孫永康，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

“氣利”一詞由張仲景提出，首見(jiàn)于《金匱要略》，但文中對(duì)其描述的條文較少。筆者認(rèn)為“氣利”單獨(dú)出現(xiàn)，與泄瀉、痢疾必有分別，是與這兩者概念不同的疾病，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，分析了該病不同的癥狀及病機(jī)，加以概括總結(jié)出與五臟相關(guān)的“氣利”類型。在此基礎(chǔ)上，筆者因長(zhǎng)期從事腦病相關(guān)疾病研究，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)、郁證患者病因病機(jī)變化、體質(zhì)因素及用藥特點(diǎn)與“氣利”的發(fā)生同樣聯(lián)系密切。本文從“氣利”的歷史溯源入手，對(duì)“氣利”及中風(fēng)、郁證相關(guān)“氣利”進(jìn)行理論探討。

1 “氣利”溯源及考證

“氣利”最早記載于《金匱要略》，云：“氣利，訶梨勒散主之。”因其無(wú)具體癥狀描述，并且該書(shū)中又有“下利氣，當(dāng)利其小便”的論述，后世醫(yī)家多將“氣利”與“下利氣”等同，如尤在涇[1]即云：“下利氣者，氣隨利失，即所謂氣利是也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦有持此種觀點(diǎn)者[2]。在疾病分類過(guò)程中，有學(xué)者認(rèn)為“氣利”應(yīng)歸屬于痢疾范疇，因《諸病源候論》對(duì)痢疾的描述中最早有“氣痢”的病名記載[3]。有學(xué)者認(rèn)為“氣利”應(yīng)屬于泄瀉范疇，為泄瀉的一種[4]。另有學(xué)者以為其既可歸屬于泄瀉，同樣可歸屬于痢疾，而應(yīng)該根據(jù)大便性狀、排便情況再行劃分[2，5]。對(duì)“氣利”癥狀及病因的描述，章浩軍[6]以癥狀“泄利下重”“下利矢氣俱出”將本病分為虛實(shí)兩種類型，分別以四逆散及訶梨勒散治療。宋代《醫(yī)宗金鑒》[7]將其癥狀概括為“氣利，氣與屎俱失也”，病因概括為“氣利者，下利氣虛，下陷而滑脫也”“氣利，所下之氣穢臭，所利之物稠黏，則為氣滯不宣，或下之、或利之皆可也。若所利之氣不臭，所下之物不黏，則謂氣陷腸滑，故用訶黎勒散以固腸，或用補(bǔ)中益氣以舉陷亦可”。易競(jìng)雄[4]認(rèn)為“氣利”病因可分虛實(shí)，虛者因中氣虛而不固，實(shí)者為脾濕蘊(yùn)結(jié)。

2 “氣利”辨識(shí)

筆者認(rèn)為《金匱要略》中關(guān)于“下利”“大下利”“下利便膿血”“里急后重”等描述較多，而“氣利”單獨(dú)出現(xiàn)，其原意必為單獨(dú)之病名，而并非單純指泄瀉或痢疾，后世醫(yī)家理解多有偏差?！皻饫睉?yīng)注重“氣”，即與“氣”具有明顯相關(guān)性的排便異常，應(yīng)包括以因氣而利、利而擾氣、以氣為利及氣與利兼見(jiàn)4種情況。因氣而利，主要指一因氣虛、氣滯等主要原因?qū)е滦篂a、痢疾等，一因咳嗽、大笑等機(jī)體氣機(jī)變化導(dǎo)致二便遺漏；利而擾氣，主要指因下利導(dǎo)致臟腑氣機(jī)的異常，并且下利后還可導(dǎo)致氣隨利下，產(chǎn)生氣虛之證；以氣為利，主要指排便僅見(jiàn)矢氣；利與氣兼見(jiàn)，主要指排便時(shí)矢氣頻作，或先便后矢氣，或先矢氣后排便。在以上認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，分析發(fā)現(xiàn)不同的癥狀多以不同的臟器病理變化為基礎(chǔ)，進(jìn)而總結(jié)出結(jié)合癥狀的以五臟為基礎(chǔ)的“氣利”類型，即脾臟氣利、腎虛氣利、肺虛氣利、心虛氣利、肝實(shí)氣利。并且筆者長(zhǎng)期從事中醫(yī)腦病研究，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病、郁證后“氣利”因其病理基礎(chǔ)、情志等因素，發(fā)病特點(diǎn)各有不同。

