丁懷瑩，王保和

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150

上熱下寒證是臨床常見的證候之一，主要特點(diǎn)為機(jī)體上焦出現(xiàn)“咽干口苦、心悸頭暈”等熱盛癥狀，而中下焦可見“脘腹冷脹、大便稀溏”等下寒表現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣幤疥柮兀衲酥巍?。陰虛陽亢、水火不濟(jì)等，最終導(dǎo)致上熱下寒證的出現(xiàn)。張仲景《傷寒論》對上熱下寒證進(jìn)行了詳細(xì)記載，如第80條的熱擾胸膈兼中焦寒凝證，第173條的上焦實(shí)熱并中焦虛寒證，第359條的胃熱脾寒之中焦格拒證等。此證的治法為清上溫下，方劑可用梔子干姜湯、黃連湯、干姜黃芩黃連人參湯等。對于上熱下寒、陰陽格拒證候，明代醫(yī)家張景岳提出了“引火歸元”概念，體現(xiàn)了王冰的醫(yī)訓(xùn)：“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”，方劑可選桂附八味丸等?，F(xiàn)代醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，進(jìn)一步豐富了上熱下寒證證治，闡釋如下。

1 病因病機(jī)

趙志付教授認(rèn)為，上熱下寒證的核心為肝陰受損［1］。肝血不足，心失所養(yǎng)，心肝陰虧，虛陽浮越，出現(xiàn)心煩失眠、頭暈?zāi)繚?、咽干脫發(fā)、潮熱盜汗等上熱證候。同時，陰損及陽，脾陽不足，失于運(yùn)化，可見食少便溏、肢末不溫等下寒證候。胡浩教授指出，“下寒”主要病機(jī)為脾腎陽氣虛弱，水液運(yùn)化功能失常，痰濁水濕內(nèi)生，寒飲流竄腸道、四肢，故見腹脹便溏、下肢厥冷等癥狀［2］?！吧蠠帷辈∫蛴腥阂粸楦』?，由于腎中陽氣不足，真陽潛藏?zé)o所，浮陽上越，假熱瀉散；二為肝火，肝腎陰虧于下，肝陽亢逆于上，郁而化火；三為心火，腎之陰陽雙虧，心火下降失常，不能潛于腎臟，心火旺盛于上。三種病邪相互為病，陽亢化風(fēng)，上犯頭目，故見頭暈失眠、咽干口苦等表現(xiàn)。徐蓉娟教授提到，“上熱”為肺胃熱盛，病在上中二焦，可見口渴、多飲等癥狀；“下寒”為腎陽虧虛，病在下焦，可見尿頻、尿多等表現(xiàn)［3］。姜良鐸教授認(rèn)為，上熱的主要證候是：①膽腑郁熱：膽郁熱壅氣逆，可見脅痛口苦、泛酸嘔吐、驚恐不寐；②膽經(jīng)郁熱：少陽樞機(jī)不利，可見口渴汗出、寒熱往來；膽經(jīng)循胸貫膈過脅肋，膽經(jīng)熱邪熾盛，故見心胸?zé)?、肋膈脹滿；③肝火上炎：急躁易怒，氣機(jī)郁結(jié)，肝火上炎，可見頭暈脹痛、面紅耳鳴、咽干口苦、脅肋灼痛；④肝陽上亢：腎水虧虛，無以制陽，肝陽上亢，故見頭痛眩暈、目赤腫痛；⑤心火亢盛：喜食辛辣肥甘，化生火熱，擾亂心神，出現(xiàn)口渴心煩、面赤口瘡。下寒的主要證候是：①腎陽衰微：先天不足，或年老久病，引起腎陽不足，表現(xiàn)為腰酸肢冷、夜尿頻多、大便稀溏；②脾氣虛弱：勞思過度，或久病年老體虛，導(dǎo)致脾氣虧耗，失于運(yùn)化，故見腹脹便溏、乏力懶言、面黃形瘦［4］。

