fā)病[16]。正如《溫熱經(jīng)緯·葉香巖外感溫熱篇》所說：“溫邪上受，首先犯肺。”射線之熱邪犯肺，肺衛(wèi)失司，肺失宣降上逆則咳嗽。熱邪煎灼津液，故痰稠色黃。王瑞平教授臨證時常用黃芩、金蕎麥、魚腥草、白花蛇舌草、地錦草、半枝蓮、玄參、赤芍、天花粉等清熱解毒，肅肺止咳。其中金蕎麥、魚腥草既可清肺熱，又可針對咳嗽膿痰有消癰排膿之效。白花蛇舌草、地錦草、半枝蓮既能清瀉肺熱，又可活血化瘀、散癥消結，起到抗癌之效。

2 陰虛肺燥

肺為嬌臟，本不耐寒熱，反復多次接受射線治療恰如“大熱峻劑”，實熱熾盛傷及肺陰，陰傷復化為虛熱，內(nèi)外虛實之熱相互焦灼，傷及津液。津液不足，則肺臟失于滋養(yǎng)，產(chǎn)生咳嗽頻作，痰少而黏或者干咳無痰，咽干鼻燥[17]等癥狀，即為陰虛肺燥之證。該證治療原則為養(yǎng)陰生津，清燥潤肺。王瑞平教授臨床常用養(yǎng)陰生津藥有：南沙參、北沙參、天冬、麥冬、枸杞子、酒萸肉、百合、石斛、玉竹，潤肺止咳常用川貝、杏仁、紫菀、天花粉。陰虛者宜補而兼清，若病人兼有咽喉腫痛、大便秘結，舌紅絳，苔少，脈數(shù)等肺陰虛火旺之癥狀，可加入清肺熱的藥物，如知母、黃芩、地骨皮、白薇、天花粉等。古人云：“陽旺則氣化，氣化則水行”，可見水液的輸布離不開氣機的溫煦、推動作用?！毒霸廊珪分刑岢觯骸瓣幹星箨?，陽中求陰”，在補陰藥中酌情加入扶陽的藥物，陰液得到陽氣的幫助則源源不斷，因此養(yǎng)陰生津藥物中搭配少許溫陽補氣之藥如桂枝，能夠起到事半功倍之效。

3 肺脾氣虛

脾氣健旺，運化有權，谷氣充盛，則肺氣得以滋養(yǎng)，肺的主氣功能正常。腫瘤病人為癌毒所傷，體質(zhì)虛弱，攝入水谷不足，則脾氣生化無源，運化功能失常，而后引起肺氣不足，呼吸無權，此為“母不養(yǎng)子”。肺氣健旺，呼吸有度，清氣充足，則脾氣充實，脾的運化功能正常進行。射線之邪侵犯于肺，肺臟受此燥熱之邪損傷，出現(xiàn)聲低懶言、動則喘甚等癥狀，此為肺氣不足，由于“子盜母氣”，又常常繼發(fā)引起脾氣不足，導致臨床出現(xiàn)食納較差、腹脹便溏等癥狀。由此可見肺氣與脾氣經(jīng)常互相影響，一方受損則會傷及另一方，共同產(chǎn)生肺脾氣虛[18]之證。王瑞平教授臨證時常用黃芪、黨參、生白術、太子參、淮山藥、茯苓、薏苡仁、炒白扁豆、炒雞內(nèi)金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽等藥補益肺脾，益氣健胃。其中太子參、黃芪既可以補益肺氣，又可以補益脾氣。淮山藥、白術、茯苓。薏苡仁等藥既可以健脾助運，又能針對部分病人脾氣不足，以致水濕停滯胃腸的泄瀉之癥，起到健脾燥濕之效。炒雞內(nèi)金、焦山楂、焦六神曲、炒谷芽、炒麥芽等藥則起到和胃之功效，正所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，腫瘤放療病人在健脾的同時，也要注意顧護胃氣[19]。

