傅思涵，呂冠華

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

中醫(yī)體質(zhì)學說認為，不同體質(zhì)的人對某些疾病具有一定易感性。隨著我國步入現(xiàn)代化快速發(fā)展的新時期，便秘已成為常見的消化道癥狀和疾病，且本病有年輕化趨勢。有調(diào)查顯示，功能性便秘在歐美發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率為7.5%～10%[1]。嚴重的便秘不僅降低人們的生活質(zhì)量、影響身心健康，而且可通過不當?shù)呐疟惴绞秸T發(fā)心、腦、眼等多種消化道以外的嚴重并發(fā)癥[2]。目前對該疾病的治療尚存在藥物依賴、復發(fā)率較高等問題。因此針對個體的便秘療法有待推廣；中醫(yī)認為，在疾病的治療上要針對個人不同的體質(zhì)，結(jié)合病證，從整體上論證遣藥；據(jù)此，中醫(yī)在治療功能性便秘和緩解排便困難上比現(xiàn)代醫(yī)學更具有一定優(yōu)勢。本文通過查閱功能性便秘的相關(guān)文獻和目前我國對功能性便秘的體質(zhì)問卷調(diào)查，結(jié)合中醫(yī)對便秘病的病因、病機認識，以及中醫(yī)體質(zhì)學說相關(guān)理論對不同體質(zhì)的認識，以期通過體質(zhì)辨別、調(diào)理體質(zhì)做到治療上“因人制宜”、養(yǎng)生上“未病先防”。對不同的體質(zhì)的功能性便秘患者采取相應的特色治療，以取得更好的療效。

功能性便秘的病因病機

本病病因尚未完全明了；已證實功能性便秘患兒存在腸道菌群失調(diào)和腦腸肽分泌異常[3]，研究認為[4]功能性便秘患者的腸道菌群組成與健康對照組顯著不同，后者腸道菌群的豐富性多于前者。慢傳輸型便秘的發(fā)病機制可能與結(jié)腸內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞數(shù)量減少、神經(jīng)纖維紊亂增生有關(guān)[5]，或存在全消化道的動力異常[6]。排便時骨盆肌收縮異?；虿皇鎻垺⒏亻T括約肌矛盾運動也是該病的誘因[7，8]。ICC細胞是消化道的起搏細胞，自噬誘導大鼠腸道內(nèi)ICCs的細胞活性減少及功能異常，進而可以導致胃腸動力障礙[9]；肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元和ICC出現(xiàn)核周間隙增大、線粒體腫脹、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張等損傷可能是慢傳輸型便秘的機制之一[10]；若ICC發(fā)育成熟的微環(huán)境受到影響，可能與幼兒時期胃腸運動障礙疾病的發(fā)生相關(guān)[11]。根據(jù)臨床癥狀，本病屬于中醫(yī)便秘病范圍，中醫(yī)認為其病機是各種原因所致的腸府傳導不利，病因常為大腸火熱傷津、寒凝氣滯。

關(guān)于功能性便秘的相關(guān)調(diào)查

1 國外文獻調(diào)查資料分析

近期國外流行病學調(diào)查本病在歐美地區(qū)的發(fā)病率為7.5%～10.0%，其中約2.0%～3.9%的患者伴有腹脹或脹氣，女性的發(fā)病率高于男性[1]，這與女性情緒敏感、依賴性強、更容易感受壓力有關(guān)；老年女性盆腔中直腸陰道隔構(gòu)成相對薄弱，故容易導致直腸前壁突出至陰道內(nèi)，形成直腸前突型便秘[12]；以1113例面向患兒母親的間接調(diào)查發(fā)現(xiàn)，體重超重的幼兒、母親有暴力傾向和受到暴力威脅的兒童以及心理壓力較大的青少年相比較于成人更容易罹患便秘[13，14]；通過對加勒比地區(qū)946名11～18歲的青少年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，處在焦慮緊張的狀態(tài)下青少年出現(xiàn)功能性胃腸病的概率更大，其中表現(xiàn)為排便困難的發(fā)病率為18.6%[15]，這可能與兒童神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完全、緊張、焦慮等心理因素使得大腦產(chǎn)生并釋放神經(jīng)遞質(zhì)引起腸道平滑肌運動變化異常有關(guān)。

