涂小雨，許陵冬

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210029

IgA腎病是原發(fā)性腎小球疾病的常見類型，診斷主要依靠腎活檢，病理表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫性沉積，臨床表現(xiàn)以肉眼或鏡下血尿?yàn)橹鳎砂橛谢虿话榈鞍啄?，腎病綜合征、甚至發(fā)展為終末期腎衰竭，肉眼血尿的患者約占全部IgA腎病的40%～45%，鏡下血尿和蛋白尿的患者約占35%～40%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)及腎臟病理輕重，采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等非免疫抑制治療及糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等免疫抑制治療[3]，主要目的在于控制和減少蛋白尿，其原因在于既往研究認(rèn)為蛋白尿?qū)δI臟預(yù)后影響明確，血尿相對(duì)預(yù)后良好。但近年來有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展迅速的重度持續(xù)性鏡下血尿與IgA腎病的臨床結(jié)果呈負(fù)相關(guān)，血尿消失后腎功能損傷減緩，血尿的多少和持續(xù)時(shí)間影響腎臟存活，治療血尿有利于延緩腎功能進(jìn)展[4]。現(xiàn)就血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病中醫(yī)辨證治療進(jìn)展綜述如下：

病因病機(jī)

血尿的病因在外多為感受風(fēng)、濕、熱、毒等外邪，在內(nèi)多因飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷而致臟腑功能失調(diào)，從而濕熱內(nèi)蘊(yùn)或內(nèi)生虛火，灼傷脈絡(luò)；或正氣虧虛，尤其是脾腎氣虛，無以攝血，血溢脈外。詹華奎[5]認(rèn)為血尿多由“外感”“飲食不節(jié)”“七情內(nèi)傷”等外因和“先天不足”“后天勞損過度”等內(nèi)因；或氣機(jī)不暢、熱邪煎灼血液致血瘀，導(dǎo)致小便帶血。聶莉芳[6]則將病因分為主因與誘因，主因系脾腎虛損，由于先天不足、飲食失常、七情內(nèi)傷等耗傷正氣，使機(jī)體免疫功能失調(diào)；誘因?yàn)楦惺芡庑芭c過勞，致血尿反復(fù)發(fā)作。劉明[7]認(rèn)為，血尿內(nèi)以肺、脾腎三臟虧虛為因，在外感受六淫之邪，尤其是濕熱之邪而發(fā)病。鄭新[8]也認(rèn)為肺脾腎三臟虧虛是主因，且以三臟的氣陰虧虛為主，陽虛較少見；風(fēng)熱犯肺、胃腸或下焦?jié)駸崾潜静“l(fā)生、反復(fù)、加重的重要誘因。

血尿的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，腎絡(luò)受損，血溢脈外。張琪[9]認(rèn)為肝腎陰虛或氣陰兩虛是其本，邪熱瘀毒是其標(biāo)。張大寧[10]認(rèn)為血尿以脾腎虧虛為本，濕熱、血瘀為標(biāo)，可概括為熱、瘀、虛三方面，病位在腎，病性為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，總屬腎絡(luò)受損，血溢脈外。陳以平[11]將血尿分為急性發(fā)作和慢性持續(xù)兩個(gè)階段，病因病機(jī)也分為實(shí)、虛、瘀，實(shí)為邪實(shí)，分風(fēng)、濕、熱3種，虛指腎陰虛、氣陰兩虛，瘀即瘀血。王繼明[12]認(rèn)為IgA腎病血尿的發(fā)生為外邪侵襲，盤踞于咽喉，進(jìn)而由腎之經(jīng)絡(luò)，進(jìn)犯于腎，腎氣不固，血溢脈外。IgA腎病血尿分肉眼血尿和鏡下血尿，肉眼血尿多素體肺脾腎虧虛，外感邪氣，入里化熱，波及腎絡(luò)，導(dǎo)致血溢脈外；鏡下血尿多由脾腎虧虛、精血下泄而致[13]。

血尿的辨證分型

2013年《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[14]中將IgA腎病分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期，急性期分為外感風(fēng)熱證和下焦?jié)駸嶙C兩型，慢性期分為肺脾氣虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證四型；兼證有水濕、痰濕、濕熱、寒濕、血瘀、肝郁、濁毒7種。冒慧敏[15]據(jù)此對(duì)67例單純血尿型IgA腎病患者辨證分型發(fā)現(xiàn)，急性期以外感風(fēng)熱多見，占20.9%，慢性持續(xù)期以氣陰兩虛多見，占34.3%，肺脾氣虛最少見，占6%。張文生等[16]對(duì)488例腎小球源性血尿患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中IgA腎病患者有218例，氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱壅盛三型占比例最高。米齊悅[17]等回顧性分析116例單純血尿伴（或不伴）輕度蛋白尿的IgA腎病患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其證候分布與IgA腎病的整體一致，血尿程度以外感風(fēng)熱證最重。上述臨床研究表明血尿?yàn)橹鞯腎gA腎病的證型分布基本與IgA腎病的中醫(yī)辨證分型一致。

