李淑女

饒陽縣中醫(yī)醫(yī)院，河北饒陽 053999

不孕癥指婚后同居1年而未孕，由多種病因造成的生育障礙［1］，主要病機為腎氣不足、沖任氣血失調(diào)，臨證多從腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等方面分型論治。近年來，不孕癥的西醫(yī)診療已相對規(guī)范化，開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)也越來越多。但是隨著接受輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者增多，失敗的病例也隨之增多，超促排卵2～3個周期，移植7～8次未成功者，或移植成功后，到孕中期胚胎停育者，也時有發(fā)生。究其原因，大多數(shù)醫(yī)生的關(guān)注點在有無排卵、輸卵管是否通暢、精子數(shù)量和質(zhì)量等問題上，診療方案如流水線，包括調(diào)整內(nèi)分泌、促排卵、取卵、實驗室培養(yǎng)、胚胎移植、黃體支持等［2］。僅有少數(shù)醫(yī)者重視不孕癥夫婦的心理、情緒、體質(zhì)和全身狀態(tài)。如多囊卵巢綜合征所致不孕癥者多有內(nèi)分泌失調(diào)、代謝紊亂、肥胖等，妊娠后易出現(xiàn)高血壓、高血糖等并發(fā)癥，如孕前調(diào)整至比較好的狀態(tài)再受孕，往往有好的妊娠結(jié)局，所以心身同治和孕前調(diào)理值得推廣。

婦產(chǎn)科典籍中的調(diào)經(jīng)種子方，綜合醫(yī)籍的求嗣門、種子門專篇專方也很多，頗具療效，但單純的中醫(yī)藥治療不孕癥療程長，見效慢。近年來，很多生殖中心在診療方案中雖然也增加了中醫(yī)藥的參與，但方案相對固定，療效難以保障，沒有發(fā)揮出中醫(yī)藥的辨證論治、因人施治的優(yōu)勢。

“安通補”療法最早由珠海道醫(yī)堂胡逸玄先生首創(chuàng)，用于治療內(nèi)科雜癥和腫瘤患者的臨床治療。筆者有幸與張建民、黎燕玲、張俊清等醫(yī)師共同探討，頗受啟發(fā)。“安通補”療法的診療思路也非常適用于婦科病及不孕癥患者。近一年來，反復應(yīng)用于臨床，不斷總結(jié)提煉，日趨完善，收到滿意效果?？偨Y(jié)如下，以饗同道。

1 “安通補”療法的理論基礎(chǔ)

《蠢子醫(yī)》言：“醫(yī)道亦從一貫得來?！迸R證之時要有整體思維，人是一個整體，人與社會關(guān)系、生活環(huán)境、氣候等也是一個整體，天時、地利、人和都對人有影響，古人注重天人合一思想［3］。

不孕癥的診治，既要關(guān)注病，也要關(guān)注人。臨床中觀察到不孕不育夫婦除了排卵障礙、輸卵管阻塞、宮腔環(huán)境不良、免疫性因素、精子質(zhì)量差等具體明確的內(nèi)在病因外，尚存在諸多外界影響因素，如情緒（常見緊張、焦慮、憤怨、憂慮、自卑等不良情緒）、體質(zhì)（常見肥胖、三高癥、瘦弱、痰濕）等。體質(zhì)受之于先天父母，受后天影響。現(xiàn)代人因生活節(jié)奏發(fā)生變化，生物鐘也受到影響。這些都能影響臟腑正常功能及全身一氣周流，致腎－天癸－沖任－胞宮軸功能紊亂［4］。盡管現(xiàn)今輔助生殖技術(shù)逐漸成熟，但仍然存在久治難愈患者。