2 國內(nèi)對功能性便秘的體質(zhì)調(diào)查資料分析

孫婉瑾等人[16]通過對湖北省中醫(yī)院242例功能性便秘的患者進行體質(zhì)分類調(diào)查，發(fā)現(xiàn)便秘患者體質(zhì)以陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)居多；有文獻表明[17]家族中三代以內(nèi)有功能性便秘的親屬，則子代更容易演變成“便秘體質(zhì)”；相比較于成年便秘患者，小兒功能性便秘的常見體質(zhì)除陰虛質(zhì)之外，平和質(zhì)的兒童也容易得功能性便秘[18]；某學者經(jīng)過214例病例分析，發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)和陽虛質(zhì)均為便秘的易發(fā)體質(zhì)，長期便秘人群通常伴隨焦慮等異常精神-心理狀態(tài)，符合氣郁體質(zhì)[19]。楊敏等人對高校在讀大學生進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，平和體質(zhì)不易出現(xiàn)功能性便秘[20]。張銀龍對福州地區(qū)145例功能性便秘患者進行中醫(yī)證素分布研究，陰虛為最主要的證素[21]。簡麗妹對嶺南地區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘患者體質(zhì)以陽虛質(zhì)居多[22]。

3 功能性便秘與中醫(yī)體質(zhì)分析

體質(zhì)又稱“稟賦”、“形質(zhì)”，是受稟于先天，人體生命過程中的某一階段，在先天稟賦和后天獲的基礎上所形成的生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)。其最早濫觴于《靈樞》，《靈樞·陰陽二十五人》從陰陽、五行角度較詳細的論述了不同“屬性”的人的生理特征和心理狀態(tài)。最早提出和運用“體質(zhì)”一詞為清代名醫(yī)葉天士及其弟子華岫云；葉桂在《臨證醫(yī)案指南》中寫到“凡病先論體質(zhì)、形色、脈象”，將體質(zhì)運用于中醫(yī)臨床治療，開創(chuàng)了中醫(yī)辨體論治的先河。我國功能性便秘患者常見體質(zhì)為濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，長期便秘的人群通常伴有焦慮、抑郁等不良心理情緒，此類人群根據(jù)體質(zhì)量表劃分可屬于氣郁質(zhì)[16，18-22]，不同體質(zhì)對造成排便困難存在傾向性[23]，現(xiàn)討論如下。

3.1 濕熱體質(zhì)與功能性便秘 濕熱質(zhì)人為濕熱內(nèi)盛，濕邪為有形之陰邪，易阻無形之氣機。生命的綜合表現(xiàn)離不開氣機的升降出入，濕阻氣機，氣當下難下，大腸傳運不行，則糟粕亦之不行。除地理環(huán)境因素影響，偏頗的飲食結(jié)構(gòu)也是便秘的高危因素[24]，濕熱質(zhì)人飲食上多喜肥甘油膩厚味制品，辛辣厚味之品易從熱化，邪熱煎灼腸府陰液而大便干結(jié)；隨著物質(zhì)生活的極大豐富，大棗枸杞阿膠等諸如此類補益藥成為了日常飲食的一部分，滋補藥多有滋膩礙脾之弊，妄而食之則助長濕熱，加重脾胃負擔致使大腸傳導失司[25]；濕熱質(zhì)人腸道有益菌群明顯低于平和質(zhì)人，濕熱體質(zhì)在能量代謝上存在異常且消化道功能易出現(xiàn)紊亂[26，27]，這可能是濕熱體質(zhì)相比較于平和質(zhì)更容易出現(xiàn)功能性便秘的潛在原因。

3.2 陰虛質(zhì)與功能性便秘 大腸主津，糞便中約75%～80%的成分為水，陰虛質(zhì)人平素陰液虧損，大腸府傳導無力，日久形成了“無水行舟”的局面，且陰虛質(zhì)人易化熱化火，虛火內(nèi)生，火熱煎灼津液，腸道陰津耗傷，更致大便干結(jié)；反之，燥屎內(nèi)結(jié)于內(nèi)，又常與邪熱相結(jié)，此二者合而為害，則陰虛之津液被劫迫更甚。《素問·陰陽應象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！痹幐谙忍熘?，滋助全身的“陰”，隨年齡增長，元陰虧耗，腸道失養(yǎng)，糟粕干結(jié)。嗜食辛辣烤炙的食品以及吸煙是形成陰虛體質(zhì)的一個因素：香煙中所含的煙堿對消化道平滑肌先興奮而后松弛，長期吸煙可能會延長糞便在腸道內(nèi)的停留時間，誘發(fā)或加重排便困難[28]。

