王程婷，馬 融

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000）

銀翹散出自吳鞠通《溫病條辨》上焦篇第4條，原文曰：“太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒者，辛涼平劑銀翹散主之”[1]?！稖夭l辨·解兒難》有言：“風(fēng)溫痙乃風(fēng)之正令，陽氣發(fā)泄之候，君火主氣之時，宜用辛涼正法。輕者用辛涼輕劑，重者用辛涼重劑，如銀翹散、白虎湯之類?！盵2]其方用“連翹、銀花各一兩，苦桔梗、薄荷、牛蒡子各六錢，生甘草、淡豆豉各五錢，淡竹葉、荊芥穗各四錢”。香氣大出，即取服，勿過煮[3]。吳鞠通認(rèn)為“此方之妙，預(yù)護(hù)其虛，純?nèi)磺迕C上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏法”[3]。馬融教授，博士研究生導(dǎo)師,岐黃學(xué)者,第五批、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作三十余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗,擅長運用中醫(yī)藥治療小兒肺系、腦系病證。在現(xiàn)代臨床中，馬融授應(yīng)用銀翹散加減治療兒科多種疾病，均有成效，筆者跟隨學(xué)習(xí)時將其經(jīng)典案例總結(jié)如下。

1 易感兒的濕疹

患兒，男，2歲，初診：2017年8月12日。主訴：皮膚起疹伴瘙癢4 d?；純杭韧蟹磸?fù)上呼吸道感染病史，此次上呼吸道感染后，出現(xiàn)濕疹。刻診：現(xiàn)咳嗽基本消失，近4天手足心熱，體溫波動在36.9～37.4 ℃，晨起及下午明顯，患兒面部、四肢、外陰部散在大片皮疹，紅腫、瘙癢明顯，有大片抓痕且部分滲出，納眠可，大便干，一二日一行，小便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅色。診斷為反復(fù)上呼吸道感染、濕疹，病機(jī)為風(fēng)熱犯肺，濕氣內(nèi)蘊，治以疏散風(fēng)熱利濕。處方：金銀花10 g，連翹10 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，荊芥穗10 g，蘆根15 g，甘草6 g，紫蘇葉10 g，蟬蛻6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，當(dāng)歸10 g，萊菔子10 g，白花蛇舌草10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2017年8月19日?；純悍幒鬂裾钶^前好轉(zhuǎn)，口周已破潰結(jié)痂，僅余左上肢及雙下肢散在皮疹，未破潰，偶流清涕，余無外感癥狀，納少寐少，二便調(diào)；舌淡紅，苔白，指紋青。予原方去萊菔子、白花蛇舌草，加薏苡仁10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2017年8月26日?；純浩ふ钪挥嘧笙轮⒃谄p，無新發(fā)濕疹余無不適。予2診方繼服14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。后期服用銀翹散加減服藥至2017年11月，未發(fā)上呼吸道感染癥狀及濕疹。

按語：小兒體虛易感即西醫(yī)學(xué)所指的小兒反復(fù)呼吸道感染，是兒科的常見病，據(jù)統(tǒng)計，6歲以下兒童反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率為9.0%～13.3%[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染的病機(jī)為肺、脾、腎三臟虛損，而致衛(wèi)外不固，反復(fù)感邪，其病因為正氣不足，邪氣乘虛而入[5]。易感兒脾胃本虛，肺衛(wèi)不固，加之飲食失節(jié)、勞倦所傷，食谷不能化生精微上輸脾肺，而致脾虛生濕，濕濁內(nèi)蘊，蘊而化熱，外感風(fēng)邪易夾濕熱之勢，攻于皮毛，發(fā)為濕疹。銀翹散辛涼透表，宣發(fā)肺氣，外加健脾利濕，使?jié)裥盁o法戀于體內(nèi)。銀翹散注重“清”和“透”，顧護(hù)其虛，清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能。2診時患兒濕疹好轉(zhuǎn)且無外感之象，但食欲不佳，故減萊菔子和白花蛇舌草降清熱解毒之效，加以薏苡仁以健脾利濕。

