梁愛(ài)武，黎 云，姜俊玲，陳曉峰，朱永蘋(píng)，賴慶來(lái)，龍馨，黃天圓，吳官柱

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

方證辨證是指以方劑的適應(yīng)病證范圍、病機(jī)、治法、禁忌證等相關(guān)內(nèi)容為框架，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、體征及其他相關(guān)資料進(jìn)行辨析的辨證方法[1]。方證辨證源于《傷寒論》，第317條：“病與方相應(yīng)者，乃服之”，即疾病的證候與方藥相一致，可直接選用該方，強(qiáng)調(diào)“有是證，用是方”，開(kāi)創(chuàng)了方證辨證的先河，如書(shū)中的“麻黃湯證、桂枝湯證、小柴胡湯證、小青龍湯證”等，體現(xiàn)“證以方名、方隨證附、方證一體”[2]。后世醫(yī)家晉·王叔和、宋·林億等人整理《傷寒雜病論》《金匱玉函經(jīng)》成為現(xiàn)今《傷寒論》《金匱要略》，書(shū)中皆是證、方、藥同條。唐代孫思邈用“方證同條，比類相附”方法將《傷寒論》整理成《千金要方》和《千金翼方》。清·徐大椿在《論傷寒論類方》中將《傷寒論》中方劑歸納為桂枝湯類、麻黃湯類、小柴胡湯類等12類，形成以方類證、證從方治的一派學(xué)說(shuō)。方證辨證在現(xiàn)代得到較快發(fā)展，代表性醫(yī)家有胡希恕先生通過(guò)對(duì)仲景之學(xué)的畢生深入研究，總結(jié)出獨(dú)特的六經(jīng)-方證辨證理論體系[3]，黃仕沛總結(jié)出主癥-排列對(duì)比的臨證方證對(duì)應(yīng)辨證體系[4]、黃煌總結(jié)出體質(zhì)與方證相結(jié)合的方證辨證體系[5]。中醫(yī)診斷疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證是學(xué)習(xí)《傷寒論》的關(guān)鍵[6]。方證辨證是提高臨床療效的一種行之有效的辨證方法，是通過(guò)辨析疾病的病因病機(jī)，從而尋求方劑的適應(yīng)證與疾病在理法方藥上高度統(tǒng)一的一種辨證方法。李孝波、門九章認(rèn)為方證辨證是《傷寒論》相對(duì)獨(dú)特的辨識(shí)路徑，是《傷寒論》學(xué)術(shù)思想中最為獨(dú)特之處，是保證中醫(yī)學(xué)持續(xù)發(fā)展的必要條件[7]，是打開(kāi)《傷寒論》這一中醫(yī)藥寶藏的鑰匙。

方證辨證是以方的理法及主治病證為基礎(chǔ)，通過(guò)疾病表現(xiàn)出來(lái)的主要證候與方證相符與否的分析，選擇合乎理法的方藥主治疾病的一種施治方法。方證辨證經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家將理論與實(shí)踐不斷結(jié)合，已成為中醫(yī)臨床常用的辨證方法?！胺阶C辨證”是新型教學(xué)模式，以方和證為中心，通過(guò)傳授經(jīng)方的組方理論、探討藥物配伍規(guī)律及所對(duì)應(yīng)的主要癥狀，使學(xué)生全面掌握各個(gè)方證的應(yīng)用指征，結(jié)合臨床應(yīng)用，從而深刻掌握仲景的“方證辨證體系”精髓。本課題通過(guò)探討方證辨證在住培師承臨床教學(xué)中的應(yīng)用，突出方證“辨”的特色，培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立方證的概念和以方證為核心的臨床辨治思維，有助于提高臨床療效，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)和目標(biāo)要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院2018級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及2018級(jí)專碩并軌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師自愿參加人員共60人為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30人。兩組研究對(duì)象的性別、年齡、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 試驗(yàn)組采用“方證辨證教學(xué)模式”教學(xué)1年，結(jié)合跟師門診；對(duì)照組采用“傳統(tǒng)辨證論治教學(xué)模式”教學(xué)1年，結(jié)合跟師門診。教學(xué)時(shí)間從2019年7月至2020年7月。

