《肘后備急方》中風(fēng)急癥診療思想*

武曼麗，王 瑤，黃陽(yáng)雪，華 榮

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

葛洪，字稚川，號(hào)抱樸子，晉代醫(yī)藥學(xué)家，代表著作為《肘后備急方》[1]，總結(jié)了我國(guó)晉代以前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域諸多先進(jìn)成就，是一本可用于臨床診療的實(shí)用急救手冊(cè)，其內(nèi)容涵蓋中風(fēng)、心痛、卒死等急危重癥。根據(jù)《肘后備急方》序言所述，葛洪認(rèn)為諸醫(yī)家所著急救書目臨床實(shí)際應(yīng)用難以把握，用藥治療多珍貴之品，或難以掌握針刺等操作要領(lǐng)，不能普及到一般平民身上，故以“簡(jiǎn)便靈驗(yàn)”為原則，“率多易得之藥，其不獲已，須買之者，亦皆賤價(jià)，草石所在皆有”[1]，總體強(qiáng)調(diào)“急”,講究“簡(jiǎn)”，所載治方用藥簡(jiǎn)便易行，頗宜應(yīng)急。

中風(fēng)又名“卒中”，提示發(fā)病急驟,病情危急，若未及時(shí)采取有效救治，患者可能因腦組織循環(huán)障礙而發(fā)生壞死現(xiàn)象，治療后也可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，不利于病情康復(fù)[2]。因此，對(duì)中風(fēng)急癥的早期快速識(shí)別和救護(hù)是降低中風(fēng)死亡率和致殘率的關(guān)鍵因素[3]。葛洪在《肘后備急方》對(duì)中風(fēng)急癥的救治有專題描述，主要分布于“治中風(fēng)諸急方第十九”及“治卒風(fēng)喑不得語(yǔ)方第二十”兩個(gè)章節(jié)中，包含大量“凡人覽之，可了其所用”[1]的中風(fēng)急癥救治方法，本文就此書對(duì)中風(fēng)急癥的診療思維進(jìn)行探析，以期挖掘出一些目前醫(yī)療環(huán)境下可能適宜的中風(fēng)急癥中醫(yī)急救方法。

1 病名與病機(jī)

中風(fēng)最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，當(dāng)時(shí)病名為“偏枯”，《素問(wèn)·風(fēng)論篇》論述了各種風(fēng)證，認(rèn)為偏枯的病機(jī)為內(nèi)虛邪中，如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯。”張仲景首創(chuàng)中風(fēng)病名，并將其病機(jī)概括為“脈絡(luò)空虛，外邪入中”，認(rèn)為“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……中風(fēng)使然”。葛洪在《治中風(fēng)諸急方第十九》開篇即言：“治卒中急風(fēng)……若毒急不得行者……”[1]?！岸尽奔葱岸尽L(fēng)毒，與正氣相對(duì)應(yīng)，所謂正氣存內(nèi)邪不可干，可見葛洪認(rèn)為風(fēng)邪夾毒為中風(fēng)的重要發(fā)病因素[4]，其治療特色與此觀點(diǎn)密不可分。

2 診斷以客觀體征為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)辨證與識(shí)主癥相結(jié)合

卒中風(fēng)與其他急癥如卒中惡、卒心痛等一樣，言發(fā)病急卒，如疾風(fēng)暴雨之來(lái)勢(shì)。卒中風(fēng)一名，見于《肘后備急方·卷三·治中風(fēng)諸急方第十九》：“卒中風(fēng)，癱，身體不自收，不能語(yǔ)，迷昧不知人”[1]。與張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》提及的“邪入于府，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[5]相符，可見葛洪所載的中風(fēng)包含中臟腑之重危癥需要急處之?？焖僭\斷、及時(shí)有效的處理，是提高中風(fēng)急癥搶救成功率的關(guān)鍵。但由于中風(fēng)急癥患者多表現(xiàn)有“不能語(yǔ)”“迷昧不知人”等特點(diǎn)，自身多無(wú)法提供病史及配合查體，仍有較多患者無(wú)法及時(shí)明確中風(fēng)診斷，延誤救治時(shí)機(jī)[6]。因此如何在沒(méi)有明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的情況下，跳過(guò)這一黑箱，給予患者及時(shí)有效的救治措施仍然是目前臨床上需要迫切解決的重大課題[7]。