中醫(yī)辨證

1 本虛標(biāo)實(shí)辨證

IgA腎病血尿分孤立性鏡下血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀性血尿者，當(dāng)以中醫(yī)尿血辨治，不能單純見血止血，必須具有整體思維，辨別內(nèi)傷外感、標(biāo)本緩急[18]。

詹華奎[5]將血尿分為四型：濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證，治療原則為補(bǔ)腎健脾為本，清熱、除濕、化瘀、調(diào)情志為標(biāo)，標(biāo)本同治，加重期當(dāng)以祛邪治標(biāo)為先，兼顧補(bǔ)益；相對(duì)緩解期當(dāng)以扶正為基，并輔以清利、活血以清除余邪。對(duì)應(yīng)的治法分別為：清熱利濕、涼血止血；以活血化瘀為主、疏肝理氣、行氣補(bǔ)氣為輔；補(bǔ)益氣血、固攝止血；滋陰補(bǔ)腎、涼血止血。黃文政[19]認(rèn)為熱、瘀、虛是血尿的病機(jī)，可相兼致病，并兼夾濕、毒等病邪，提出實(shí)證熱邪為主者以涼血止血為主，兼以清上滋下或清熱利濕，瘀血者以化瘀止血為主；虛證，脾虛統(tǒng)血無力者以補(bǔ)中健脾，益氣攝血為主，腎虛分氣虛和陰虛，腎氣不固者以補(bǔ)腎固澀為主，陰虛火旺者以滋陰降火為主；治療時(shí)應(yīng)把握急則治其標(biāo)，祛邪務(wù)盡的原則，虛實(shí)兼顧，調(diào)整陰陽氣血之平衡。車樹強(qiáng)[20]認(rèn)為血尿病機(jī)關(guān)鍵是腎虛血瘀，治療以補(bǔ)腎活血為基本大法，輔以涼血止血、清熱利濕、補(bǔ)心益脾、補(bǔ)氣攝血、益氣養(yǎng)陰等治法。而王秀琴[21]認(rèn)為“熱”為貫徹尿血始終的根本病機(jī)，氣陰兩虛證及脾腎兩虛證居多，脾腎兩虛證偏重于陰虛，不主張瘀血致病說；治療根據(jù)主證不同進(jìn)行補(bǔ)益或清利，其中補(bǔ)益以益氣滋陰、健脾益腎為主，清利以清上焦熱毒為主。

2 特殊辨證

“三焦辨證”是將吳氏三焦辨證引入中醫(yī)“尿血”的辨證治療之中，從三焦辨證角度闡明血尿的因、機(jī)、證、治，成為IgA腎病血尿重要的中醫(yī)辨治方法之一。焦安欽[22]以三焦通調(diào)失司概括血尿的病機(jī)，認(rèn)為其本在腎，肺為其標(biāo)，脾為其制，分三焦辨血尿病機(jī)，并提出在下焦病理發(fā)展演變遵循陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的態(tài)勢(shì)，以補(bǔ)益肝腎、寧血止血為原則，據(jù)其分期，辨證論治。黃文政[23]在治療尿血中運(yùn)用三焦辨證，提出三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說，重點(diǎn)發(fā)揮少陽三焦的整體疏導(dǎo)調(diào)節(jié)作用，使氣機(jī)得以樞轉(zhuǎn)，臟腑功能得以協(xié)調(diào)，治療時(shí)注重三焦分治辨證：上焦重肺，中焦重脾，下焦重腎，以疏利少陽氣機(jī)，清解少陽郁熱，滲利三焦水濕，并總結(jié)出腎疏寧方、腎炎3號(hào)等方治療IgA腎病。吳康衡[24]治療血尿分常法和變法，分為中焦?jié)駸帷⑸辖節(jié)駸?、下焦?jié)駸帷⑿钠⒎e熱、陰虛內(nèi)熱、氣虛不攝，并且提出重視解毒利咽法、補(bǔ)不宜早、破瘀止血等變法。陳揚(yáng)榮[25]認(rèn)為IgA腎病血尿的主要病因?yàn)槿箽饣С?，主要病機(jī)為肺、脾、腎三臟功能虧損，以致氣、血、津、液、精因化源不足，內(nèi)生痰、瘀、濕、毒等諸多病理產(chǎn)物；對(duì)上焦、中焦、下焦分別采用清熱解毒法、補(bǔ)氣統(tǒng)攝法、收斂固澀法，并重視活血化瘀，擅長使用蟲類藥。

