中醫(yī)腹診的臨床運用*

鄭蒙，俞曉飛

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

腹診是醫(yī)者運用望、聞、問、切等方法診察患者胸腹部的脹、痛、滿、悸、痞、硬、急、結等病變征象，以判斷內(nèi)在臟腑、經(jīng)脈、氣血津液等方面的病理變化，從而指導臨床治療的一種診斷方法［1］。清代俞根初在《重訂通俗傷寒論·按胸腹》中明確指出腹診的重要性，謂“胸腹為五臟六腑之宮城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲知臟腑如何，則莫如按胸腹，名曰腹診”，并提出將腹診作為“中醫(yī)診斷之第四要訣”。日本古方泰斗吉益東洞在臨床診治過程中重視腹診優(yōu)于脈診，《腹證奇覽》曰：“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹”“先證不先脈，先腹不先證也”“腹證不詳，不可處方”。然而，由于封建禮教的束縛和限制，醫(yī)者以手直接觸摸腹部，尤其對女性，似有失禮之弊，致使腹診不能提倡和實施，因而逐漸萎廢［2］。鑒于此，筆者將中醫(yī)腹診相關內(nèi)容及現(xiàn)代臨床醫(yī)家使用腹診診療的經(jīng)驗做一梳理，以期腹診能更好地服務于臨床。

1 中醫(yī)腹診發(fā)展源流

1.1 中醫(yī)腹診的起源中醫(yī)腹診源遠流長，早在春秋戰(zhàn)國時期已有運用［3］。此期的《五十二病方》記載有“腹痛”“婦人少腹腫”等病證；《山海經(jīng)》有“心腹疾”“瘕疾”等病名；神醫(yī)扁鵲以“循其兩股，以止于陰，當尚溫也”方法判斷虢太子假死；東漢華佗擅長外科，《三國志·魏書·方技傳》中有其腹部手術的記載：“病結積在內(nèi)，針藥所不能及，當須刳割者，便飲其麻沸散，須臾便如醉死，無所知。因破取。病苦在腸中，便斷腸湔洗，縫腹膏摩。”這足以說明腹診在當時已有廣泛應用，并為《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》形成較為系統(tǒng)的腹診理論奠定了基礎。

1.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》形成了系統(tǒng)的腹診理論《黃帝內(nèi)經(jīng)》包括《素問》《靈樞》兩部分?！鹅`樞·外揣》謂：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩，若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形。故遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外?！闭f明內(nèi)臟病變與外在表現(xiàn)關系密切，確立了司外揣內(nèi)、司內(nèi)揣外的診斷原則，而腹診正是通過腹部診察所得腹證（外）推斷內(nèi)在臟腑的病變（內(nèi)），從而達到“視其外應，以知內(nèi)臟，則知病變”的目的?！端貑枴っ}要精微論》闡述了腹診的分部，鳩尾至臍為一尺，其兩旁為季脅部。臍上即心下至臍之域，候腹。臍下即氣海丹田之地，候腎。鳩尾上至天突下為上附上，其左候心、膻中，右候肺、胸中。鳩尾下至臍上為中附上，其左候肝、膈，右候脾、胃。《黃帝內(nèi)經(jīng)》還綜合運用望、聞、問、切進行腹診以鑒別不同疾病，判斷疾病病位、病因、病性，內(nèi)容散在《靈樞·水脹》《素問·舉痛論》《素問·咳論》等篇。腹診還可用來指導臨床治療，如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹脹，胃脘當心而痛……取之三里也”。

《難經(jīng)》主要詳細記載了腹診的五臟分區(qū)及診動氣兩方面內(nèi)容。如《難經(jīng)·十六難》曰：“假令得肝脈……臍左有動氣……假令得心脈……臍上有動氣……假令得脾脈……當臍有動氣……假令得肺脈……臍右有動氣……假令得腎脈……臍下有動氣?！薄峨y經(jīng)·五十六難》曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下……心之積，名曰伏梁，起臍上……脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤……肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯……腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下……”《難經(jīng)》將腹診分區(qū)與五臟一一對應，即左脅下（或臍左）候肝、右脅下候肺、臍上候心、胃脘（或臍中）候脾、臍下（或少腹）候腎，并將腹診應用于肥氣、伏梁、痞氣、息賁、奔豚等疾病的診斷中。可見，《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》形成了較系統(tǒng)的腹診理論，為腹診的發(fā)展奠定了基礎。