清代醫(yī)家鄭欽安［5］以陰陽八卦論述上熱下寒證候：離為君火屬陽居于上，坎為水屬陰居于下，子時真水上交于心，午時心火下降于腎，升降往復(fù)。彭江云教授指出，燥痹在發(fā)生發(fā)展時，坎中寒水過盛，侵占相火潛藏位置，導(dǎo)致虛火上炎，灼傷真陰，津液虧耗，孔竅失濡，出現(xiàn)上熱下寒征象［6］。王笑民教授認(rèn)為，上熱下寒證主要病機(jī)為：上虛之火未能下潛、下虧真水無以上承，并有虛陽化風(fēng)［7］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者指出［4－5］，情緒不穩(wěn)，肝氣郁滯，日久化火，熱邪上壅，心肺火旺，出現(xiàn)“上熱”之證；肝郁化火，耗傷津液，陰損日久，延及陽氣，脾腎陽虛，出現(xiàn)“下寒”之證。同時，若嗜食辛辣油膩、肥甘厚味，導(dǎo)致積熱內(nèi)生，循經(jīng)上炎，助生上熱證候；睡眠減少、腎失封藏、精氣虧耗，助生下寒之證［8］。由此可見，“陽熱在上、陰寒在下”是肝郁在先，損及心、肺、脾、腎，五臟俱病的綜合證候。

2 舌脈表現(xiàn)

虞竹君等［9］指出：“上熱”證的舌象多為舌尖、舌邊紅，苔黃，脈見兩寸口浮大；“下寒”證多見舌中、舌根部色淡，苔白，脈見左尺沉弱無根，右關(guān)尺澀而緊。齊向華教授將“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”理念引入“上熱下寒”證的診斷之中，以橈動脈血流的溫度感覺來判斷陰陽是否平衡［10］。當(dāng)機(jī)體存在上熱下寒證時，脈象也會呈現(xiàn)出“寸熱尺寒”之象，此過程可通過手指感覺寸關(guān)尺不同部位的熱輻射來完成。除了上述“寒”“熱”要素，還將“剛”“柔”“斂”“散”等要素融入寒熱辨證之中，如尺脈為“寒”時可伴有“剛”“斂”的脈象特點(diǎn)，為“寒主收斂拘急”所致；寸脈為“熱”時可同見“柔”“散”的脈象特征，歸于“熱主柔緩發(fā)散”之因。

3 醫(yī)家治驗(yàn)

