張也，郭亞雄，羅世杰，馬艷芳，陳艷妮，金瑄

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）又稱(chēng)自閉癥，為兒童較早發(fā)作的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，并伴有日常行為、興趣或活動(dòng)的限制性和重復(fù)性，若不進(jìn)行有效干預(yù)，成年后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社交行為障礙。該病以社會(huì)交流障礙、重復(fù)刻板行為為主要臨床表現(xiàn)，預(yù)后不佳，大多數(shù)患兒成年后無(wú)法自主生活［1］。目前，ASD已經(jīng)成為全球患病速度增長(zhǎng)最快的疾病，相關(guān)研究表明，遺傳因素、母孕期及圍產(chǎn)期因素、神經(jīng)因素、免疫因素等是ASD發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［2］。

在ASD病因病機(jī)研究過(guò)程中，美國(guó)神經(jīng)學(xué)家Michael Korson首次提出用微生物將腸道與大腦相聯(lián)系，認(rèn)為胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)及腸道微生物菌群是腦腸雙向信息網(wǎng)絡(luò)的連接體，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療指明新方向。Forssberg H［3］發(fā)現(xiàn)微生物組在大腦生理功能發(fā)揮上存在重要作用，破壞微生物組可能與神經(jīng)發(fā)育障礙的病因有關(guān)。Srikantha P等［4］研究發(fā)現(xiàn)，ASD與腸道菌群失衡有關(guān)（營(yíng)養(yǎng)不良），且ASD患者腸道營(yíng)養(yǎng)不良已得到廣泛證實(shí)。

益生菌、條件致病菌和致病菌是菌株在宿主體內(nèi)存在的3種類(lèi)型［5］。Zurita M F等［6］發(fā)現(xiàn)與正常兒童相比，ASD患兒腸道有更顯著的細(xì)菌多樣性和豐富的擬桿菌（2個(gè)OTUs）、艾克曼菌屬、副球菌和不同種屬的瘤胃球菌在ASD患兒中增加。Zhao R H等［7］認(rèn)為ASD的發(fā)展和行為癥狀的嚴(yán)重程度與腸道菌群的組成密切相關(guān)。腸道菌群失調(diào)常與疾病嚴(yán)重程度成正比，且相互作用、相互影響［8］。由此可知，ASD的發(fā)生發(fā)展與腸道菌群的失衡密切相關(guān)。

西醫(yī)所指的腸道對(duì)應(yīng)中醫(yī)的脾、胃、小腸、大腸，西醫(yī)的腦相對(duì)應(yīng)中醫(yī)的心腦。西醫(yī)微生物－腸－腦軸理論與中醫(yī)心與小腸相表里等理論相似，說(shuō)明中醫(yī)理論體系中也存在類(lèi)似于腸－腦軸理論［9］。

1 中醫(yī)心腦脾腎相關(guān)性

ASD發(fā)病具有廣泛性及多樣性，難用單一的證或病名進(jìn)行概括，在中醫(yī)現(xiàn)有的古籍文獻(xiàn)中，未有與之相應(yīng)病證的明確記載。但中醫(yī)經(jīng)典對(duì)其確有相關(guān)論述。如《靈樞·本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也，故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神……所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……因志而存變謂之思……”心為五臟六腑之主，主神志，主血脈?，F(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病多歸因于心。心生思與脾者思也，表明心脾共主情志，這與臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)ASD患兒常有厭食及便秘等臨床癥狀相符［10］?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云：“蓋腎精生髓，則脊上行以入于腦，是為髓海……記在何處，則在腎經(jīng)，益腎生精，化為髓，而藏之于腦中?！蹦X所藏之髓來(lái)源于腎精，且記憶力與腎精關(guān)系密切。腦雖列為奇恒之腑，形似腑而功為臟，主藏髓而不瀉，對(duì)其雖有認(rèn)識(shí)而論述甚少，多以心代腦。

