余歡，翟東子，譚晨光，李金香

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

李金香教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科的主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)針灸臨床35 年，接診的面癱病患者成百上千，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的診療見(jiàn)解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)對(duì)李老師治療面癱病的臨床診療策略與經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

謹(jǐn)察病情，明確診斷

面癱病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)各種原因?qū)е碌拿嫔窠?jīng)損害及其功能障礙，其中臨床最為常見(jiàn)的是面神經(jīng)炎[1]，表現(xiàn)為患側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋消失，皺額、蹙眉困難，眼瞼不能閉合或閉合不全，伴或不伴有耳后疼痛、耳內(nèi)皰疹、味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等癥狀。資料報(bào)道本病發(fā)病率約為15/10 萬(wàn)～40/10 萬(wàn)[2]，以一側(cè)面部發(fā)病多見(jiàn)。西醫(yī)認(rèn)為本病多由病毒感染、外傷或手術(shù)等引起面神經(jīng)發(fā)生炎癥、水腫，局部血液循環(huán)障礙所致，治療以抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善局部血液循環(huán)為主[3]。李老師認(rèn)為診斷與預(yù)后存在明確的相關(guān)性，先有診斷明確，才能有的放矢治療，并做出基本預(yù)后判斷。李老師在臨床上接診過(guò)各種原因所致的面癱，包括聽(tīng)神經(jīng)瘤（術(shù)后）、中耳炎、乳突炎、腮腺病變、外傷、病毒感染等等引起的周?chē)悦姘c，以及腦血管疾病、腦部腫瘤等引起的中樞性面癱和小腦橋腦角病變引起的核性面癱，其中以周?chē)悦姘c患者占大多數(shù)。根據(jù)是否伴有味覺(jué)減退、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、乳突部疼痛、耳廓（或外耳道）感覺(jué)減退、外耳道（或鼓膜）皰疹等癥狀將周?chē)悦姘c分為亨特氏綜合征和貝爾氏面癱，尤其以貝爾氏面癱臨床最為常見(jiàn)[4]。因此，李老師首診面癱患者時(shí)，必先仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，根據(jù)患者年齡、病因、病史、病程、診療經(jīng)過(guò)及癥狀體征等情況辨別面癱類(lèi)型，結(jié)合必要的輔助檢查務(wù)求明確診斷。對(duì)于因聽(tīng)神經(jīng)瘤、中耳炎、腮腺病變及手術(shù)、外傷等原發(fā)性疾病引起的面癱病，李老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)遵循“治病求本”原則，首先處理原發(fā)病，或者在治療原發(fā)病的同時(shí)應(yīng)用針灸治療。

盡早治療，分期論治

對(duì)于臨床最常見(jiàn)的貝爾氏面癱，基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)，李老師認(rèn)為本病發(fā)病迅速，在年齡、性別方面沒(méi)有明顯的傾向性，以療效第一為治療理念，應(yīng)盡早采取綜合治療方案。李老師綜合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者病程將貝爾氏面癱分為急性期（發(fā)病后7 天內(nèi)）、恢復(fù)期（發(fā)病后8 天-3 個(gè)月）、后遺癥期（發(fā)病3個(gè)月以后）三個(gè)階段，因此臨床上特別強(qiáng)調(diào)分期論治，盡早采用針灸療法，并注意各期針灸操作的差異[5]。