2 慢性咳嗽并發(fā)蕁麻疹

患兒，女，8歲，初診：2018年4月12日。主訴：間斷咳嗽1個月余?？淘\：白天咳甚，有痰咯不出，無喘息，鼻塞，咽癢，家長訴患兒反復(fù)出現(xiàn)蕁麻疹，有鼻炎、咽炎史，服用鼻淵通竅顆粒、孟魯斯特鈉咀嚼片（商品名：順爾寧）、射干利咽片、玉屏風(fēng)液、西替利嗪、鹽酸丙卡特羅片（商品名：美普清），服藥期間癥狀改善，停藥后復(fù)發(fā)。納差，挑食，寐欠安，易輾轉(zhuǎn)，多夢，囈語，磨牙，大便干，小便可。查體：全身起風(fēng)團(tuán)，色淡紅，全身散在抓痕，瘙癢甚，脈平，咽不紅，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，舌淡紅，苔白，脈平。診斷為慢性支氣管炎、蕁麻疹，病機(jī)為邪犯肺胃，風(fēng)燥傷肺，治以辛涼透表，疏風(fēng)潤燥，涼血透疹。處方：金銀花15 g，連翹12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，萊菔子10 g，枇杷葉10 g，紫蘇子10 g，北柴胡6 g，荊芥穗10 g，蘆根15 g，甘草6 g，麻黃3 g，杏仁6 g，蟬蛻6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2018年4月22日。患兒晝夜均咳，有痰咯不出，昨夜嘔吐3次，噴射狀，為胃內(nèi)容物。四肢蕁麻疹較前減輕，納寐可，二便調(diào)。予原方減牛蒡子、黃芩，加清半夏10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2018年5月3日?；純悍幒蟀Y狀改善，現(xiàn)白天偶咳，痰少，蕁麻疹基本消退，納可，寐欠安，大便稍干，日一行，小便可。予原方減柴胡，繼續(xù)服用。

后隨訪，患兒家屬自述按原方取藥服用2個月，未復(fù)發(fā)。

按語：反復(fù)咳嗽，或咳白色泡沫痰，亦或伴有鼻癢、眼癢，皮膚可見濕疹、蕁麻疹等，其癥狀類似“過敏性咳嗽”，在中醫(yī)學(xué)中屬于“風(fēng)咳”“風(fēng)嗽”范疇。小兒本肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，水液代謝失常，易痰飲內(nèi)伏，伺機(jī)而發(fā)病[6]。因此，馬融認(rèn)為風(fēng)痰是形成小兒過敏性咳嗽的病因，風(fēng)邪郁于皮膚腠理之間，發(fā)為蕁麻疹。銀翹散可驅(qū)散外風(fēng)，宣發(fā)肺氣，配以麻黃、杏仁，辛散苦降相結(jié)合，化痰止咳，肺宣降得調(diào)，則咳嗽止，加以透疹解毒，使皮疹消退。2診患兒蕁麻疹較前好轉(zhuǎn)，新增嘔吐癥狀，故減清熱透疹的牛蒡子和黃芩，取半夏以燥濕化痰，降逆止嘔。

3 過敏性紫癜

患兒，女，3歲，初診：2017年12月31日。主訴：雙下肢浮腫伴出血點3 h。刻診：無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫伴出血點3 h，對稱分布，顏色鮮紅，高出皮膚表面，壓之不褪色，現(xiàn)無發(fā)熱，咽紅，納少，寐欠安，二便調(diào)；舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮。查尿常規(guī)示：尿蛋白（微量）；查腎臟彩超示：無異常。診斷為過敏性紫癜，病機(jī)為風(fēng)熱傷絡(luò)，治以祛風(fēng)清熱，涼血安絡(luò)。處方：金銀花15 g，連翹12 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，北柴胡6 g，荊芥穗10 g，黃芩10 g，甘草6 g，小薊15 g，藕節(jié)炭15 g，白茅根15 g，炒蒲黃10 g，仙鶴草15 g，前胡10 g，枇杷葉15 g，砂仁6 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2018年1月6日?，F(xiàn)雙足部及雙下肢仍有散在皮疹，不發(fā)紅，瘙癢，無滲出，雙下肢不腫，偶有流涕，納寐可，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈平，咽淡紅。予原方去砂仁，加金果欖10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2018年1月20日?；純簝H余雙下肢幾處瘀點，余無不適，納寐可，二便調(diào)。繼予2診方14劑以鞏固治療。囑其家屬避免患兒接觸各種過敏原，有消化道出血時應(yīng)禁食，發(fā)現(xiàn)出血量多時，限制活動，及時就醫(yī)。