自清代王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“記性在腦不在心”后，中醫(yī)才將心腦分而論述，但在處方用藥上，沿用傳統(tǒng)治法多在于心的認(rèn)知。在脾腎心腦走形相絡(luò)方面，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈，……其支者，復(fù)從胃別上膈，注心中……心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸……腎足少陰之脈，起于小指之下，邪走足心……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中?！北砻髌⒛I均相絡(luò)于心，共通于腦，心腦一體，脾腎先后相生，則脾腎與心腦的緊密聯(lián)系，可基于此建立脾腎－腦相通理論。

2 脾腎－腦相通理論的建立

2.1 脾腎相關(guān)《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出脾腎相關(guān)，李中梓有重要闡釋發(fā)揮，近現(xiàn)代鄧鐵濤教授將其并入五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)中，成為其中框架組成之一?！端貑?wèn)·五臟生成》曰：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》也有“脾為涎”“腎為唾”的記載。鞏振東等［11］研究表明，涎唾都分泌于口，由脾腎共同所主。腎脾先后天相依，生理上互滋互助，病理上相互影響，腎陽(yáng)為脾陽(yáng)之根，具體為腎中水火為脾陰、脾陽(yáng)的根蒂，后天得先天而生，先天得后天而藏。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出了“腎為先天本脾為后天本”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。《脾胃論·脾胃勝衰論》指出：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！北砻髌⑴c腎在生理上相互滋生、相互配合，維持機(jī)體生命活動(dòng)的正常進(jìn)行，在病理上亦相互影響［12］。

鄧鐵濤教授認(rèn)為，“脾腎相關(guān)”是“五臟相關(guān)”學(xué)說(shuō)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?！捌⒛I相關(guān)”是中醫(yī)學(xué)用來(lái)闡釋在生理和病理變化及證治方藥中，脾腎的相通之處，體現(xiàn)了五臟相關(guān)理論在整體與局部的統(tǒng)一性［13］。脾腎在生長(zhǎng)發(fā)育與衰老、血液生成、水液代謝、飲食物的消化吸收等諸多方面（對(duì)應(yīng)西醫(yī)的多個(gè)器官和系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)）相互作用。鄭栓等［14］研究發(fā)現(xiàn)，健脾補(bǔ)腎活血聯(lián)合雜合式血液凈化療法治療慢性腎功能衰竭，可顯著提高治療效果，有效提高患者腎功能水平，且能顯著增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低炎癥因子水平，提高生活質(zhì)量。

2.2 腎通于腦《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎屬膀胱?！薄端貑?wèn)·骨空論》：“督脈者……合少陰上股內(nèi)后廉貫脊屬腎……上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎……”《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極腎中之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。表明在經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上，腦與腎通過(guò)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相互溝通。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！薄鹅`樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神”，認(rèn)為神起源始于男精女血交媾之中，故神之根“亦在腎”?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》云：“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會(huì)也?！薄吨袊?guó)醫(yī)藥匯?！ふ撃X以腎為本》云：“腦性最靈，善能記憶，人之靈固莫負(fù)于腦，然其實(shí)起于腎?！敝赋瞿I藏精，主骨生髓，上輸于腦，為腦活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)［15］。《本草綱目》中稱(chēng)“腦為元神之府”，《石室秘錄》云：“腦為髓海，原通于腎……腎之化精，必得腦中之氣相化?！薄缎拚媸畷?shū)》認(rèn)為：“腦為一身之宗，百神之會(huì)”，表明中醫(yī)學(xué)者已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到腦為人體之主宰，人體的生命活動(dòng)，特別是腎的生理活動(dòng)皆由腦調(diào)節(jié)［10］。腎與腦相用，如《石室秘錄》云“腎氣上通于腦，而腦氣下達(dá)于腎”。因此，在生理上指出腎生髓主腦、腎貫脊通腦及腦通過(guò)主元神調(diào)節(jié)腎的生理活動(dòng)，明確了腎腦相通理論。

病理上腎腦相互關(guān)聯(lián)，如《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥。”《醫(yī)碥·卷四》云：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛?！敝赋瞿X部病癥特點(diǎn)屬腎所主且相互影響。馬喜明等［16］研究表明，補(bǔ)腎活血方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療血管性癡呆患者更有利于改善認(rèn)知功能、中醫(yī)證候積分、腦組織供氧與微循環(huán)等，減輕炎癥反應(yīng)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，顯著提升治療效果。彭千元等［17］發(fā)現(xiàn)六味地黃湯能通過(guò)調(diào)控胎鼠腦內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子來(lái)改善其腦的發(fā)育，表明“腎通于腦”的生理學(xué)機(jī)制可能與調(diào)控神經(jīng)元生長(zhǎng)有關(guān)。