1 急性期

李老師推崇急性期采用中西醫(yī)結(jié)合方式進(jìn)行治療，中醫(yī)首選針灸[6]，且倡導(dǎo)急性期應(yīng)盡早進(jìn)行針灸干預(yù)[7]，治療遵循“病在表，淺而疾之”[8]，即“少、淺、輕”的原則，取穴少而精，刺激輕而淺。“補(bǔ)則從衛(wèi)氣取，宜輕淺而針?！睖\刺可補(bǔ)衛(wèi)氣，調(diào)營(yíng)氣，扶正祛邪，且臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)面癱病患者為首次接受針灸，輕柔弱刺激有利于建立良好的針灸體驗(yàn)，緩解其恐針情緒，有助于后續(xù)治療及病情恢復(fù)。有研究也證實(shí)在面神經(jīng)炎早期甚至超早期應(yīng)用針刺治療，可明顯改善面神經(jīng)功能，縮短療程[9]，且不增加面肌痙攣后遺癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。臨床根據(jù)辨證，風(fēng)寒襲絡(luò)型最為多見(jiàn)，取穴以面頰部和陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主[11-12]，常規(guī)取穴：陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、牽正、合谷、足三里、三陰交。操作：陽(yáng)白、四白、地倉(cāng)淺刺0.3 ～0.5 寸，顴髎、頰車(chē)、翳風(fēng)、牽正直刺0.5 ～0.8 寸，合谷、足三里、三陰交直刺0.8 ～1.2 寸，眼瞼閉合不全則用毫針輕輕點(diǎn)刺患側(cè)上下眼瞼，局部（顴髎或頰車(chē)或牽正）加灸，余穴行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20 min?！鹅`樞·經(jīng)脈》有云：“胃足陽(yáng)明之脈，是動(dòng)則病，口喎唇胗”?！吨T病源候論》也提到“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明手太陽(yáng)之筋，則筋急引頰，故使口僻”[13]，故多取陽(yáng)明經(jīng)腧穴；而六陽(yáng)經(jīng)均上行頭面部，取面部腧穴可疏調(diào)局部經(jīng)筋氣血，改善面部肌肉痙攣、松弛、癱瘓等癥狀?！懊婵诤瞎仁铡?，合谷可疏解面齒風(fēng)邪，通調(diào)頭面經(jīng)絡(luò)，與翳風(fēng)相配，可祛風(fēng)通絡(luò)，治療顏面諸疾。李老師認(rèn)為本病多因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒或風(fēng)熱邪氣乘虛而入所致，故取足三里益氣扶正、強(qiáng)身健體，配合三陰交培補(bǔ)肝腎，濡養(yǎng)經(jīng)脈。點(diǎn)刺眼瞼可促進(jìn)眼輪匝肌收縮、眼瞼閉合[14]，而艾灸的溫?zé)嵝?yīng)可改善面部血液循環(huán)[15]，促進(jìn)面神經(jīng)功能恢復(fù)[16]，并且具有消除無(wú)菌性炎癥和水腫的作用[17]。風(fēng)寒證加風(fēng)池祛風(fēng)散寒，風(fēng)熱證加曲池疏風(fēng)瀉熱。

孫思邈·《千金翼方》：“若針而不灸，非良醫(yī)也，針灸而不藥，藥而不灸，亦非良醫(yī)也。知針知藥，固是良醫(yī)?！崩罾蠋煆募毙云陂_(kāi)始針?biāo)幒嫌茫嘣跔空ⅲńM成：白附子、全蝎、白僵蠶）基礎(chǔ)上辨證加減：（1）風(fēng)寒證在牽正散中加入麻黃、荊芥、白芷等祛風(fēng)散寒藥物，痰多加天竺黃、制南星化痰通絡(luò)，耳后疼痛加延胡索、柴胡舒經(jīng)止痛，有瘀象加雞血藤、紅景天活血通絡(luò)。（2）風(fēng)熱證以桑菊牽正散加減，發(fā)熱、咽痛加板藍(lán)根、金銀花清熱利咽，頭痛加蔓荊子、川芎通絡(luò)止痛，口干咽燥加黃芩、石膏生津止渴。（3）氣血不足證以四物牽正散加減，面部痙攣、倒錯(cuò)加蜈蚣、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，神疲氣短加太子參、黃芪補(bǔ)氣健脾，頭暈?zāi)垦＜予坭阶?、菊花清利頭目，心悸失眠加酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神。有研究證實(shí)牽正散治療面癱病確有顯著療效[18-21]。