3.3 陽虛質(zhì)和功能性便秘 陽虛質(zhì)人通常表現(xiàn)為脾腎陽虛，陽氣溫煦無力，寒從中生，以“寒相”、“偏陰”、“低下”為主要表現(xiàn)。糞便的形成不僅與脾系密切相關(guān)，在《景岳全書》中也論述了其與腎的關(guān)系：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主”；腎陽衰憊，無力溫煦脾土，脾陽不振，寒從內(nèi)生，寒主收引凝滯，大腸氣機為內(nèi)寒所阻，傳導無力，糟粕冷積而便秘。現(xiàn)代研究表明，陽虛質(zhì)人在體內(nèi)多種代謝方面上明顯低于正常人[29]，其腸道細菌群落雖與平和質(zhì)人無明顯差異，但陽虛質(zhì)人的菌群比例與平和質(zhì)人存在顯著差異[30]；流行病學調(diào)查顯示，我國亞健康群體體質(zhì)以陽虛質(zhì)所占比例最高，該體質(zhì)多分布在高學歷、腦力勞動為主、久坐的青中年人群[31]，由于陽虛質(zhì)人通常喜靜不喜動，缺乏適當?shù)捏w育運動，長期可以影響腸道血供，進而加重便秘癥狀[32]。

3.4 氣郁質(zhì)和功能性便秘 便秘患者常有情緒異常，且情緒異?？稍黾又囟缺忝鼗颊叩木驮\次數(shù)[33]。消化系統(tǒng)容易受到機體內(nèi)外環(huán)境的刺激及精神心理因素的影響，當人們出現(xiàn)精神心理障礙時，消化道會對各種內(nèi)外環(huán)境刺激呈現(xiàn)高度敏感[34]，說明情緒與功能性便秘之間存在某種聯(lián)系；肝主氣機，調(diào)暢情志，助脾胃消化轉(zhuǎn)運之力。飲食物化生為水谷精微，轉(zhuǎn)變排泄為渣滓糟粕，此雖主要歸屬為中焦脾胃的升降轉(zhuǎn)輸，但其與肝膽的調(diào)暢排泄、氣機通暢無郁同樣密切相關(guān)。喜怒悲憂本為人之正常七情，然喜怒不節(jié)則傷氣，情志過極則起病于內(nèi)。肝木升發(fā)調(diào)達，性如將軍而惡抑郁，過激或持久的不良情緒勢必擾亂肝主調(diào)暢之職，肝所司失職，不助脾運而脾土壅滯，氣機不暢而便秘生；或肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，肝木發(fā)生而脾土卑監(jiān)，大腸府不得脾氣所助，傳導失職而便停于內(nèi)。

3.5 其他體質(zhì)與功能性便秘 氣虛質(zhì)以體內(nèi)“氣”的功能減退為主要發(fā)展機制，乏力、機體功能減弱是該體質(zhì)的突出表現(xiàn)。氣主運化推動，氣虛則運化無權(quán)、推動傳導無力，如此則水谷渣滓停滯于腸，則糞便已成卻努掙難下。瘀血體質(zhì)存在血液在脈中運行不暢或血離脈而成瘀血的情況，瘀血停滯在內(nèi)，阻礙腸道氣機運轉(zhuǎn)，而致便秘；臨床上慢傳輸型便秘患者病程較長，望診時多見面色晦暗，舌質(zhì)紫黯，脈細澀，局部刺痛等血瘀癥狀，女性患者可有痛經(jīng)伴色黑有血塊或閉經(jīng)等[35]，據(jù)此長期便秘又加重了瘀血體質(zhì)的發(fā)生。國內(nèi)臨床研究表明[36]，兒童過敏體質(zhì)與其體內(nèi)腸道菌群的改變密切相關(guān)；痰濕體質(zhì)人群的腸道厚壁菌門顯著高于平和質(zhì)，腸球菌屬、大腸桿菌、球形梭菌、柔嫩梭菌數(shù)量顯著高于健康對照組[37]，腸道菌群的失調(diào)是產(chǎn)生功能性便秘的關(guān)鍵，因此，痰濕質(zhì)和特稟質(zhì)可能與功能性便秘的發(fā)病存在潛在聯(lián)系。

結(jié) 語

在藥物輔助通便同時，可以根據(jù)不同的體質(zhì)采取相應的特色療法，陽虛體質(zhì)人可通過溫和的體育運動來振奮陽氣以促進排便，濕熱質(zhì)體質(zhì)人可以通過飲食改善腸道情況，并加強鍛煉；若存在長期抽煙的陰虛質(zhì)人在改善腸道環(huán)境的同時，宜盡量減少吸煙次數(shù)。而“藥食同源”、“不藥而愈”也是中醫(yī)治療的一大特色，除了服用相應通便藥物外，還可建議患者食用有利于恢復腸道菌群的食物，在機體可耐受的前提下適當食用酸奶、腐乳、納豆等發(fā)酵食物。若因抑郁、焦慮等心理因素影響腦腸軸而便秘者[38]，在調(diào)體的同時也應緩和情志，做到“形神合一”?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分兴鶎憽笆且允ト穗s合以治，各得其所宜，故所以治而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。將普遍治法與個體特殊治法結(jié)合，以取得最優(yōu)療效。