2.3 脾胃為上下樞機(jī)五行之中火生土，指心通過(guò)主神志、血脈來(lái)協(xié)調(diào)脾胃的功能。脾胃協(xié)調(diào)，一則運(yùn)化水谷精微；二則主升清，將水谷精微布散于心腦；三則藏精于腎以資生發(fā)。腎為先天，時(shí)時(shí)充養(yǎng)，脾為后天，源源化生。水土之德，功在制成，其在鄭欽安的《醫(yī)書(shū)闡釋》中論述最為精妙：“脾腎之間是水也，無(wú)土而不停蓄，龍也，無(wú)土而不潛藏。故土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和，水土合德，世界大成矣?！蹦I水隨肝氣上濟(jì)于心，心火隨肺氣斂降于腎，全身上下氣機(jī)相通，心腎相交，水火既濟(jì)，脾位于中，為溝通上下內(nèi)外之樞紐。故可建立ASD中醫(yī)脾腎－腦相通理論體系。

3 中醫(yī)“脾腎－腦相通”理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸軸密切相關(guān)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！奔茨X主元神功能的正常也有脾運(yùn)化之功。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！奔达嬋胗谖?，脾氣散精，腦髓得養(yǎng)?！端貑?wèn)·痿論》云：“腎主身之骨髓。”《素問(wèn)·逆調(diào)論》亦云：“腎不生則髓不能滿(mǎn)”；《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦”；傅松元著《醫(yī)經(jīng)玉屑》曰：“內(nèi)腎之命門(mén)，為生髓養(yǎng)腦之元?dú)庖?。其精中之精氣，上養(yǎng)腦神，精中之柔液，統(tǒng)養(yǎng)百??；其液出腦，由項(xiàng)貫督人脊，旁絡(luò)全體?！奔茨I生髓藏于腦，而脾腎先后天相生相資，故脾腎腦相互溝通聯(lián)系。

歷代醫(yī)家雖有眾多脾腎與腦相關(guān)論述，但均未明確提出脾胃－腦相通理論。現(xiàn)代研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)控主要通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和椎前神經(jīng)節(jié)而產(chǎn)生生理作用，即腦腸軸。姚軍孝等［18］研究證實(shí)，脾腎腦相互影響是通過(guò)腦腸肽瘦素－瘦素受體－神經(jīng)肽Y軸實(shí)現(xiàn)的。腦腸軸為深入認(rèn)識(shí)精神性疾病與胃腸道生理病理之間的關(guān)系提供了理論基礎(chǔ)，也為中醫(yī)脾胃－腦相通理論的建立提供了新的思路和依據(jù)。

以“脾腎相關(guān)”“腎通于腦”及“脾為上下樞機(jī)”為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸軸相聯(lián)系，構(gòu)建脾腎－腦相通理論，提出ASD病位在心腦，與脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)為先天腎氣不充，后天脾失健運(yùn)，致髓不足，髓海失充，腦失所養(yǎng)。臨床中常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，虛論脾腎，實(shí)責(zé)以肝火、痰濕等。

4 結(jié)語(yǔ)

ASD的病因及發(fā)病機(jī)制至今還不明確，臨床治療方法雖多，但療效不佳且預(yù)后較差，探尋新的治療方法迫在眉睫。腸腦軸理論的提出為中西醫(yī)治療ASD提供了新方法、新思路。在腸腦軸理論的影響下，西醫(yī)已經(jīng)將益生菌作為一種非藥物治療手段，運(yùn)用于ASD患兒的臨床治療中［19］。中醫(yī)藥的特點(diǎn)為“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”，在脾腎－腦相通理論指導(dǎo)下，建立從腎脾到心腦的治療原則，一方面，可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善局部癥狀；另一方面，從調(diào)整患兒全身陰陽(yáng)平衡，達(dá)到臨床療效最大化。