3 “氣利”據(jù)五臟而分型

3.1 脾臟氣利本型有虛實(shí)之分。脾實(shí)氣利者，主要表現(xiàn)為氣與利兼見(jiàn)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，嗜食辛辣或素為痰濕之體而濕蘊(yùn)化熱，導(dǎo)致中焦?jié)駸巅諟?，氣機(jī)運(yùn)行失常，擾及大腸，濁氣與糟粕之物下注，導(dǎo)致泄瀉與矢氣并見(jiàn)，發(fā)為氣利。

脾虛氣利者，可表現(xiàn)為矢氣而伴大便滑脫。泄瀉重者，可導(dǎo)致脾臟運(yùn)行失常，氣隨津脫，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重倦怠、乏力等表現(xiàn)者，因其脾臟氣虛之象重，其治療泄瀉時(shí)，應(yīng)時(shí)刻注意補(bǔ)脾益氣，故其應(yīng)歸屬于氣利，為脾虛氣利。因泄瀉導(dǎo)致氣虛癥狀輕者不歸屬于該范疇。這種對(duì)“氣利”分為虛實(shí)兩種的看法認(rèn)可較為廣泛[8-9]。

3.2 腎虛氣利主要表現(xiàn)為因氣而利。《景岳全書(shū)·泄瀉》[10]指出：“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所生。”腎氣衰微，不能固攝二便，可見(jiàn)小便時(shí)大便不能自止而遺漏，便質(zhì)可稀薄或正常，多見(jiàn)于老年男性。這種因腎氣衰微所導(dǎo)致小便時(shí)大便異常歸屬于氣利范疇，為腎虛氣利。

3.3 肺虛氣利主要表現(xiàn)為因氣而利，為氣機(jī)變化導(dǎo)致下利。肺臟氣虛，加之咳嗽，可導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)變化，促使肺宣發(fā)、肅降失常。肺與大腸相表里，肺氣宣降直接影響大腸傳導(dǎo)糟粕功能，并且肺為氣之本，而腎為氣之根，肺氣失常影響腎氣，腎氣固攝二陰之功減弱，三臟合而導(dǎo)致咳而大便出，便質(zhì)可正常，亦可異常，或咳而小便外滲。

3.4 心虛氣利主要表現(xiàn)為因氣而利。心在志為喜，在聲為笑，又喜則氣緩，故過(guò)度喜樂(lè)則傷心，導(dǎo)致心氣渙散不收。老年患者，素體虧虛，五臟俱虧，心氣本虛，加之大笑，心氣隨之而泄，易致使心氣更虛。心氣虛日久可病及肺、脾、腎三臟，如前所述，三臟功能失常均可導(dǎo)致排便異常，可見(jiàn)笑而大便遺漏。

3.5 肝實(shí)氣利《景岳全書(shū)·泄瀉》[10]云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！笨梢?jiàn)大怒可導(dǎo)致肝脾功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致泄瀉，表明肝氣實(shí)與大便異常的明確聯(lián)系。情志失調(diào)，導(dǎo)致肝氣內(nèi)郁，肝氣下竄，脅迫腸管，可見(jiàn)大便性狀異常[11]，或糟粕之物與矢氣兼夾，或大便只矢氣而無(wú)實(shí)便。

4 中風(fēng)后“氣利”以脾虛、腎虛、肝實(shí)為要

中風(fēng)病的產(chǎn)生有其特殊的病理基礎(chǔ)，并且治療措施的不同以及后遺癥的嚴(yán)重程度均可影響人體體質(zhì)及后續(xù)疾病情況。中風(fēng)后“氣利”的特點(diǎn)主要有以下幾方面。