1.3 《傷寒雜病論》開創(chuàng)了腹證辨證論治的先河《傷寒論》中398條原文涉及腹診者有144條，《金匱要略》全書24篇涉及腹診內(nèi)容者10篇，不難看出張仲景對腹診法的重視，且擅長應用腹診。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》腹診理論的基礎上，創(chuàng)造性地將腹證與方藥結合，以腹診診病，據(jù)腹證指導遣方用藥，為后世開創(chuàng)了腹證辨證施治的先河［4］。如《傷寒論》中“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”等；《金匱要略》中“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”“腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實”等條文。

1.4 漢方醫(yī)腹診的發(fā)展16世紀，中醫(yī)學不斷傳入日本，并逐漸形成了以中醫(yī)學為基礎的漢方醫(yī)學，漢方醫(yī)腹診亦得到充足發(fā)展［5］。最初，漢方醫(yī)腹診只被針灸師使用，并作為一種秘術而不外傳。江戶時代古方派興盛之后，漢方醫(yī)腹診逐漸發(fā)展并指導臨床處方用藥，并逐漸形成了許多流派，如“傷寒派”“難經(jīng)派”“折中派”，其中以“傷寒派”“難經(jīng)派”為主流。“難經(jīng)派”腹診基本理論與手法多源自《難經(jīng)》，臨床尤其重視診動氣，通過“觀病人之腹、切腎間動氣之所在”而“識死生吉兇”（《意仲立奧》），如臍左有動氣候肝病、臍下有動氣候腎之盛衰、臍上中脘有動氣候脾胃強弱。其代表作是多紀元堅的《診病奇侅》。“傷寒派”腹診主要據(jù)《傷寒論》《金匱要略》為理論指導，學術特點是將腹診所得證候與仲景原文對比，決定選方用藥［6］。若臨床腹診所得腹證與條文中一致，則用原方治療，如胸脅苦滿用小柴胡湯、少腹急結用桃核承氣湯、按之心下滿痛者用大柴胡湯等。“傷寒派”腹診在繼承《傷寒雜病論》腹證辨證基礎上，又創(chuàng)造性發(fā)展了新的腹證如正中芯、振水音等，進一步完善了腹診內(nèi)容?！皞伞备乖\著作頗豐，最具有代表性著作是《腹證奇覽》和《腹證奇覽翼》。漢方醫(yī)腹診在幾個世紀的不斷發(fā)展中，逐漸形成了具有特色的日式腹診技術，其重要性尤勝于脈診［1，5］，正如日本漢方大家吉益東洞所謂“腹者，生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹也”。

2 中醫(yī)腹診內(nèi)容

2.1 腹診的分部《素問·脈要精微論》詳細闡述了腹診的劃分，其謂“尺內(nèi)兩傍則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈；右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中；左外以候心，內(nèi)以候膻中”。鳩尾至臍為一尺，尺內(nèi)即心下至臍上，尺內(nèi)兩旁即脅肋下緣，尺外即臍下（氣海、丹田）。中附上即由臍向上至鳩尾。上附上即鳩尾至天突（《腹證奇覽》）。被后人譽為“集腹診之大成”［7］的《通俗傷寒論》將腹診分區(qū)劃分如下：“胸上屬肺，胸膺之間屬心，其下有一橫膈，繞肋骨一周，膈下屬胃，大腹與臍屬脾，臍四圍又屬小腸，臍下兩腰屬腎，兩腎之旁及臍下又屬大腸，膀胱亦當臍下，故臍下又屬膀胱。血室乃肝所司，血室大于膀胱，故小腹兩旁謂之少腹，乃血室之邊際，屬肝；少腹上連季脅，亦屬肝。季脅上連肋骨，屬膽”（《通俗傷寒論·按胸腹》）。此分區(qū)與現(xiàn)代解剖學相似，對于鑒別病位具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)家王琦［1］潛心研究中醫(yī)腹診，填補了近百年來我國腹診研究的空白，他通過對古今多種腹診劃分方法的系統(tǒng)研究，提出腹診十一分區(qū)法：即胸區(qū)（即前胸部，劍突水平以上區(qū)域）、心區(qū)（即心前區(qū)）、心下（劍突以下，兩肋弓最低點連線的三角形區(qū)域）、左右脅部（側(cè)胸部，脅弓以上區(qū)域）、左右脅下（肋弓以下側(cè)腹部）、臍部（臍周圍，又分臍上下左右中）、小腹（下腹部）、左右少腹（臍以下，小腹兩旁區(qū)域），此分法更符合臨床。