葛洪以患者表現(xiàn)的客觀體征作為中風(fēng)急癥診斷依據(jù)的中醫(yī)辨證施治原則可以給我們提供有效的指導(dǎo)。如書中記載常用作中風(fēng)急癥診斷和療效判斷的客觀指征有面目相引、口眼斜、語(yǔ)言謇澀、不能語(yǔ)、履步不正、四肢不收、舌不可轉(zhuǎn)、目瞑牙噤、眼上睛垂、眼反口噤、手足曳等，以上客觀體征已經(jīng)是葛洪在辨證基礎(chǔ)上高度凝練總結(jié)的、起決定全局而占主導(dǎo)地位的主要證候，因此在診斷時(shí)不必悉具，但見一癥便是，其判斷方法簡(jiǎn)單易行，卓有成效，為中風(fēng)急癥的中醫(yī)診斷找到了可靠迅捷的判斷方法。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病的診斷多是四診合參后進(jìn)行辨證論治，而葛洪針對(duì)中風(fēng)急癥的特點(diǎn)及急癥治療的時(shí)間緊迫性，在運(yùn)用辨證方法的基礎(chǔ)上，更注重對(duì)急癥主癥的辨識(shí)與判別，如《肘后備急方》一書中幾乎所有的救治方法均銜接在某主癥后面，如：“治卒不得語(yǔ)方，以苦酒煮菰子……”[1]；“若口喎僻者，銜奏灸口吻口橫紋間，覺(jué)火熱便去艾，即愈”[1]等。不僅如此,葛洪還特別注意中風(fēng)急癥主癥的鑒別診斷,如表現(xiàn)為煩熱、皮膚瘙癢，即為外感表證中風(fēng)，而非真中風(fēng)。同時(shí)中風(fēng)急癥的預(yù)后判斷同樣依據(jù)主癥分析，如：“破腦出血而不能言語(yǔ)，戴眼直視，咽中沸聲，口急唾出，兩手妄舉，亦皆死候不可療；若腦出血而無(wú)諸候者可療”[1]。

3 救治強(qiáng)調(diào)“急”,講究“簡(jiǎn)”

《肘后備急方》又名《肘后救卒方》，“肘后”意為隨身攜帶以備急用，“救卒”即為救治突然發(fā)生的急癥之意，意為掛在肘后便于攜帶，隨行常備以應(yīng)臨床救急檢索之需[8]。因此可以看出葛洪貫穿全書的急救思想，不外乎兩方面：一方面強(qiáng)調(diào)“急”，即急癥一旦發(fā)作，即要求立刻采取相應(yīng)的有效急救措施，就地?fù)尵龋涣硪环矫嬷v究“簡(jiǎn)”，即治法簡(jiǎn)單，工具簡(jiǎn)易，方藥簡(jiǎn)廉，既適于應(yīng)急，又易于學(xué)習(xí)，便于使用，利于普及，正如葛洪所說(shuō)：“凡人覽之,可了其所用”[1]。

3.1 急則治其標(biāo)，應(yīng)用疏通氣道保全性命 中醫(yī)急癥思維具有中醫(yī)思維的普遍性及中醫(yī)急癥的特殊性，應(yīng)以“救人保命,危重優(yōu)先”為基本特點(diǎn)[9]。大腦是個(gè)需氧量極大的器官，對(duì)缺氧極度敏感，葛洪在晉代便充分認(rèn)識(shí)到急癥搶救時(shí)應(yīng)以保住患者的生命為先，如中風(fēng)急癥患者若“口已噤者，強(qiáng)開，以竹筒灌之，使得下；或用白梅揩齒，口開即灌藥，以吐出風(fēng)涎”[1]，這就是以一次性疏通氣道為主，輔以藥物使呼吸道的阻塞物消除、緩解緊張氣道，從而預(yù)防呼吸循環(huán)衰竭，維持生命體征穩(wěn)定，為中風(fēng)急癥的下一步即時(shí)搶救贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。

3.2 強(qiáng)調(diào)辨證論治基礎(chǔ)上隨證治之 急癥正邪力量消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化迅速，病勢(shì)急，變化快，各種變證隨生。因此根據(jù)中風(fēng)急癥病情緊急，變化迅捷的特點(diǎn)，葛洪首先強(qiáng)調(diào)急癥的辨治應(yīng)在辨證論治作為準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用，隨證治之。如葛洪在《肘后備急方》對(duì)中風(fēng)急癥的治療過(guò)程中，先總領(lǐng)地介紹了中風(fēng)急癥的灸法治療：“治卒中急風(fēng)，悶亂欲死方，灸兩足大指下橫紋中”[1]。后又詳細(xì)地描述了中風(fēng)伴隨癥狀的各種隨證治法，如：“若毒急不得行者……灸內(nèi)踝……若有腫痹……取白蘞二分，附子一分，每日可三服；若眼上睛垂者，灸目后……若不識(shí)人者,灸季脅……若眼反口噤，灸陰囊……”[1]等。由此可見，葛洪雖然并未對(duì)每個(gè)急癥細(xì)分證型，但在具體的伴隨癥治療操作上卻做了詳細(xì)的區(qū)分。其以辨證論治為根，強(qiáng)調(diào)“須有其證，乃隨證治之”，讓各種緊急伴隨癥在系統(tǒng)的中醫(yī)思維基礎(chǔ)上，更加貼切地指導(dǎo)著急癥臨床。有研究表明，中醫(yī)藥辨證論治治療中風(fēng)，可以更好切中病情，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低嚴(yán)重致殘率，值得推廣應(yīng)用[10]。