外邪經(jīng)“咽-肺-腎”傷及腎絡(luò)被認(rèn)為是形成血尿途徑之一，各醫(yī)家據(jù)此提出從“咽肺腎”論治尿血的方法。占永立[26]分別從肺腎相屬、肺上開于咽，咽腎經(jīng)脈相連，黏膜免疫異常與邪客咽喉密切相關(guān)三個(gè)方面論治IgA腎病，根據(jù)病機(jī)和辨證分型，治療上以清熱解毒利咽為主，提出對(duì)應(yīng)治法：①益氣固表、清熱解毒，方選玉屏風(fēng)散合銀翹散加減；②健脾益氣、清熱解毒，方選參苓白術(shù)散合五味消毒飲加減；③滋陰降火、清熱利咽，知柏地黃湯合升降散加減；根據(jù)病情變化靈活選方用藥。余仁歡[27]認(rèn)為伴有咽部炎癥患者，辨治分為4個(gè)方面：①以益氣扶正為要，補(bǔ)脾者，補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)肺者，參蘇飲加減，若有急性外感表證，銀翹散或銀蒲玄麥湯加減，并兼顧扶正；②以養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，氣陰兩虛用參芪地黃湯加減；③祛風(fēng)散火利咽，控制復(fù)發(fā)誘因，常用金銀花、紫蘇葉、淡竹葉、梔子、桔梗、牛蒡子等；④內(nèi)外合治，中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上加用扁桃體啄治法。

于思明等[28]從“肝”論治IgA腎病血尿，認(rèn)為肝氣不足是血尿的重要誘因，肝失疏泄和肝不藏血是血尿重要成因，將血尿的辨為肝腎陰虛證、肝郁瘀血證、肝火亢盛證，治療分別采用滋補(bǔ)肝腎、化瘀止血法，疏肝解郁、行氣活血法，清肝瀉火、養(yǎng)血和營法，分別對(duì)應(yīng)方劑知柏地黃湯合二至丸加減、桃紅四物湯加黃芪、龍膽瀉肝湯。

中醫(yī)治療

1 中藥內(nèi)治法

周恩超等[29]納入48例熱結(jié)咽喉證IgA腎病患者，采用尿血寧（金銀花10g，蚤休10g，炒山梔10g，黃芩12g，仙鶴草15g，車前草15g，白茅根15g，白花蛇舌草15g等）治療3個(gè)月后，有效率達(dá)到91.67%。謝權(quán)[30]以益腎膠囊（生黃芪、芡實(shí)、丹參各15g，黨參、白術(shù)、生地、澤瀉、白茅根各10g）治療IgA腎病血尿效果良好，能夠改善機(jī)體的免疫力，降低血脂水平，大大的提高治療的有效率，降低復(fù)發(fā)率，無明顯副作用。劉新等[31]通過回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)壯腎固精方（黃芪 20g，黃精 10g，菟絲子 10g，桑螵蛸 10g，金櫻子 10g，覆盆子 10g，水蛭 10g，野蕎麥根 10g，刺猬皮 10g）在治療血尿?yàn)橹鱅gA腎病臨床療效好，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。張曉紅[32]研究發(fā)現(xiàn)雙嘧達(dá)莫聯(lián)合血尿康方（仙鶴草 30g，墨旱蓮 20g，大薊 21g，小薊 21g，虎杖 15g，生地15g，三七10g，水牛角9g，甘草6g）對(duì)IgA腎病肉眼（鏡下）血尿療效好，能改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿、血尿；得出結(jié)論血尿康方能滋陰清熱，活血涼血化瘀，具有調(diào)節(jié)免疫、抑制血小板聚集等功效，可減輕腎纖維化，標(biāo)本兼治，有助于延緩病情進(jìn)展。張丹丹[33]等將76例IgA腎病患者隨機(jī)分為兩組各38例，均給予強(qiáng)的松、雷公藤多苷片、血尿安膠囊，治療組加用小薊飲子加減，治療組有效率為94.7%、對(duì)照組78.9%，證明小薊飲子加減消除IgA腎病血尿療效顯著。朱逸云等[34]收集陳以平治療IgA腎病500份醫(yī)案進(jìn)行挖掘，總結(jié)治療以滋陰清熱、健脾化濕之法，藥用龜板、生地、女貞子、旱蓮草、蒲黃等；對(duì)于上呼吸道感染后癥見血尿，伴咽喉腫痛、扁桃體腫大，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)的患者，用清利咽喉，涼血止血治法，常用掛金燈、西青果、紫菀、前胡、玄參等藥。潘莉等[35]分析運(yùn)用趙玉庸所創(chuàng)益氣活血通絡(luò)方（黃芪30g，茯苓15g，丹參 15g，川芎 10g，地龍 12g，烏梢蛇 10g，蟬蛻 10g，白僵蠶10g，炮穿山甲10g，甘草6g等）治療以血尿?yàn)橹鱅gA腎病，與潘生丁對(duì)照組相比，療效更顯著。張彩霞等[36]以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （貝那普利） 作為陽性對(duì)照，觀察益氣養(yǎng)陰法（黃芪30g，熟地黃30g，山萸肉10g，山藥15g，旱蓮草15g，小薊炭15g，金櫻子20g，田七10g，蟬蛻5g，甘草5g）治療血尿?yàn)橹餍虸gA腎病的臨床效果，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰法可以有效減少患者血尿、蛋白尿，有效保護(hù)腎功能。