2.2 腹診的體位及操作方法腹診的體位，一般要求患者平躺雙腿保持自然伸直以呈現(xiàn)出自然狀態(tài)下的腹壁緊張度。但在某些特殊狀況下，如按壓以探查疼痛和包塊的范圍、邊緣以及有無粘連時，需患者屈膝［8］。

腹診的操作手法一般依觸按腹部輕重不同分為輕手循撫、中手尋捫及重手推按三法?！对\病奇侅》精煉總結了腹診的操作手法、診察內(nèi)容及意義，其謂“下手之法，輕重大抵可準于難經(jīng)菽法也。輕手循撫，自鳩尾至臍下，而知皮膚之潤燥，定部位之相應。中手尋捫而問疼不疼，以知邪氣之有無，察膈下諸空所之強弱，動氣之靜否。重手推按，而更問疼否，察臟腑之虛實，沉積之如何，動氣之深淺。”目前，漢方醫(yī)腹診手法主要以覆手按壓法及三指深按法為主。腹診順序雖各家略有不同，但總以圍繞患者主訴重點診察相關部位為主［2］。

2.3 腹證的概念及主要腹證臨床意義腹證是應用腹診方法所診得的胸腹部病變征象，即通過觀腹形、視腹色、測腹溫、聞腹音、問感覺、按腹力、診壓痛、探癥塊、察經(jīng)絡、摸神闕等方法所獲得的主客觀體征，如胸脅苦滿、心下痞硬、心下悸、少腹急結、正中芯、腹皮拘急、臍旁壓痛等。腹證既有病者的自我感覺，又有醫(yī)者檢查所得的客觀體征，是腹診指導臨床辨證論治的主要依據(jù)［1，9］。

2.3.1 胸脅苦滿 胸脅苦滿是患者感覺單側(cè)或雙側(cè)季肋區(qū)脹悶不適或有堵塞感，醫(yī)者以拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方推按，有明顯的抵抗感或疼痛感。此腹證多提示肝膽經(jīng)病變，是使用柴胡湯類方劑的指征。若自覺胸脅痞滿如有物支撐，觸之覺心下及脅肋部腹肌緊張，抵抗感明顯，屬胸脅支滿，兼目眩者可與苓桂術甘湯；兼發(fā)熱惡寒，肢節(jié)煩痛，可與柴胡桂枝湯［10］。

2.3.2 心下痞、心下痞滿、心下痞硬及心下痞堅心下即以劍突下端為頂點，以左右鎖骨中線與肋弓交點的連線為底邊，構成的三角區(qū)域。心下痞即心下有痞塞脹滿不適感，但觸按時無抵抗感或壓痛感。心下痞滿即心下痞塞，較心下痞嚴重，觸按時有抵抗感或壓痛感，但無發(fā)硬感。心下痞硬或心下痞堅即心下痞塞脹滿不適感最嚴重，觸之抵抗感亦明顯，且有發(fā)硬感及壓痛，此腹證多見于脾胃病變，是使用瀉心湯類方的指征。

2.3.3 腹直肌攣急 腹直肌攣急即腹診時在臍兩側(cè)觸摸到如棒狀、棍狀或竹片狀的一種拘攣狀態(tài)。腹直肌拘攣的部位可為整條、單側(cè)、雙側(cè)，臍以上、臍以下等。腹直肌痙攣部位不同，方證亦不同。如雙側(cè)腹直肌攣急且腹力弱，為小建中湯證；腹力中等者，為芍藥甘草湯證。上腹部腹直肌攣急，心下有支撐脹滿感，按之緊張，而下腹部柔軟，稱為心下支結，柴芍劑如柴胡桂枝湯類方劑的指征。下腹部腹直肌攣急稱為少腹拘急，若拘攣嚴重猶如弓弦狀者，稱為少腹弦急，具有此類腹證者腹壁多較瘦薄，重按腹里有空虛感，為桂枝加龍骨牡蠣湯、腎氣丸類方劑的指征。