3.3 救治方法豐富簡(jiǎn)便，因勢(shì)利導(dǎo)，療效快捷 《肘后備急方》本為治療急癥而設(shè)，收錄了當(dāng)時(shí)最具效驗(yàn)的簡(jiǎn)便急癥救治方法，總以一針、二灸、三用藥為原則，然在中風(fēng)治療中以灸法為先，力求節(jié)約搶救時(shí)間，同時(shí)多種治療方法并用，對(duì)中風(fēng)的臨床急救意義非凡。

3.3.1 首重灸法，扶正祛邪 葛洪的妻子鮑姑擅長(zhǎng)灸法，是我國(guó)醫(yī)學(xué)史上有記載的第一位女灸家，葛洪的灸療造詣亦深。唐宋以前，中風(fēng)病機(jī)多以外風(fēng)說(shuō)為主，從“內(nèi)虛邪中”立論[11]?！吨夂髠浼狈健烦蓵跂|晉時(shí)期，葛洪首選灸法治療中風(fēng)急癥，在中風(fēng)篇中，共列有23條條文，其中9條明言灸法，可見葛洪對(duì)灸法的重視，倡導(dǎo)扶正驅(qū)邪治療中風(fēng)。首先，葛洪強(qiáng)調(diào)辯證施灸，在“治卒霍亂諸急方第十二”中明確提出灸療原則——“須明案次第，莫為亂灸，須有其病，乃隨病灸之”[1]，有是癥則用是法，不可亂灸，且取穴定位精準(zhǔn)，所灸壯數(shù)明確，如：“若眼上睛垂者，灸目?jī)杀{后三壯”[1]；“若不識(shí)人者，灸季脅、頭各七壯”[1]；“不能語(yǔ)者，灸第二槌或第五槌上五十壯……”[1]。其次，葛洪所選艾灸方法眾多且創(chuàng)新，如隔瓦甑灸治療“身中有掣痛不仁，不隨處者”[1]，屬于隔物灸范疇，在灸法史上實(shí)現(xiàn)了一大創(chuàng)舉，奠定了隔物灸法的基礎(chǔ)[12]；又如用繆灸法治療“口喎僻”，“若口左僻，灸右吻，右僻，灸左吻”[1]，此法是葛洪根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》繆刺之法演變而來(lái)，繆刺強(qiáng)調(diào)“左病治右，右病治左”[13]，對(duì)于治療中風(fēng)口眼歪斜效果顯著，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證明中樞型面癱病變?cè)趯?duì)側(cè)，這足見葛洪對(duì)中風(fēng)有較深刻的研究。再次，葛洪不拘泥于艾灸，還倡導(dǎo)灸藥并用，充分發(fā)揮不同治療方法的特點(diǎn)，如：“若眼反口噤，腹中切痛者，灸陰囊下……又別有服膏之方”[1]。

3.3.2 急救之法多樣，簡(jiǎn)便靈驗(yàn) 中風(fēng)不語(yǔ)仍是目前臨床中風(fēng)急癥患者的常見癥，即使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，但對(duì)其治療上仍缺乏有效的治療方式，而在葛洪書中卻不缺乏眾多“簡(jiǎn)便靈驗(yàn)”的中風(fēng)不語(yǔ)救治方法，如：“灸第二椎或第五椎上；豉、茱萸煮取服；苦酒煮菰子敷頸；煮大豆汁飲；煮豉汁美酒攪飲；桂削皮搗篩著舌下咽之；枝葉酒煮飲之；橘皮煮取服之；濃煮苦竹葉服之；搗荷根，酒和絞飲其汁；通草、干姜、附子、茯神、防風(fēng)、桂、石膏、麻黃、白術(shù)、杏仁為末蜜丸服；竹瀝諸湯服之；針大椎旁一寸五分；石、桂末，綿裹如棗納舌下；燒馬勒銜鐵納苦酒中飲之；獨(dú)活酒煎溫服；藜蘆天南星為丸，溫酒下；荷根絞取汁，酒和，溫服”[1]等。毋庸置疑，除中風(fēng)不語(yǔ)外，對(duì)于每一個(gè)中風(fēng)急癥的治療,《肘后備急方》都收集了盡可能多的救治方法，為求急救，基本上囊括了內(nèi)服、針灸、貼敷、涂搽、塞藥、吹入、熏洗、煙熏、乃至燒灼[1]等療法。而對(duì)上述救治方法的療效判斷，書中不乏“立瘥、即瘥、即佳、即止、即住、一時(shí)間愈矣”[1]等判斷字眼，足可見其療效迅捷，充分體現(xiàn)了兩晉時(shí)期的中醫(yī)藥急救水平，為現(xiàn)代中風(fēng)急癥中醫(yī)藥治療提供了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)依據(jù)和充分自信。