為了提高受孕率，受胡逸玄老師啟發(fā)，治病要先安心，通一氣九竅，再補人之精氣，故以“安通補”療法應(yīng)用于不孕癥治療，收到較好效果。

2 百病皆由心生

《靈樞·口問》言：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄杜平?jīng)綸》云：“婦人百病，皆自心生?！迸佑袆e于男子，更易被七情所傷。不孕癥患者，往往求子心切，來自自身、家庭、社會的壓力很大，迫切期待治療效果，而不孕癥治療周期較長，患者時有焦慮抑郁，既不利于病情好轉(zhuǎn)，甚至還會加重病情。

現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，長期反復的不良情緒會影響精神－神經(jīng)－內(nèi)分泌通路系統(tǒng)，不良的意志活動刺激大腦皮層，進而影響下丘腦－垂體－卵巢軸的功能，影響促卵泡刺激素和黃體生成素的脈沖式分泌，繼而影響卵泡發(fā)育、排卵、黃體功能［5－6］。雖然不孕癥患者的心理因素受到一定的重視，但臨床實踐中仍然廣泛存在著不重視情志致病的問題，導致療效不理想。

治療以安心、暢情志為主，目標是使之心態(tài)平和。七情可致病，也可治病，怒傷肝，悲勝怒；思傷脾，怒勝思；喜傷心，恐勝喜；憂傷肺，喜勝憂；恐傷腎，思勝恐。具體方法靈活多樣，以心理治療、語言治療為主，以開解心結(jié)、疏暢氣機、緩解焦慮、疏導抑郁，以釋心懷［7－8］。同時可結(jié)合一些現(xiàn)代心理干預(yù)療法，如認知干預(yù)，采用通俗易懂的語言講解孕育健康知識，面對面或微信解答患者疑問，除此之外，還包括行為治療、潛意識療法等［9－11］，同時還可口服中藥，如有心氣虛、心血虛的癥狀，而無其他瘀滯者，可予中藥補氣血安心神，如歸脾湯或桂枝加龍骨牡蠣湯等。

3 百病皆郁

3.1 無形之郁指氣機郁滯，《濟陰綱目》言：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。”不孕癥患者多有焦慮、抑郁、緊張、壓力大等，凡此種種皆可影響機體一氣之周流，導致氣機郁滯不通。

治療應(yīng)首選通其氣。針對無形之郁，可選擇或針、或藥、或閃罐、或按摩，疏達一身之氣機。使中土斡旋，左路升發(fā)，右路斂降，一氣得以周流。針刺：以調(diào)理脾胃（斡旋中焦）、肝膽（左升右降）、心腎（上下相資）等為原則，效果頗佳。具體穴位選擇，根據(jù)辨證分型靈活多變，如五腧穴、特定穴（原絡(luò)俞募、交會穴等）、任督二脈等。常用穴位：調(diào)理脾胃選用章門、中脘、豐隆、公孫等穴位；升肝降膽選用期門、日月、陰陵泉、曲泉、太沖等穴位；交通心腎選用神門、郄門、俠白、心俞、太溪等穴位。同時可選擇疏肝解郁之方劑，如逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、小柴胡湯等。

3.2 有形之瘀常見的有形之瘀為濕、痰、瘀血?，F(xiàn)代人食多且豐，很多年輕女性喜食生冷、飲料、快餐外賣食品，有以水果為餐者，少活動少鍛煉，欲望多，難遂心愿，情志不舒，致五臟失調(diào)，濕聚成痰，則成痰濕。濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位，易傷胞宮，引起婦科諸疾，如肥胖不孕、多囊卵巢綜合征等。

《萬氏婦人科》對痰致婦人病有詳細論述，認為婦人月經(jīng)不調(diào)有三大原因，其一就是痰脂凝塞所致，萬氏說：“惟彼肥碩者，脂膏充滿，玄室之戶不開，挾痰者，痰涎凝滯，血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為滯為帶，為經(jīng)閉，為無子之病。”說明了痰阻導致不孕癥的機理。

瘀血乃邪氣與血相搏結(jié)，寒凝、熱灼、濕阻均可致瘀；氣機郁滯亦可成瘀；臟腑之氣虛弱，血脈滯澀，也可致瘀。女子以血為用，瘀血阻滯胞脈、胞絡(luò)，沖任不能相資，兩精不能相合，或胎無所居，則可致不孕癥、異位妊娠等。