4 痰瘀阻肺

放療射線為“大熱峻劑”，熱邪入里，郁而化火，熱灼津液，煉而為痰?；馃嶂佰兆栌诜?，導致血行不暢，血液停滯，瘀血內(nèi)結，由此痰瘀互結，阻滯于肺。此外，肺脾氣虛之證進一步演變，可使痰飲與瘀血互相交結，共同阻滯于肺，引起咳痰帶血，胸悶憋氣等癥狀。脾為“生痰之源”，肺為“貯痰之器”。脾氣不足，其運化水濕功能失常，導致體內(nèi)水液停聚。肺氣不足，氣機升降出入功能失常，氣機阻滯，無力推動津液輸布，水液停滯。脾、肺不足共同導致水液停滯，積水成飲，飲凝成痰。王清任在《醫(yī)林改錯》中說：“久病入絡為血瘀”。病久遷延不愈，病邪入里致絡脈，阻滯不通，氣血運行失常，積而成瘀[20]。王瑞平教授臨床常用化痰平喘藥有：杏仁、瓜蔞子、半夏、桑白皮、桔梗、大貝、枇杷葉，常用活血化瘀藥有：雞血藤、丹參、莪術、當歸、石見穿、桃仁、紅花。朱丹溪提出“治痰先治氣”[21]、“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治其本”、“治痰為先，次養(yǎng)血活血”?？梢妼τ谔叼龌ソY的證型，先治痰，再治瘀。治痰的同時要健脾益氣，淡滲利濕，從源頭上減少痰飲產(chǎn)生。

典型病案

1 病案1

患者萬某，女，37歲。2018年10月18日初診?；颊?017年3月于江蘇省中大醫(yī)院行“左乳癌改良根治術+前哨淋巴結活檢術”，術后病理示：（左乳標本）乳腺浸潤性腺癌伴高級別導管原位癌切除術后，組織未見殘留，淋巴結未見轉(zhuǎn)移。病理分期：Tx，sN0，M0.免疫組化：增生上皮組織ER（個別陽性），PR（個別陽性），CK5/6（+），Calponin（+），P63（部分 +），Ki67（約 15%+），E-cad（+），HER-2（-），CD163（+），PanCK（-）.根據(jù)主治醫(yī)師方案，患者術后予“EC序貫T”方案化療：法瑪新+環(huán)磷酰胺，序貫紫杉醇化療8周期，后行放療25次。2018年10月復查胸部CT示：左肺上葉舌段改變，放射性肺炎可能，左肺下葉部分結節(jié)新發(fā)，約4mm?？滔拢嚎人灶l作，痰少而粘，偶有痰中帶血絲，口干咽干，胸部隱痛，納尚可，夜寐較差，二便調(diào)。舌紅，苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：左乳浸潤性癌術后。中醫(yī)診斷：乳癌（陰虛肺燥證）。患者證見咳嗽頻作，痰少而粘，偶有痰中帶血絲，動則氣喘，口干咽干，胸部隱痛，舌紅，苔少，脈細數(shù)。結合影像學表現(xiàn)考慮為乳腺癌放療后引起的放射性肺炎，辨證屬陰虛肺燥證，治以滋陰潤燥，養(yǎng)陰生津之法。擬方：太子參 15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，黃芪15g，炒白術 15g，炒雞內(nèi)金 15g，焦山楂 15g，焦六神曲 15g，炒稻芽 15g，炒麥芽 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，綠萼梅6g，天花粉15g，仙鶴草15g，金蕎麥15g，魚腥草15g。每日1劑，水煎服，早晚分服，共14劑。方解：太子參、黃芪補益肺氣，黃精、山藥、天花粉養(yǎng)陰生津潤肺，炒瓜蔞子潤肺化痰、黃芪以益氣助陰，仙鶴草解毒散結、抗腫瘤，炒薏苡仁健脾以補肺，金蕎麥、魚腥草宣肺止咳化痰，炒雞內(nèi)金、焦楂曲、炒谷麥芽顧護胃氣、益氣和胃。

二診：2018年12月3日?；颊叻靡辉\方1月半，咳嗽較前緩解，咳痰易出，氣喘較前未有明顯好轉(zhuǎn)，痰中帶血緩解，口干仍有，口苦緩解，胃納欠佳，寐安，二便調(diào)。舌紅，苔白膩邊有齒痕，脈細滑。二診時咳嗽、痰中帶血、口苦諸癥較前緩解，可見患者肺燥已清，肺陰得復，動則氣喘，舌苔白膩邊有齒痕，說明肺氣虧損，津液不足。擬補益脾肺，益氣化濕。擬方：太子參15g，生山藥15g，酒黃精15g，炒薏苡仁30g，黃芪30g，炒白術15g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽 15g，炒麥芽 15g，百合 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，佛手 10g，芡實 15g，仙鶴草 15g，金蕎麥 15g，刀豆殼10g。在原來基礎用藥上重用黃芪補益肺氣，同時固表止汗，加用佛手理氣化濕，芡實、刀豆殼健脾化濕。