葛洪不少中風(fēng)急癥救治經(jīng)驗(yàn)的作用機(jī)制及臨床療效都得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛驗(yàn)證。如今日“中風(fēng)”急癥多采用“灸人中三十壯”“或灸人中下一壯”等，石學(xué)敏院士以斜刺人中至眼球濕潤(rùn)或流淚為度的的“醒腦開竅”針?lè)ㄒ喁熜Э隙╗14]?，F(xiàn)代研究證明，人中穴下分布有三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，通過(guò)刺激兩種神經(jīng)可以起到促進(jìn)呼吸，升高血壓的作用[15]?！吨夂髠浼狈健酚?首鼻飼給藥治中風(fēng)諸急的方子，有研究表明清開靈滴鼻劑治療昏迷、抽搐等危急重癥療效卓著，其取決于經(jīng)鼻給藥可以直接經(jīng)鼻粘膜進(jìn)入體循環(huán)，避免了藥物經(jīng)腸道和肝臟后的降解同時(shí)可以誘導(dǎo)局部黏膜或免疫系統(tǒng)應(yīng)答[16]。葛洪喜用溫性藥物通竅取嚏，有研究表明通過(guò)辛溫芳香藥物取嚏可以通過(guò)耳、鼻刺激呼吸中樞或大腦，相當(dāng)于簡(jiǎn)效呼吸、中樞神經(jīng)興奮法[17]。以上僅為葛洪所收集中風(fēng)急癥療法的經(jīng)過(guò)現(xiàn)代驗(yàn)證的極少部分內(nèi)容，而其可師之處，實(shí)難盡言，因此作為現(xiàn)代中醫(yī)從業(yè)者，應(yīng)該廣泛關(guān)注葛洪中風(fēng)急癥的治療手段、用藥方式，挖掘其臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)理，以應(yīng)葛氏“家自能醫(yī)，人無(wú)夭橫，以溥濟(jì)斯民于仁壽之域”[1]的仁愛期望。

3.4 注重中風(fēng)不留遺患及預(yù)防復(fù)發(fā) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后期的康復(fù)和后遺癥治療越發(fā)重視。而早在晉代，葛洪在中風(fēng)急救時(shí)雖以保命為先的基礎(chǔ)上便強(qiáng)調(diào)對(duì)中風(fēng)后期的康復(fù)、后遺癥處理和預(yù)防發(fā)病，如采用陳元貍骨膏治療中風(fēng)后“身體不自收，能語(yǔ)，迷昧不知人”[1]，用“松葉酒煮取頓服取汗出”治療“三年中風(fēng)不效者”[1]；在預(yù)防中風(fēng)再次發(fā)病方面，提出藥酒防病方法，如用南燭樹的枝葉或根皮煎湯溫酒送服，或用好酒浸泡木天蓼溫飲等[1]。上述治療方法在現(xiàn)代臨床實(shí)際中并沒(méi)有得以運(yùn)用，但是并不能否定其科學(xué)性及有效性，需要引起關(guān)注。

4 小結(jié)

中風(fēng)急癥發(fā)病急驟，病情危急，葛洪對(duì)中風(fēng)急癥的急救思路總體上強(qiáng)調(diào)“急”,講究“簡(jiǎn)”。對(duì)中風(fēng)急癥的診斷方面，基于急癥特點(diǎn)及急癥治療時(shí)間緊迫性，主要以患者表現(xiàn)的特異性客觀體征作為中風(fēng)急癥的的診斷依據(jù)；辨治方面，沿襲強(qiáng)調(diào)“急”，講究“簡(jiǎn)”的宏觀思路，以保命為首要原則，再以辨證論治作為準(zhǔn)則的基礎(chǔ)以患者客觀體征及伴隨主癥隨證治之，首重灸法以扶正驅(qū)邪；同時(shí)采用眾多藥少而精的中風(fēng)急救小方，力求節(jié)約搶救時(shí)間，追求捷效；此外，在重視急救過(guò)程中綜合考慮到對(duì)病患的遠(yuǎn)期影響及中風(fēng)預(yù)防。總而言之，葛洪為現(xiàn)代中風(fēng)急癥中醫(yī)藥治療提供了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)依據(jù)和充分自信，其可師之處,實(shí)難盡言。對(duì)于其中風(fēng)急救經(jīng)驗(yàn)的繼承，不能厚今薄古，而應(yīng)珍惜其寶貴急救實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分辨良莠，取其精華，以開闊的眼光和胸懷促進(jìn)中西醫(yī)中風(fēng)急救共同發(fā)展。