后電話隨訪，患兒未復(fù)發(fā)。

按語：過敏性紫癜是小兒常見的出血性疾病，血溢脈外皮膚之下，以雙下肢皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑，壓之不褪色為特征，屬于中醫(yī)“紫癜”“血證”“葡萄疫”等范疇[7]。小兒為稚陰稚陽之體，易受外邪所傷。風(fēng)熱毒邪侵淫腠理，入里化熱，迫血妄行，泛溢肌膚而發(fā)本病。溫病學(xué)認(rèn)為，熱邪初入營分可見斑疹隱隱，馬融妙用銀翹散，可以透營轉(zhuǎn)氣，清營解毒之中配以清氣分之藥，引邪出氣分從外而解，另加涼血透疹之藥，引邪外出。運用過敏性紫癜之要藥仙鶴草，有收斂止血、解毒補虛、止痢之功效，最終諸癥消失。馬融教授也常用金果欖、射干、玄參、胖大海以清熱利咽，治療初期患兒咽部充血。

4 抽動障礙

患兒，男，5歲，初診：2017年8月22日。主訴：間斷眨眼、咧嘴1個月余。現(xiàn)病史：患兒1個月余前感冒后出現(xiàn)頻繁眨眼、擠眼，咧嘴，偶有點頭聳肩，注意力集中時發(fā)作頻繁，無肢體癥狀，現(xiàn)無感冒癥狀，脾氣急躁，注意力可，小動作多；咽紅，納少寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈平。耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）測試結(jié)果：運動分抽動17分，發(fā)聲抽動0分，缺損率總分10分，嚴(yán)重程度總分27分，評定為中度。診斷為抽動障礙，病機(jī)為氣郁風(fēng)動，治以疏風(fēng)理氣，息風(fēng)止痙。處方：金銀花15 g，連翹12 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，北柴胡6 g，荊芥穗10 g，黃芩10 g，甘草6 g，菊花10 g，青葙子10 g，木賊6 g，谷精草6 g，金果欖6 g，葛根10 g，白芍10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2017年9月12日。患兒癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)以眨眼、擠眼為主，頻率較前減少，偶有咧嘴，納眠可，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈平，咽不紅。予原方減金果欖、白芍、柴胡，加麥冬10 g，白附子3 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

3診：2017年9月28日?；純含F(xiàn)無抽動癥狀，偶有抿嘴，余無不適，納可，寐安，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈平，咽不紅。繼予2診方14劑，囑其前7劑每日1劑，后7劑2日1劑，以鞏固治療。停藥后，患兒未復(fù)發(fā)。

按語：抽動障礙是起病于兒童或青少年時期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動為主要特征，屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[8]。馬融認(rèn)為，病在上焦者，則多為“外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)”，氣機(jī)郁滯不暢，經(jīng)絡(luò)不舒，而易發(fā)多處肌肉風(fēng)動抽掣。肝主筋，開竅于目，肝風(fēng)內(nèi)動則出現(xiàn)眨眼、咧嘴、聳肩等癥。氣郁化火，上至于咽喉，表現(xiàn)為咽紅。肝主情志，肝氣不舒，患兒多表現(xiàn)為脾氣急躁[9]。因而方選銀翹散加減，治以疏散風(fēng)熱，清肺平肝。菊花、青葙子清利頭目，木賊、谷精草發(fā)散肺肝之風(fēng)，葛根、白芍柔筋止動，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)共治，從而取得良好的療效。2診患兒眨眼擠眼頻繁，無上呼吸道感染癥狀，情緒也較前好轉(zhuǎn)，故減去金果欖、白芍和柴胡，以麥冬、白附子止痙滋陰，減少眼部肌肉抽動溫潤眼球。

5 腎病綜合征

患兒，男，9歲，初診：2018年9月29日。主訴：顏面伴下肢水腫1 d?；純簬滋烨盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8 ℃，咳嗽，無痰，無流涕，未予治療，今日出現(xiàn)顏面伴下肢水腫?？淘\：體溫37.6 ℃，咳嗽無痰，眼瞼浮腫，面色白光白，雙下肢水腫，乏力，易疲勞，咽紅，納少寐安，小便短少，大便可；舌紅，苔薄白，脈浮。查血常規(guī)示：白細(xì)胞8.67×109/L；中性粒細(xì)胞比值73.2%；淋巴細(xì)胞比值20.1%；血紅蛋白178 g/L；血小板431 g/L；C反應(yīng)蛋白（-），尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）。診斷為腎病綜合征，病機(jī)為外感風(fēng)熱，水濕內(nèi)停，治以疏散風(fēng)熱，宣肺利水。處方：金銀花15 g，連翹12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，淡豆豉10 g，萊菔子10 g，枇杷葉10 g，北柴胡6 g，荊芥穗10 g，甘草6 g，紫菀10 g，款冬花10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