1.2.1 方證辨證教學(xué)模式 采取理論與臨床病例相結(jié)合的方式，講授《傷寒論》113方及《金匱要略》205方。參考《中醫(yī)十大類方》（黃煌編著），《經(jīng)方傳真》修訂版（馮世綸、張長(zhǎng)恩主編），《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》（何麗娜、潘林平、楊森榮主編）和《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄續(xù)》（黃仕沛、何麗娜主編），收集歸納出類方證，如小柴胡湯類方證、麻黃湯類方證、桂枝湯類方證等，表1為麻黃湯類方證授課內(nèi)容。結(jié)合臨床病例講解，重點(diǎn)培養(yǎng)試驗(yàn)組學(xué)生將證與方相對(duì)應(yīng)的臨床思辨能力，做到有是證用是方，有是證用是藥，方隨證轉(zhuǎn)。

表1 麻黃湯類方證授課內(nèi)容

1.2.2 跟師門診 將試驗(yàn)組學(xué)生隨機(jī)分成3組，每組10人，分別由3名經(jīng)方帶教老師帶教，每周每組跟師門診1 d。對(duì)照組跟師門診與試驗(yàn)組跟師門診相同。

1.2.3 傳統(tǒng)辨證論治教學(xué)模式 采取理論與臨床病例相結(jié)合的方式，理論授課以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為依據(jù)，臨床以傳統(tǒng)辨證論治模式為主。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組學(xué)生經(jīng)過(guò)1年的跟師臨床學(xué)習(xí)后，每個(gè)學(xué)生選取10位患者，由學(xué)生獨(dú)立完成診治，開(kāi)具處方，同時(shí)帶教老師也對(duì)同一患者開(kāi)具處方，最后考核師徒處方的吻合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組師徒處方吻合率比較 試驗(yàn)組師徒處方吻合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組師徒處方吻合率比較

2.2 兩組跟師3、6、9個(gè)月的師徒處方吻合例數(shù)比較 試驗(yàn)組在跟師3、6、9個(gè)月的師徒處方吻合例數(shù)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組跟師3、6、9 個(gè)月的師徒處方吻合例數(shù)比較（例）

3 討 論

方證辨證可以執(zhí)繁馭簡(jiǎn)，把相類似的方進(jìn)行歸類，對(duì)相關(guān)條文的病因病機(jī)進(jìn)行分析。將類方進(jìn)行對(duì)比，從其藥物的變化、藥量的變化、劑型的改變等對(duì)其變化的規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，得出類方之間的使用規(guī)律，提高我們的臨床處方能力。如桂枝湯方的方證：汗出、惡風(fēng)。無(wú)論治療外感病還是內(nèi)傷雜病，應(yīng)用桂枝湯時(shí)都要抓住這兩個(gè)表現(xiàn)。桂枝湯的演變方，如桂枝加芍藥湯及其系列方：桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯，都治療腹部疼痛，但又有各自的方證。桂枝去芍藥湯及其系列方：桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯（桂枝附子湯）、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、厚樸七物湯，都治療陽(yáng)虛水飲內(nèi)停，而又有各自的方證，如：桂枝去芍藥湯方證為脈促胸滿；桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方證為亡陽(yáng)，驚狂，臥起不安等。我們可以根據(jù)“辨方證”的規(guī)律總結(jié)經(jīng)方組方的規(guī)律，掌握經(jīng)方化裁的規(guī)律，臨證時(shí)才能胸有成竹，游刃有余[8]，做到心中有病，病中有方，方中有證。