李老師認(rèn)為急性期在無(wú)激素禁忌癥的前提下，盡早應(yīng)用激素治療效果更佳，急性期過(guò)后使用激素臨床意義不大。臨床上發(fā)現(xiàn)，在劑量、療程相同的情況下，應(yīng)用口服潑尼松比地塞米松副作用更小，療效更好，原因在于二者在藥物作用機(jī)制方面可能存在一定差異有關(guān)?？诜娔崴善委熦悹柺厦姘c，應(yīng)根據(jù)患者年齡、身高、體重、基礎(chǔ)疾病等情況，用量常為每日30 mg ～60 mg（6 ～12 粒）不等，晨起頓服，連續(xù)使用5 ～7 天，即用即停，可最大程度減少激素副作用，《中國(guó)特發(fā)性面神經(jīng)麻痹診治指南》（2016）[22]中亦將潑尼松作為激素首選藥物。另外，李老師臨床上也主張配合甲鈷胺、維生素B1 等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和地巴唑改善血液循環(huán)。以中醫(yī)治療為主，重視補(bǔ)益正氣，通過(guò)適當(dāng)增加選穴數(shù)量、逐漸增強(qiáng)刺激強(qiáng)度、延長(zhǎng)留針時(shí)間，配合電針、梅花針等方式提高療效。

2 恢復(fù)期

李老師認(rèn)為面癱病恢復(fù)期以中醫(yī)治療為主，其中大部分患者在四周內(nèi)可基本治愈。此階段在急性期取穴基礎(chǔ)上加用百會(huì)、氣海、內(nèi)關(guān)、太沖等穴。百會(huì)平刺0.3 ～0.5 寸，內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.3 ～0.5 寸，氣海直刺0.8 ～1.2 寸，百會(huì)、氣?？杉泳?，余穴行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。李老師認(rèn)為本病發(fā)病的根本在于正氣虧虛，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛。”故而在治療中十分重視補(bǔ)益正氣。百會(huì)位于頭頂，頭為諸陽(yáng)之會(huì)、百脈之宗，各經(jīng)脈氣均匯聚于此，刺之可升陽(yáng)舉陷，益氣固脫。氣海能培補(bǔ)元?dú)猓婺I固精。百會(huì)、氣海加灸可增強(qiáng)益氣扶正功效。太沖為肝經(jīng)原穴，善理血中之氣[23]，且肝經(jīng)“從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”選用太沖與合谷組成“四關(guān)”穴，增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之效。面癱病患者常易產(chǎn)生焦慮心理，《針灸甲乙經(jīng)》云：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之?！崩罾蠋熒糜脙?nèi)關(guān)以寧心安神，有助于緩解其焦慮情緒。且根據(jù)病情變化調(diào)整用穴，如抬眉困難加攢竹，鼻唇溝變淺加迎香，人中溝歪斜加水溝，頦唇溝歪斜加承漿，眼瞼下垂加絲竹空、魚(yú)腰，表情肌受損加顴髎，舌麻、味覺(jué)減退加廉泉。

李老師認(rèn)為在恢復(fù)期除采用針?biāo)幗Y(jié)合治療外，也可配合電針療法，或用梅花針叩刺患側(cè)面部，刺激時(shí)間由短到長(zhǎng)，約為5 ～15 min，每日或隔日1 次。對(duì)于嬰幼兒患者，李老師多以懸灸治療，重點(diǎn)灸百會(huì)、四白、牽正、翳風(fēng)等穴，行溫和灸或回旋灸，時(shí)間10 ～15 min，皮膚微紅為宜，每日1 次。除中醫(yī)治療外，仍可適當(dāng)配合甲鈷胺、維生素B1 等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。采用中醫(yī)治療，在恢復(fù)期基礎(chǔ)上適當(dāng)增加刺激量，主張多療法恰當(dāng)配合，最大限度改善患者遺留癥狀與不適感受。

3 后遺癥期

李老師認(rèn)為進(jìn)入后遺癥期后患者多表現(xiàn)為面肌痙攣、面肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、鱷魚(yú)淚癥候群等，大部分患者針灸仍然有效，但完全治愈難度較大。臨床上常采用透刺、排刺等針?lè)?，在針刺結(jié)束后可予以埋針治療，以延長(zhǎng)刺激時(shí)間，取患側(cè)陽(yáng)白、四白、顴髎、地倉(cāng)四穴；或配合拔罐療法治療，重點(diǎn)拔額部、頰部及耳后，采用閃罐法，不留罐，以皮膚微紅、不留罐痕為度，拔罐后用溫?zé)岬墓奚?揉面部，充分作用于面部。此外，還可配合藥物穴位注射、穴位埋線(xiàn)等方式，但李老師強(qiáng)調(diào)并非治療手段越多療效越好，應(yīng)恰當(dāng)選擇，因癥施治。