一氣周流是黃元御理論的核心［12－13］，可以概括為“土樞四象，一氣周流”，土為中焦脾胃，四象是肝心肺腎。一氣周流受阻，五臟功能皆受影響。雖分無形之郁、有形之瘀，但表現(xiàn)不同，初期可能僅是無形之郁，久病則演變?yōu)橛行沃?，兩者相互影響，有時可兼見。常見疾病有盆腔粘連包塊、附件囊腫、子宮肌瘤、輸卵管阻塞、排卵障礙等。

治療時則以通其形為主要目的，針對有形之瘀，即化瘀滯。痰濕證多見于肥胖型不孕者、多囊卵巢綜合征；也有患者雖不胖，但素喜冷食冷飲、多食少動，或先天脾胃弱者，運化不健，常見苔白或厚膩者。方藥可選：平胃散、二陳湯、蒼附導痰丸、啟宮丸等加減應(yīng)用，藥物常選：杏仁、白芥子、蒼術(shù)、半夏、川貝母、厚樸等。導出痰涎，再調(diào)經(jīng)種子。針灸可選脾胃經(jīng)穴位，常用穴位：中脘、豐隆、陰陵泉、公孫等。

血瘀證多合并有氣虛、氣滯、寒凝等，多見舌有瘀點或瘀斑，下腹隱痛、脹痛、刺痛或冷痛等癥狀，治療采用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀湯等加減化裁，同時配合針灸療法［14－16］。宮寒者艾灸命門、關(guān)元、中極等穴位，或八髎隔姜灸；血瘀者艾灸膈俞、血海、天樞等；局部瘀絡(luò)明顯者可刺絡(luò)放血治療。

中醫(yī)藥治療輸卵管阻塞性不孕亦有優(yōu)勢，常見治療方法有中藥口服、灌腸、離子導入、針灸等，此方面研究頗多，不再贅述。

辟谷是中醫(yī)學中的一種傳統(tǒng)養(yǎng)生方式，能激發(fā)人體一些“沉睡”功能的覺醒，令其重新啟動，可疏導氣血運行，促進血液循環(huán)，從而促進各臟腑功能，提高免疫能力。辟谷也是減肥的好方法，尤其適合肥胖型不孕者，既能減肥，又能調(diào)節(jié)月經(jīng)。孕前調(diào)理很重要，通過整體調(diào)整，月經(jīng)周期恢復節(jié)律，自身陰陽恢復平衡［17］。經(jīng)調(diào)孕自成，母壯子安，還可減少孕期并發(fā)癥、合并癥的發(fā)病概率，究其原因與減肥、鍛煉、心態(tài)的改變、飲食起居等生活習慣的改變等有關(guān)。

4 百病皆虛

4.1 女性生理特點婦人以陰血為本，生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、哺乳之用，最易耗氣損血，使正氣不足，此為虛也。再加之，現(xiàn)代人工作緊張、生活壓力增加，不規(guī)律飲食等，故臨床不孕癥中以氣血虧虛為常見證型。

邪之所湊，其氣必虛。氣指的是正氣、真氣。中醫(yī)認為，臟腑功能失調(diào)或機體受邪氣入侵，皆因正氣不足。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，故女子不月”，脾胃與氣血生化有關(guān)，氣血又與月經(jīng)有關(guān)。脾胃功能正常，氣血化生充足，血滿而溢，月經(jīng)可按時而下?！秼D人規(guī)》指出：“調(diào)經(jīng)之貴，在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎血以安血之室”，故臨床遣方用藥，需時時顧護脾胃、調(diào)理中焦，使其正常運轉(zhuǎn)。腎為先天之本，主生殖、生長發(fā)育，腎氣充盛，天癸泌至，任通沖盛，腎－天癸－沖任－胞宮軸功能正常，才能有正常的月經(jīng)和生育，其中腎對生殖起著至關(guān)重要的作用?！陡登嘀髋啤分赋觯骸敖?jīng)本于腎”，腎精充足，血海滿盈，月經(jīng)才能如時而下，補腎調(diào)腎為調(diào)經(jīng)種子的第一要法。