方證辨證和傳統(tǒng)辨證是中醫(yī)兩大特色辨證方法。傳統(tǒng)辨證目前為中醫(yī)界常用，按照理法方藥的次序來(lái)辨證定方，如腎陰虛證用滋陰補(bǔ)腎法可選方眾多，辨證重在得一治法；傳統(tǒng)辨證是法重于方，所以常此方可用，彼方也可用。黃仕沛認(rèn)為方證辨證和傳統(tǒng)辨證的終極側(cè)重點(diǎn)不同，一重具體方藥，一重理法，一細(xì)一粗，辨證定方過(guò)程中，兩者主要的區(qū)別在于方證派追求客觀辨認(rèn)，基于患者的客觀臨床癥狀，有是證用是方、有是證用是藥；傳統(tǒng)辨證基于患者的年齡、病程及臨床表現(xiàn)等進(jìn)行推理，得出證與法，由法定方，這難免存在主觀臆測(cè)的偏頗。千家傷寒，機(jī)無(wú)定論。婁紹昆先生曾指出，扶陽(yáng)學(xué)派的自我命名就是理法在前的明顯標(biāo)志。正如《方劑辨證芻議》提到：“如單以方證處理疾病，因其采用以方類證，以方辨證的分析法，能使人很自然地把證與方有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，臨床中在辨識(shí)方證對(duì)應(yīng)關(guān)于證的綜合概念時(shí)，只需掌握主要臨床癥狀即可，可以不運(yùn)用其他辨證方法所帶來(lái)的繁雜程序和運(yùn)用多種辨證方法結(jié)合來(lái)辨證論治?！秉S煌認(rèn)為：“方證識(shí)別，樸實(shí)而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位。方證相應(yīng)強(qiáng)調(diào)方與證的對(duì)應(yīng)性，證以方名，方以證立，方隨證轉(zhuǎn)，臨床上重視抓主證，有是證則用是藥，無(wú)是證則去是藥，不受病名的約束?！?/p>

目前很多研究者將“方證辨證”應(yīng)用于《傷寒論》的教學(xué)中，反復(fù)實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為方證教學(xué)便于學(xué)生快速、系統(tǒng)地掌握經(jīng)方，更好地學(xué)習(xí)經(jīng)方辨證論治的精神本質(zhì)，為臨床打下理論基礎(chǔ)。何大群等在教學(xué)臨床研究中，讓學(xué)生向高年資中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教授學(xué)者拜師，以方證辨證教授學(xué)生，教學(xué)相長(zhǎng)，師生共同進(jìn)步[9]?！胺阶C辨證”是新型教學(xué)模式，以方和證為中心，通過(guò)傳授經(jīng)方的組方理論、探討藥物配伍規(guī)律及所對(duì)應(yīng)的主要癥狀，使學(xué)生更好更全面地掌握各個(gè)方證內(nèi)在的應(yīng)用指征并最終應(yīng)用于臨床，從而深刻掌握仲景的“方證辨證體系”精髓，突出方證辨證的特色。寧云紅等[10]通過(guò)“方證相關(guān)”研究芍藥甘草湯，將其創(chuàng)新性地應(yīng)用于葡萄膜炎的治療，拓展了經(jīng)方的適應(yīng)證，充分說(shuō)明了方證對(duì)于指導(dǎo)疾病治療的優(yōu)勢(shì)，能更好的傳承和創(chuàng)新醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組采用“方證辨證教學(xué)模式”教學(xué)1年，對(duì)照組采用“傳統(tǒng)辨證論治教學(xué)模式”教學(xué)1年后，試驗(yàn)組師徒處方吻合率高于對(duì)照組（P<0.05），試驗(yàn)組在跟師3、6、9個(gè)月的師徒處方吻合例數(shù)均高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，方證辨證是以方的主要病證及該方的理法為基礎(chǔ)，通過(guò)疾病表現(xiàn)出來(lái)的主要病證與方證相符與否的分析,選擇合乎理法的方藥主治疾病的一種施治方法。目前“方證辨證”已成為中醫(yī)臨床常用的辨證方法之一?！秱摗穾煶薪虒W(xué)實(shí)踐中圍繞“方-證-辨方證”進(jìn)行方證辨證教學(xué)，以方和證為中心認(rèn)真講解經(jīng)方的組方理論、藥物配伍規(guī)律及所對(duì)應(yīng)的主要癥狀，能使學(xué)生全面掌握各個(gè)方證內(nèi)在的應(yīng)用指征，更加深入地理解仲景方證的“辨證心法”“辨證思路”實(shí)質(zhì)，深刻掌握仲景的“方證辨證體系”精髓，融會(huì)“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)”等辨證方法，突出方證辨證的特色，培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立方證的概念和以方證為核心的臨床辨治思維，有助于提高臨床療效，符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育改革趨勢(shì)和目標(biāo)要求。