3.1 中藥湯劑內(nèi)服趙志付教授制定清上溫下治則，以白芍、百合、丹參、珍珠母等柔肝清心之品緩解上熱諸證，用炮姜、茯苓、白術(shù)、小茴香等健脾溫陽藥物治療下寒癥狀［1］。徐蓉娟教授采取“清上溫下法”治療時，“清上”取“白虎湯”方意，以石膏為君，配合知母、百合，并把粳米換成山藥，既能滋陰清熱，又可固護(hù)元?dú)?、避免腹瀉?！皽叵隆币愿阶訛榫?，佐以益智仁、淫羊藿等補(bǔ)腎助陽之品，使寒濕得除［3］。同時，石膏配附子，一清一溫，寒熱并舉，用作對藥，療效顯著。姜良鐸教授指出，上熱下寒證的首要治則是疏化三焦，暢通氣機(jī)，其次根據(jù)病因病機(jī)給予針對性治療，適時調(diào)和少陽與營衛(wèi)，配以利膽、平肝、清心、健脾、補(bǔ)腎等［4］。治療基礎(chǔ)方為柴胡桂枝湯，常用的角藥組合有：①柴胡、桂枝、生石膏：以柴胡和解表里，桂枝溫通四肢，生石膏清熱瀉火。②川楝子、延胡索、白芍：川楝子疏肝止痛，與延胡索合用瀉熱行氣，與白芍同用柔肝緩急；③知母、浙貝母、瓜蔞：知母清熱滋陰，浙貝母解熱化痰，瓜蔞升清降濁、通利中焦。常用的對藥組合有：①紫蘇葉、紫蘇子：紫蘇葉理氣溫中，紫蘇子降氣消痰；②赤芍、白芍：赤芍清肝瀉熱、涼血化瘀，白芍養(yǎng)陰柔肝、緩急止痛；③枳實(shí)、枳殼：枳實(shí)消積散結(jié)，枳殼理氣除脹；④黃連、吳茱萸：黃連清瀉肝胃邪熱，吳茱萸既能溫腎降逆，又可緩和黃連之寒涼；⑤佛手、香櫞：佛手疏肝和中，香櫞下氣開膈；⑥青皮、陳皮：青皮破氣消滯，陳皮健脾燥濕。潘毅教授以交泰丸為基礎(chǔ)方治療上熱下寒證，加入竹茹清解上焦之熱，以除心熱煩悶；龍骨、牡蠣下潛上亢之陽熱，并能鎮(zhèn)靜安神；茯神、白術(shù)健脾補(bǔ)中，以土伏火；附子、小茴香溫補(bǔ)腎中真陽，散解凝結(jié)于下焦的寒邪［11］。虞竹君等［9］以大陰旦湯柔肝潛陽治上熱，以四逆湯補(bǔ)腎溫陽治下寒，隨證加減。邱明義教授治療上熱下寒、水火不濟(jì)之證，采用“引火歸元”法交通上下、補(bǔ)腎潛陽，選擇知柏地黃湯加肉桂為基礎(chǔ)方［12］，知母清熱生津，黃柏苦寒，善清臟腑結(jié)熱，知母、黃柏同用，配合六味地黃丸，共奏滋水濟(jì)火之效。肉桂為核心藥物，起到引火歸元，溫腎散寒的作用。王興臣教授強(qiáng)調(diào)陰陽辨證，以引火湯加減治療真陰不足、虛火上炎之上熱下寒證［13］，該方由清代醫(yī)家傅山創(chuàng)立，由巴戟天、熟地黃、麥冬、茯苓、五味子等藥物組成，具有滋補(bǔ)腎中真陰之水、導(dǎo)引上亢之虛火下潛真元之效。

彭江云教授以潛陽封髓丹為主治療上熱下寒型燥痹?。?］，方中黃柏清瀉相火，龜板補(bǔ)腎滋陰，附子辛熱補(bǔ)陽，砂仁暢中納氣，甘草調(diào)和上下，加入肉桂引火歸元。賈民主任以半夏瀉心湯合溫膽湯為主方，治療中焦氣機(jī)不利、寒熱升降失調(diào)導(dǎo)致的上熱下寒型痞滿證候［14］，方中竹茹清熱止嘔，黃芩、黃連清熱降火，姜半夏燥濕消痞，枳實(shí)、陳皮行氣化痰，茯苓、藿香滲濕健脾，黨參補(bǔ)氣扶正。諸藥合用，共奏和胃消痞、寒熱同調(diào)作用。丁海燕［15］用半夏瀉心湯合四逆散治療肝脾不和、寒熱失衡的上熱下寒型泄瀉病，以半夏瀉心湯燥濕健脾，四逆散疏肝理氣，使寒熱得調(diào)，泄瀉得止。王作順教授使用甘草瀉心湯加減治療上熱下寒型肺癌并口舌生瘡患者，辛開苦降、寒熱同調(diào)，7 d即效［16］。劉景源教授對于心火亢逆和腎陽虧虛的上熱下寒型口腔潰瘍患者，以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)，加入桂枝交通心腎，再根據(jù)患者兼夾氣陰不足、陰虛火旺、痰熱壅盛、風(fēng)熱火毒、肝胃不和等證型，適當(dāng)配合生脈飲、增液湯、小陷胸湯、五味消毒飲、左金丸等治療，療效顯著［17］。杜斌［18］對上腹及胸骨后不適、伴有咽紅、便溏的上熱下寒證患者，治以黃連湯加味，方中黃連清解胸咽熱邪，桂枝、干姜溫陽散寒，半夏燥濕和胃，黨參、大棗、炙甘草益氣補(bǔ)中，香附、桔梗、枳殼調(diào)暢氣機(jī)。孫欣［19］以半夏瀉心湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方治療上熱下寒型蕁麻疹，配合柴胡、當(dāng)歸、僵蠶、姜黃等藥物，起到清上溫下、疏肝祛風(fēng)養(yǎng)血作用。魏躍鋼教授治療陽郁寒凝、上熱下寒型痤瘡，以腎氣丸合小柴胡湯為基礎(chǔ)，加減化裁成溫陽解郁消痤湯［20］，方中附子、肉桂補(bǔ)腎助陽、引火歸元為君藥；熟地黃、山茱萸、山藥、黨參滋腎益精、補(bǔ)益脾氣，柴胡、黃芩和解少陽，共為臣藥；茯苓、澤瀉滲濕利水，丹參養(yǎng)血祛瘀，白花蛇舌草清解熱毒，皂角刺消腫排膿，共為佐藥；炙甘草調(diào)藥緩急為使藥。