2診：2018年10月7日?；純含F(xiàn)無發(fā)熱，咳嗽較前緩解，眼瞼無明顯浮腫，雙下肢浮腫減輕，身體困重，咽不紅，納可寐安，二便調(diào)；舌淡紅，苔薄白，脈平。原方減柴胡、萊菔子、枇杷葉，加淡竹葉10 g、金果欖10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。囑其查24 h尿蛋白定量及復(fù)查尿常規(guī)。

3診：2018年10月14日?；純簾o發(fā)熱、咳嗽，水腫癥狀消失，尿常規(guī)示：尿蛋白（+）；24 h尿蛋白定量：118 mg/24 h。予2診方繼服14劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。后續(xù)家長代述，患兒水腫無復(fù)發(fā)，尿常規(guī)正常。

按語：腎病綜合征是小兒常見的腎臟疾病之一，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥及不同程度的水腫為主要特征，多發(fā)于兒童及青少年，屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“腰痛”“尿濁”“關(guān)格”“癃閉”“鼓脹”等范疇[10]。患兒正氣不足，衛(wèi)外不固，正虛邪湊，感于外邪。邪氣沿經(jīng)脈入里，傷及腎氣，腎主水，腎氣虧虛，開闔失司，不能氣化，則水濕潴留發(fā)為水腫。津液輸布紊亂，導(dǎo)致精微下泄而加重蛋白尿?！凹眲t治其標(biāo)”，馬融辨證為外感風(fēng)熱，故用銀翹散疏散風(fēng)熱，宣肺利水，從上宣發(fā)臟腑之華蓋，通調(diào)水道以利水消腫，加以紫菀、款冬花、桔梗等恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降來止咳。風(fēng)熱犯咽，患兒初期常見咽部輕度充血，以淡竹葉、金果欖清熱利咽。2診患兒發(fā)熱、咳嗽均見好轉(zhuǎn)，故減去柴胡萊菔子枇杷葉。后期繼用此方，避免再外邪入里，否則會成為腎病綜合征加重和反復(fù)難愈的重要因素。

6 癲癇

患兒，女，4歲，初診：2016年8月23日。主訴：間斷抽搐3年余?；純河?歲4個月（2013年1月）某日16：00出現(xiàn)發(fā)熱，當(dāng)時最高體溫達(dá)40 ℃，首次出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，雙目向左斜視，四肢強(qiáng)直，嘴角流涎，無喉中異聲，伴大小便失禁，持續(xù)約5 min，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急處理，后緩解，緩解后無不適。2015年10月患兒再次因發(fā)熱（38.5 ℃）出現(xiàn)抽搐，發(fā)作前惡心嘔吐，表現(xiàn)為意識喪失，雙目向左直視，四肢強(qiáng)直，嘴角流涎，單側(cè)嘴角抽動，無喉中異聲，伴大小便失禁，持續(xù)約5 min，遂于吉林長春兒童醫(yī)院住院治療，經(jīng)查MRI和24 h動態(tài)腦電圖未見異常，考慮為“高熱驚厥？”，予對癥治療后出院。后患兒每于外感后抽搐發(fā)作，共7次，表現(xiàn)大致同前，于2016年6月于吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院就診，24 h腦電圖示：多灶性多棘波、棘慢波發(fā)放，雙側(cè)后頭部著，胼胝體右上方異形波；MRI示：雙側(cè)丘腦室后角旁異常信號，考慮髓鞘發(fā)育過程中可能欠佳。診斷為癲癇，予左乙拉西坦片（商品名：開浦蘭）抗癇治療，服藥至今?？淘\：患兒13 d前癲癇無明顯誘因發(fā)作，發(fā)作前惡心嘔吐，表現(xiàn)為意識喪失，雙目向左直視，四肢強(qiáng)直，嘴角流涎，左側(cè)嘴角抽動，無喉中異聲，伴大小便失禁，持續(xù)約5 min，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院緊急處理后緩解，緩解后右側(cè)肢體癱軟無力，余無不適?；純河變簣@中班，學(xué)習(xí)能力可，智力發(fā)育可，與人溝通可，注意力可，小動作多，膽小，脾氣急躁。納可，挑食，嗜油炸食物，大便1～3次/d，偏干，小便可。足月，剖宮產(chǎn)，出生時健康狀況良好。舌淡紅，苔白，脈平，咽紅。診斷為癲癇，風(fēng)癇證，病機(jī)為風(fēng)痰阻絡(luò)，治以疏散風(fēng)熱，息風(fēng)止痙。處方：金銀花15 g，連翹12 g，薄荷6 g，桔梗10 g，麩炒枳殼10 g，北柴胡10 g，荊芥穗10 g，黃芩10 g，蘆根10 g，甘草6 g，金果欖10 g，全蝎3 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，姜厚樸10 g，羚羊角粉0.6 g（發(fā)熱時沖服）。28劑，1劑/d，水煎服。