4.1 脾虛氣利中風(fēng)病患者多飲食不節(jié)、五志過(guò)極、勞逸失調(diào)，這些因素均可影響后天運(yùn)化水谷之脾臟，導(dǎo)致脾臟虛弱；又通腑化痰法的應(yīng)用經(jīng)王永炎院士提出后，基本已成為中風(fēng)急性期治療共識(shí)，該治療方法的廣泛推廣使用，導(dǎo)致苦寒瀉下之藥物應(yīng)用過(guò)多，致使脾虛多見(jiàn)。故對(duì)于中風(fēng)后“氣利”常以脾虛為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為脾虛氣利。

4.2 腎虛氣利中風(fēng)病多發(fā)于老年人，肝腎虧虛為中風(fēng)病產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，故中風(fēng)相關(guān)疾病均應(yīng)考慮肝腎陰虛。肝腎位于下焦，精血同源，其陰血均來(lái)自腎臟化生之陰液，故中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)主要為腎陰虛。腎陰虛在腎氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，故中風(fēng)后“氣利”常以腎虛為病理基礎(chǔ)，表現(xiàn)為腎虛氣利。

4.3 肝實(shí)氣利中風(fēng)發(fā)病后多留有嚴(yán)重并發(fā)癥，影響語(yǔ)言功能、肢體活動(dòng)等，影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致其生活邊緣化，社會(huì)存在感降低，易引起情志內(nèi)郁，致肝氣郁滯[12]，故多見(jiàn)肝實(shí)氣利。

5 郁證“氣利”以肝實(shí)貫穿始終

郁證有廣義、狹義之分。廣義者為氣、血、痰、食等病理因素郁滯的狀態(tài)；狹義者指肝郁氣滯、氣機(jī)不暢，此處所述為狹義郁證，常見(jiàn)于腦病臨床工作之中，而“氣利”強(qiáng)調(diào)“氣”的作用，與郁證聯(lián)系較為密切。肝郁氣滯是郁證的基本病機(jī)，并且由肝郁可乘脾、擾心、傷陰，據(jù)五臟而分為四期六型，從而導(dǎo)致一系列癥狀，故治療以疏肝理氣貫穿始終。對(duì)于郁證與本病的聯(lián)系，肝郁氣滯為基本病機(jī)，貫穿郁證始終，可發(fā)為肝實(shí)氣利。對(duì)于肝脾期，肝郁乘脾，脾胃虛弱，肝實(shí)氣利可與脾虛氣利兼見(jiàn)；對(duì)于心肝期，心肝火旺、心血不足為病機(jī)，心血不足則心氣無(wú)以承載，可引發(fā)心虛氣利；對(duì)于肝腎期，肝腎陰虛為病機(jī)，陰陽(yáng)互根互損，久可見(jiàn)腎氣衰微，發(fā)為腎虛氣利?？梢?jiàn)郁證病機(jī)與“氣利”的產(chǎn)生密切相關(guān)，并且因肝郁氣滯在郁證中的重要作用，郁證相關(guān)的“氣利”以肝實(shí)貫穿始終[13]。

6 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于《金匱要略》之“氣利”，不能單純理解為泄瀉或痢疾，根據(jù)臟腑特點(diǎn)及不同臨床表現(xiàn)，將“氣利”分為脾臟氣利、腎虛氣利、肺虛氣利、心虛氣利、肝實(shí)氣利。又根據(jù)中風(fēng)病的特殊病理基礎(chǔ)及病后患者心理因素的變化，認(rèn)為中風(fēng)后“氣利”以脾虛、腎虛、肝實(shí)為多見(jiàn)；根據(jù)郁證肝郁氣滯貫穿始終的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為郁證相關(guān)“氣利”以肝實(shí)氣利貫穿始終。本文存在的不足之處在于，未對(duì)不同分型的氣利進(jìn)行治療方面的報(bào)道，在后續(xù)工作中將繼續(xù)完善。