3.2 針灸治療傅杰英教授針對“下焦陽氣衰微、真火失潛浮越”的上熱下寒證候，給予“溫補(bǔ)下焦、引火歸元”法進(jìn)行調(diào)治［8］。病在上焦，使邪有出路；病在中焦，使脾陽得盛；病在下焦，使虛陽潛斂。上熱選取隱白、涌泉穴引火下行；調(diào)中選擇中脘、脾俞穴補(bǔ)脾助陽；下寒選用氣海、命門等穴溫補(bǔ)腎元。喬紅偉等［21］對于頭面汗出、下肢寒涼的上熱下寒型患者，治以引火歸元灸療法，予督脈大椎穴至腰陽關(guān)穴隔姜鋪灸，起到溫通補(bǔ)虛、接續(xù)陰陽的作用。

4 對照研究

林濤［2］用清上溫下方治療上熱下寒型高血壓患者44例，藥物組成：竹茹、連翹、黃芩、黃連、鉤藤、炒白芍、煅牡蠣、柴胡、茯苓、陳皮、炒白術(shù)、丹參、干姜、附子、懷牛膝等，治療35 d后，觀察組有效率為93.02%，收縮壓明顯降低，中醫(yī)癥狀總積分顯著減少，優(yōu)于對照組（P＜0.05）。藍(lán)宏榮等［22］治療30例上熱下寒型痤瘡患者，給予清上溫下藥物口服，方藥包括：桑白皮、黃連、黃柏、梔子、人參、白術(shù)、茯苓、白芍等。有膿者加皂角刺、浙貝母；油脂多者加山楂、丹參。經(jīng)過6周治療，治療組有效率為90%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。丁杰［23］將針灸聯(lián)合藥物外敷方法用于60例上熱下寒型痤瘡患者的治療之中，穴位選取足三里、三陰交、腎俞、命門、涌泉等，采用艾條溫針灸法；同時配合含有黃芩、益母草、桃仁、夏枯草、金銀花、紅花等藥物成分的自制面膜外敷，治療時間20 d。結(jié)果顯示，觀察組有效率為96.67%，與對照組的80.00%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后皮損總積分、體質(zhì)積分、生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.05）。

5 小結(jié)

上熱下寒證是一類虛實(shí)相兼、病機(jī)復(fù)雜的臨床證候，治療上并非清熱、溫陽藥物的簡單疊加，而是需要深入分析病機(jī)后，再予恰當(dāng)方藥。關(guān)于臨床診治療效，目前文獻(xiàn)報道多是獨(dú)立病案，以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，療效評價標(biāo)準(zhǔn)不甚統(tǒng)一，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性。今后應(yīng)加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)，多開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究，執(zhí)行統(tǒng)一、規(guī)范的試驗(yàn)步驟，以期提高研究結(jié)果的真實(shí)性、客觀性及可重復(fù)性。