2診：2016年9月23日?；純悍幒笪窗l(fā)作，現(xiàn)患兒咳嗽有痰不易咯出，流清涕，無發(fā)熱喘息，納眠可，二便調(diào)。上方減牡丹皮、梔子、姜厚樸，加牛蒡子以清熱疏風(fēng)，繼服28劑。

3診：2016年10月19日?；純悍幒笪窗l(fā)作，現(xiàn)無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。調(diào)整左乙拉西坦片（商品名：開浦蘭）用量為250 mg/次，2次/d。繼服2診方，后患兒未再復(fù)發(fā)，家長反映上小學(xué)后學(xué)習(xí)成績良好。

按語：小兒形體未充，易受外感溫?zé)嵋叨局?，感邪后化熱化火，生風(fēng)生痰，發(fā)為驚風(fēng)，驚風(fēng)頻發(fā)，可為癲癇，正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》言：“驚風(fēng)三發(fā)便為癇”[11]。風(fēng)性主動，善行而數(shù)變，風(fēng)為陽邪，易襲陽位。風(fēng)邪上擾易致雙目上視或斜視、眨眼、口角歪斜、四肢強(qiáng)直抽搐、角弓反張等癥狀，其中以頭面部表現(xiàn)為甚；風(fēng)邪夾熱侵襲小兒，易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、黃涕、咽紅等外感癥狀；外邪入里化熱易出現(xiàn)煩躁易怒、失眠、便干、尿黃等癥狀；風(fēng)熱郁于體內(nèi)生痰，痰蒙清竅，易出現(xiàn)意識不清或喪失等神昏癥狀[12]。馬融每遇因反復(fù)發(fā)熱誘發(fā)癲癇或平素易外感風(fēng)熱、由外風(fēng)擾動引內(nèi)風(fēng)致癇的患兒，以銀翹散方為主治療，以辛涼輕宣、透邪外達(dá)，加以全蝎又可疏通經(jīng)絡(luò)、息風(fēng)止痙。銀翹散加全蝎可以治療外風(fēng)，同時減少引動內(nèi)風(fēng)的誘因，控制癲癇發(fā)作次數(shù)，后期繼服該方，使外風(fēng)無處藏匿，息內(nèi)風(fēng)以止痙，因此癲癇發(fā)作得到較好的控制。

7 小 結(jié)

銀翹散在小兒疾病中應(yīng)用廣泛，但馬融并不局限于原方所載之風(fēng)熱表證，而是深究上述疾病的臨床癥狀及中醫(yī)病機(jī)，發(fā)現(xiàn)銀翹散治療疾病皆不脫離患兒體內(nèi)的風(fēng)邪、熱邪征象，注重發(fā)熱、咽紅、脾氣急躁、大便干燥等辨證關(guān)鍵，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想。小兒形體未充，肺臟嬌嫩，外邪易先犯于肺，馬融善用銀翹散辛涼清宣，疏散風(fēng)熱，從上從外以透邪外出，不使邪下走戀內(nèi)，長用以達(dá)護(hù)衛(wèi)抗邪之效。并且著重交代銀翹散的正確煎煮方法，即“香氣大出即取服”，3～6 min為佳[13]，可發(fā)揮最大抗炎解熱、抗病毒的功效[14-15]。馬融強(qiáng)調(diào)在臨床實踐中要靈活運用方劑，不離辨癥、辨證的關(guān)鍵因素，掌握疾病的病因病機(jī)及方劑煎煮方法，才能更好地發(fā)揮方劑的臨床療效。