2.3.4 振水音 振水音是指在空腹或餐后2 h之后，四指并攏向胃脘深部迅速沖擊或叩擊，聽到水流聲的一種腹證。此腹證多提示心下有停飲，即《傷寒論》所謂“心下有水氣”也，是使用苓桂術甘湯、茯苓飲等苓桂劑的指征。

2.3.5 胸腹動悸 胸腹動悸指按壓胸腹部時有搏動感，即西醫(yī)所謂的動脈搏動。正常人動脈搏動時其程度不易使人覺察，而在病理狀態(tài)下可出現(xiàn)明顯的搏動感。動悸部位不同，遣方亦不同。心動悸伴脈結代為炙甘草湯證；心下悸、臍下悸多為使用苓桂術甘湯、苓桂草棗湯、五苓散等苓桂劑的腹證；臍上、臍中及臍旁動悸多為虛證，是使用補中益氣湯、腎氣丸類方的指征。

2.3.6 少腹硬滿、少腹急結 患者自覺少腹部有脹滿感，少腹、臍周圍及兩少腹部按壓，往往有壓痛，指間有抵抗感、發(fā)硬感，稱為少腹硬滿，甚則可觸摸到條索狀物或腫塊，伴有放射痛，甚或屈腿，稱為少腹急結［11］，此為瘀血內(nèi)停的典型腹證。位于左少腹者多使用桂枝茯苓丸、桃核承氣湯；位于右少腹者多使用大黃牡丹湯。此外，少腹硬滿需鑒別是蓄水證還是蓄血證，鑒別關鍵在于小便利與不利，即《傷寒論·辨太陽病脈證并治》所謂“少腹鞭，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之”。

2.3.7 小腹不仁 小腹不仁為小腹部麻木，感覺遲鈍，皮溫偏低，按之有陷空感的一種腹證，多見于截癱、昏迷或腹部手術后大小便功能未恢復患者。此腹證多提示腎陽不足，命門火衰，不能溫暖小腹，臨床多給予腎氣丸類方劑。

2.3.8 臍旁壓痛點 臍旁壓痛點指臍斜下方約二橫指處有壓痛點，多見于左側(cè)，因壓痛點位于腹直肌上，壓之有抵抗感，深壓有放射性壓痛，此亦為內(nèi)有瘀血體征。若臍旁壓痛、腹力中等，為桂枝茯苓丸證；若腹力弱、脈弱或體質(zhì)弱者，為當歸芍藥散證。

2.3.9 正中芯 正中芯是由漢方醫(yī)腹診“傷寒派”發(fā)展而來，指腹壁皮下沿正中線，從劍突下至肚臍上或肚臍至恥骨聯(lián)合部，出現(xiàn)的如鉛筆芯狀的條狀物，其形狀、長短不定，觸按時可有疼痛。一般認為正中芯是虛證表現(xiàn)。正中芯的部位不同，方證亦異，如正中芯出現(xiàn)在臍上者多為人參湯、四君子湯證；出現(xiàn)在臍下多為腎氣丸、桂枝加龍骨牡蠣湯證；貫穿臍上下多為真武湯證。

綜上所述，中醫(yī)腹診對于診察病位之在氣、在血、在臟、在腑，辨病性之寒熱虛實、鑒別診斷、指導遣方用藥等方面具有重要的臨床意義［12］，掌握常見的腹證，對臨床辨證論治起到事半功倍的效果。

3 現(xiàn)代醫(yī)家應用腹診的經(jīng)驗

3.1 劉保和經(jīng)方大家劉保和據(jù)《難經(jīng)·十六難》結合自身臨床經(jīng)驗，提出臍上中下左右的具體位置，臍上即臍上1寸的水分穴；臍下即臍下1.5寸的氣海穴；臍左、臍右為臍左右各旁開0.5寸的肓俞穴［13］。劉保和認為，臍上壓痛主心病，多與全身性瘀血證候有關，主方以經(jīng)驗方化瘀靈（旋覆花、當歸、郁金、桃仁、茜草、澤蘭、柏子仁）治療；臍左壓痛主肝病，肝病以四逆散或柴胡疏肝散治療，肝郁病以逍遙散或經(jīng)驗方解郁消愁湯（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、薄荷、陳皮、半夏、香附、酸棗仁、遠志、焦三仙、生龍骨、生牡蠣、炙甘草）治療；臍右壓痛主肺病，主方以奔豚湯治療；臍下壓痛屬腎病，主方以金匱腎氣丸化裁治療，若下焦無虛寒，以六味地黃丸化裁；臍中壓痛屬脾病，主方以當歸芍藥散治療。