在杜元灝教授提出的“針灸病譜”四級(jí)分類(lèi)中，面癱病屬于一級(jí)病譜，即獨(dú)立采用針灸治療能夠獲得治愈或臨床治愈的疾病，故李老師認(rèn)為后遺癥期采用中醫(yī)治療即可，在恢復(fù)期針灸治療基礎(chǔ)上，根據(jù)患者遺留癥狀適當(dāng)增加選穴，增強(qiáng)刺激強(qiáng)度，適當(dāng)延長(zhǎng)留針時(shí)間，延長(zhǎng)針灸間隔時(shí)間，每周治療2 ～3 次即可，采用多療法恰當(dāng)配合，最大限度改善患者遺留癥狀與不適感受。

強(qiáng)調(diào)治神，重視調(diào)護(hù)

李老師十分重視情志狀態(tài)對(duì)本病的影響，將針灸“治神守氣”貫穿治療全程?；诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者就診時(shí)的心理狀態(tài)將其分為兩類(lèi)：第一類(lèi)表現(xiàn)為過(guò)度樂(lè)觀(guān)；第二類(lèi)表現(xiàn)為過(guò)度悲觀(guān)。因此，李老師在首診時(shí)會(huì)多耗時(shí)跟患者詳細(xì)交流病情，使之較全面地了解和正確認(rèn)識(shí)本病，包括科普本病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，根據(jù)其病因、病情輕重、病程長(zhǎng)短等制定診療方案。此后每次治療時(shí)李老師都會(huì)與患者認(rèn)真交談，使之充分了解自身病情變化，始終以積極態(tài)度面對(duì)疾病?！端貑?wèn)·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神”，治神守氣是針灸治病的基本原則?！肚Ы鹨健芬舱f(shuō)：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志?！奔丛谥委熤?，醫(yī)者必須把針灸相關(guān)事宜告訴患者，使之對(duì)針灸治病有一個(gè)全面的了解和正確認(rèn)識(shí)，以鎮(zhèn)定情緒，消除緊張心理，這對(duì)于初診和精神緊張的患者尤為重要。

李老師認(rèn)為自身調(diào)護(hù)是促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)愈的重要因素，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出五條調(diào)護(hù)措施：①面部宜避風(fēng)保暖：面癱患者以外邪襲絡(luò)較常見(jiàn)，故面部不宜吹風(fēng)受涼，外出應(yīng)戴口罩、眼鏡，冬天戴帽子、圍巾；②身體避免寒冷刺激：避免冷水浴，不進(jìn)食冰飲冷食，冬季發(fā)病者漱口洗臉用溫水；③少言笑、少用眼：尤其強(qiáng)調(diào)急性期宜靜養(yǎng)，少說(shuō)話(huà)少笑少用眼，過(guò)度言笑用眼不利于病情恢復(fù)；④飲食清淡營(yíng)養(yǎng)：忌發(fā)物和溫燥食物，飲食不宜過(guò)于辛辣刺激，清淡營(yíng)養(yǎng)飲食有助于補(bǔ)益正氣；⑤避免面部過(guò)度刺激：建議適當(dāng)進(jìn)行自我按摩和熱敷，但有“量”的講究，每天不超過(guò)2 次，每次不超過(guò)30 min，過(guò)度刺激可使面部疲勞，對(duì)針灸等治療的敏感度下降，不利于病情恢復(fù)。