2 中醫(yī)特色療法

中醫(yī)療法具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn)，臨床上針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等被應(yīng)用于腎炎的治療，針對(duì)血尿的臨床特點(diǎn)，治療有其獨(dú)特之處，主要分為穴位療法和扁桃體療法。

饒克瑯等[37]采用利咽飲口服（牛蒡子15g，桔梗10g，蟬蛻 10g，玄參 10g，魚腥草 15g，薺菜 12g，赤芍10g，白茅根12g，甘草5g）結(jié)合針刺及熱敏灸（取穴：列缺、肺俞、腎俞、三陰交）能明顯減少腎炎血尿，且安全性高。胡曉平等[38]利用雷火灸（艾絨、沉香、木香、乳香、麝香、干姜、茵陳、羌活等）懸灸刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，疏經(jīng)通絡(luò)、溫陽益氣，聯(lián)合口服雷公藤多苷片治療IgA腎病，能減少血尿、蛋白尿，降低血肌酐，改善腎功能。李蕓等[39]研究顯示口服益腎方（黃芪30g，熟地黃30g，紫蘇葉30g，半邊蓮20g，澤瀉15g，益母草15g，山萸肉 10g，山藥 10g，茯苓 10g，牡丹皮 10g）和補(bǔ)腎活血方（當(dāng)歸500g，川芎500g，杜仲500g等煎煮提取）中醫(yī)靶向透藥治療IgA腎病，補(bǔ)腎活血，強(qiáng)壯筋骨，減少蛋白尿、血尿、改善中醫(yī)癥狀的效果好。孫麗燕等[40]采用清熱涼血化瘀湯（生地黃30g，玄參15g，黃芩 10g，炒梔子 10g，金銀花 15g，連翹 15g等）+針刺放血（取穴：少商、商陽、大椎）治療IgA腎病瘀熱互結(jié)咽喉證表現(xiàn)為上呼吸道感染或咽炎或喉炎或扁桃體炎后發(fā)作性肉眼血尿，療效確切，能改善腎功能，減輕腎小球損傷，降低尿蛋白、尿紅細(xì)胞，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生。段華鵬[41]采用耳尖放血療法治療并發(fā)扁桃體炎的IgA腎病患者，能明顯減少蛋白尿、血尿，并且減少扁桃體炎癥發(fā)病的頻率。

梁瑩等[42]以益氣養(yǎng)陰利咽方（生黃芪、黃精、防己、荷葉、蘇葉、蟬蛻等）聯(lián)合咽部啄治法治療IgA腎病氣陰兩虛患者，明顯使患者的血尿、蛋白尿減少，改善咽部不適，調(diào)節(jié)免疫，減少疾病復(fù)發(fā)。于琳琳[43]認(rèn)為，扁桃體啄治法能排膿消毒，緩解炎癥，減輕免疫復(fù)合物的沉積，從而減少血尿。王新慧等的研究[44]肯定了上述治法的療效。

展 望

目前，IgA腎病血尿的發(fā)病機(jī)制尚未完善，西醫(yī)對(duì)血尿的治療缺乏有效的方法，而中醫(yī)根據(jù)辨證論治原則已經(jīng)總結(jié)出許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)特色治療方法百家齊放，并且從臨床研究中得到證實(shí)，中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、延緩IgA腎病進(jìn)展中起重要作用。

IgA腎病血尿病程較長，在短時(shí)間內(nèi)評(píng)價(jià)中醫(yī)療效較為困難，未來需要更多大型的隨機(jī)、多中心、對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，幫助建立規(guī)范、統(tǒng)一、完善的中醫(yī)治療體系。