三診：2019年1月9日。患者服用二診方1月，咳嗽咳痰明顯減少，痰中無血絲，偶有氣喘，胃納改善，寐可。舌淡紅，苔白微膩，脈細。經(jīng)過近3個月的中藥治療，患者放射性肺炎的基本癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有氣虛乏力，胃納欠佳等癥狀。此時以扶助正氣、調(diào)理脾胃為主，輔以中醫(yī)藥抗腫瘤之效。擬方：太子參15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白術15g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麥芽 15g，陳皮 10g，綠萼梅 6g，炒白扁豆 15g，貓爪草15g。

2 病案2

患者龔某，女，65歲。2019年10月28日初診。患者2019年4月16日于江蘇省中大醫(yī)院行“左上肺癌根治術”，術后病理示：肺腺癌，腫瘤大小為1.2 cm×0.4 cm×0.6cm，淋巴結轉(zhuǎn)移（+），病理分期：IIIA（T1b，N2，M0）。術后化療6周期，具體方案為“培美曲塞0.8g d1+卡鉑450mg d2，21d/周期”。放療23次。2019.09.27復查胸部CT示：①左上肺腺癌切除術后，左肺滲出，左肺上葉改變，放射性肺炎可能，左肺多發(fā)條索灶。②左肺散在小結節(jié)?？滔拢嚎人灶l作，痰多質(zhì)稀，神疲氣短，胸部隱痛，納尚可，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：左肺癌術后。中醫(yī)診斷：肺癌（肺脾氣虛證）?；颊甙Y狀結合影像學表現(xiàn)考慮為肺癌放療后引起的放射性肺炎，辨證屬肺脾氣虛證，治以補益肺脾，益氣化痰之法。擬方：太子參15g，生山藥 15g，酒黃精 15g，炒薏苡仁 30g，炒白術15g，炒雞內(nèi)金15g，焦山楂15g，焦六神曲15g，炒稻芽15g，炒麥芽 15g，茯苓 10g，陳皮 10g，綠萼梅 6g，百合15g，郁金 10g，醋五味子 10g，玉竹 10。每日 1 劑，水煎服，早晚分服，共14劑。方解：太子參、黃芪補益肺氣，黃精、山藥、玉竹養(yǎng)陰生津潤肺，炒薏苡仁健脾以補肺，炒雞內(nèi)金、焦楂曲、炒谷麥芽顧護胃氣、益氣和胃，郁金解郁開竅，五味子斂肺止咳。

二診：2019年11月13日。患者服用一診方半月，咳嗽較前緩解，咳痰量減少，氣短較前稍好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，寐欠佳，小便可，大便微溏。舌淡紅，苔薄白，脈細。二診時咳嗽、痰多、氣短諸癥較前緩解，可見患者肺氣虧損得以緩解。擬原方加減，在原來基礎用藥上加用芡實、炒白扁豆健脾化濕，訶子斂肺止咳。

三診：2019年12月24日?；颊叻枚\方1月，咳嗽咳痰明顯減少，偶有氣喘，胃納改善，寐可。舌淡紅，苔薄白，脈細?；颊叻派湫苑窝椎幕景Y狀明顯好轉(zhuǎn)，影像學方面，左肺仍有少量滲出，擬2診方基礎上加用豬苓15g，路路通15g，楮實子10g淡滲利水。

結 語

在王教授的臨床案例中可以看到放射性肺炎的中醫(yī)辨證治療效果明顯，減輕了病人的痛苦。中藥飲片不僅能夠減少放射性肺炎病人對抗生素的依賴，通過降低副作用帶來的傷害，改善了患者的生活質(zhì)量。值得思考的是，目前中醫(yī)藥綜合治療放射性肺炎多是在患者臨床確診或者產(chǎn)生不適癥狀之后就診，關于提前預防放射性肺炎額發(fā)生研究方面很少有成果。中醫(yī)可根據(jù)“治未病”的理念，結合患者的體質(zhì)以及具體病情，在放射治療前進行中藥輔助預防，盡量避免放射性肺炎的發(fā)生，尚且需要進一步研究。