病案舉隅

患者尚某，男，5 歲半，2020 年6 月17 日初診。其父代訴：左側(cè)口眼歪斜12 天?，F(xiàn)病史：家人2020年6 月5 日晨起發(fā)現(xiàn)患兒左側(cè)口眼歪斜，漱口漏水，進(jìn)食滯留左頰內(nèi)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“面癱病（左）”，予以激素、甲鈷胺、中藥牽正散加味等治療后癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，故來(lái)求診。李老師仔細(xì)檢查患兒頭面部，發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳廓內(nèi)留有少量已干血跡，追訴得知，患兒于2020 年6 月2 日乘坐電動(dòng)車(chē)摔傷，左側(cè)肩部及頭部著地，導(dǎo)致左鎖骨骨折、左側(cè)顳骨骨折、左外耳道骨折（CT 檢查結(jié)果），至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院予以對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左側(cè)口眼歪斜，左眼瞼閉合不全，左側(cè)鼓腮漏氣，漱口漏水，吃飯滯食于左頰內(nèi)，無(wú)明顯耳內(nèi)耳周疼痛，納可，夜寐佳，二便正常。查體：患兒神清，精神狀態(tài)尚可，語(yǔ)言清晰，左側(cè)額紋消失，左眼瞼閉合不全，抬眉困難，蹙額、皺眉等動(dòng)作不能，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒嘴角右歪，鼓腮、吹口哨漏氣，伸舌居中，耳后無(wú)明顯壓痛，鎖骨外固定帶固定，左上肢以三角巾懸吊胸前，四肢肌力肌張力正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。

綜上所述，李老師首先考慮患兒面癱病很可能與外傷有關(guān)，為明確診斷，建議患兒家長(zhǎng)先請(qǐng)耳鼻喉科教授會(huì)診，會(huì)診結(jié)果：診斷考慮外傷性面癱（左）可能性大，耳鼻喉科暫無(wú)特殊專(zhuān)科處理，繼續(xù)觀(guān)察，不適隨診。李老師根據(jù)會(huì)診結(jié)果明確診斷：中醫(yī)診斷：面癱病，瘀血阻絡(luò)證。西醫(yī)診斷：外傷性面神經(jīng)炎（左）。治療方案：穴位按摩+中藥口服?？紤]患兒年幼，針刺治療有可能導(dǎo)致其恐懼哭鬧掙扎進(jìn)而影響病情，故暫時(shí)不宜，而采用面部穴位按摩，取穴：牽正、陽(yáng)白、四白、地倉(cāng)、顴髎、迎香，按揉手法輕柔，同時(shí)指導(dǎo)其家長(zhǎng)操作，每次約5 min，每日1-2 次，自行在家完成，無(wú)需往返醫(yī)院；配合中藥口服治療，以活血化瘀，通絡(luò)牽正為法，予桃紅四物湯合牽正散加減：桃仁3g，川芎3g，當(dāng)歸5g，白芍5g，制白附子3g，炒僵蠶5g，葛根5g，白芷3g，地龍3g，甘草5g。顆粒劑沖服，1 劑/d，分兩次溫服，共6 劑。原有治療暫時(shí)維持不變，遵從外院醫(yī)囑。

二診：2020 年6 月23 日，經(jīng)治療患兒癥狀較前明顯改善，左額紋已顯現(xiàn)，左眼瞼能閉合，左側(cè)鼓腮、漱口漏水、滯食均明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方案治療，臨床治愈。

小 結(jié)

臨床上針灸治療面癱的報(bào)道頗多，有效率均在90%以上[24]。李老師認(rèn)為面癱病根據(jù)其病因類(lèi)型、病位深淺、病情輕重、病程長(zhǎng)短等不同，預(yù)后具有較大差異。就其病位而言，貝爾氏面癱比亨特氏綜合征療效更好，而早期介入針灸治療并規(guī)范用藥有助于病情恢復(fù)，醫(yī)患配合、自我調(diào)護(hù)也是促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)愈的重要因素。李老師強(qiáng)調(diào)本病應(yīng)盡早治療，以療效為前提，采用中西醫(yī)結(jié)合方式，多療法恰當(dāng)配合，刺激量由小到大循序漸進(jìn)，重視“治神”與調(diào)護(hù)，如此可促進(jìn)面癱病早日痊愈，進(jìn)一步提高治愈率。