此外，劉保和臨床善于抓主癥，療效頗高。如其使用化瘀靈或膈下逐瘀湯必見臍上水分穴壓痛明顯；使用血府逐瘀湯必見敲擊右脅肋痛并牽引劍突下疼痛；使用四逆散必見臍左壓痛兼臍右下少腹壓痛；使用桂枝茯苓丸必見左少腹按之悸動而痛；使用小柴胡湯必見敲擊右脅肋疼痛及右肋弓下壓痛［14］。

3.2 黃煌經(jīng)方大家黃煌教授致力于經(jīng)方的研究，編寫了《中醫(yī)十大類方》《張仲景50味藥證》《藥證與經(jīng)方》《經(jīng)方的魅力》等著作，其中頗多涉及腹證的研究［15］。黃煌教授認為，胸脅苦滿是使用柴胡劑的指征，如大小柴胡湯；胃脘部有振水音為心下有停飲，多為苓桂術甘湯、外臺茯苓飲證；按之心下滿痛為大柴胡湯證；若見上腹部及兩脅下腹肌比較緊張，按之比較硬，多為四逆散證；臍下悸動明顯，且呈突發(fā)性，伴有恐怖感，多為苓桂草棗湯證；對于瘀血的腹證如兩少腹及臍周壓痛、少腹急結等證，腹力中等者，宜用桂枝茯苓丸；腹力弱、脈弱者，宜用當歸芍藥散；腹力強、便秘者，宜用桃核承氣湯（左腹部）、大黃牡丹皮湯（右腹部）；腹力弱，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，無積聚者，宜用薏苡附子敗醬散；若見兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛，多為大柴胡湯合桂枝茯苓丸證［9］。慢性胃炎早期，腹部觸診多強健有力，隨著病情發(fā)展，正氣逐漸虧虛，體質(zhì)下降，則腹診腹力減退。黃煌教授據(jù)此將慢性胃炎患者分為柴胡體質(zhì)、半夏體質(zhì)、黃芪體質(zhì)，結合辨病治療，療效確切［16］。此外，黃煌教授對于具有明顯悸動感的癥狀，如“心下悸”“臍上筑”“氣從少腹上沖心”等癥狀，多重用桂枝，并將觸按腹部扁平、觸診悸動感明顯、腹肌菲薄、按壓無抵抗感者稱為“桂枝體質(zhì)”［17］；對于腹?jié)M疼痛拒按屬實證者，多重用生大黃；對于心下痞硬、心下堅等腹證，多重用枳實［18］。

3.3 吉益東洞吉益東洞是日本傷寒派腹診中最具有代表性的人物，被尊稱為日本醫(yī)學之“豪杰”、古方派醫(yī)學之“泰斗”［19］。吉益東洞倡導漢方方證相應，尤推崇腹證辨證施治。他認為“多數(shù)之疾病，根源于腹部”，并提出“萬病一毒說”。臨床上重視以腹診判斷毒邪所在，謂“腹中毒之所動，應于體表可以明確診之，明了易懂而實用”［20］。如《東洞先生家腹診論》謂：“小柴胡湯之腹，大抵先有胸脅苦滿，兩側(cè)肋骨外緣處以手觸之有物，按其胸言痛”，故其使用柴胡諸方，以胸脅苦滿為要。使用芍藥甘草湯以腹皮攣急，按其不弛為要；使用半夏瀉心湯以心下痞硬，腹中雷鳴為要（《建殊錄》）等。

4 結語

中醫(yī)腹診及所得腹證對于審察氣滯、血瘀、痰飲、宿食、燥屎等病因病機，確定病位、鑒別疾病性質(zhì)具有重要意義［21］，并可根據(jù)腹證直接選方用藥，相對于脈診，更易于臨床醫(yī)師掌握并運用。正如湯本求真謂：“余所謂切，非僅徒切其脈，而以診腹最為緊要。蓋診腹，詳病之所在，陰陽、虛實，復不臆斷”。