然先天與后天又緊密聯(lián)系，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。此外，心與脾、脾與腎、肝與腎、心與腎等也都有聯(lián)系，但總以先天、后天之本為主，用藥時可靈活加減。

4.2 治療方面中醫(yī)調(diào)節(jié)周期療法與現(xiàn)代醫(yī)藥結(jié)合，從調(diào)理脾腎入手，改善整體狀況，以提高治療效果。

補虛之法，應(yīng)順應(yīng)自然規(guī)律，自然界中萬事萬物都有其生長規(guī)律，此乃天道，天地間有四季輪回，周而復始。月經(jīng)周期也是如此，順應(yīng)天道自然之法，按月經(jīng)周期之規(guī)律用藥［18］。

行經(jīng)期以通調(diào)為要，祛陳生新。根據(jù)月經(jīng)量多少，經(jīng)色正常與否，有無痛經(jīng)及其他癥狀，針對病因病機，辨證論治，應(yīng)用中藥或艾灸治療。若行經(jīng)正常，可僅注意慎食生冷，防寒保暖［19］。

經(jīng)后期（卵泡期）：月經(jīng)過后，血?？仗?，故滋陰養(yǎng)血、補虛固本以滋養(yǎng)卵子發(fā)育，血海充盈，則可促進子宮內(nèi)膜增長［20］。治療方法宜滋陰助陽、陰陽并重；臨證時采用調(diào)經(jīng)促孕湯［21］加減，具體藥物組成：當歸15 g，熟地黃20 g，白芍15 g，黃芪20 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，鹿角霜10 g，仙茅10 g，女貞子15 g。排卵障礙者，配合枸櫞酸鹽氯米芬、來曲唑、尿促性素針，效果優(yōu)于單純西藥或中藥治療，并采用經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡生長及子宮內(nèi)膜厚度。

經(jīng)間期（排卵期）：重陰轉(zhuǎn)陽階段，出現(xiàn)氤氳狀態(tài)，“的候”樂孕之機，指導同房或行人工授精，最易受孕。中藥多采用補腎活血，促卵子排出，同時可配合針刺治療促進排卵，常用穴位：氣海、血海、關(guān)元、子宮、歸來、足三里、三陰交、合谷、太沖等。子宮、足三里加用電針，促進輸卵管蠕動。當卵泡直徑≥18 mm時，則給予藥物促使卵子排出，常用人絨毛膜促性腺激素肌肉注射，可有效促其排卵。

經(jīng)前期（黃體期）：陰血、陰精使卵子發(fā)育成熟，排出后需要陽長，逐漸達到重陽，一般在排卵后的6～8 d，陰充陽旺，以利于孕卵著床。此期應(yīng)予健黃體、助著床為主，多采用黃體湯［21］加減，具體藥物組成：桑寄生20 g，菟絲子15 g，川續(xù)斷20 g，杜仲15 g，山藥15 g，石蓮子20 g，熟地黃20 g，芡實20 g，升麻10 g，紫蘇梗3 g，肉蓯蓉12 g，仙茅10 g，炒白術(shù)15 g，隨癥加減。西醫(yī)認為，卵泡期子宮內(nèi)膜為增生期，排卵后受黃體分泌的孕激素影響轉(zhuǎn)化為分泌期，排卵后加用孕激素改善孕卵著床環(huán)境。

早孕期：中醫(yī)藥保胎優(yōu)勢明顯，受孕之初，補養(yǎng)氣血，固其胎元。常用方劑有壽胎丸、胎元飲、安奠二天湯等，西醫(yī)多給予地屈孕酮、黃體酮類藥物。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，在不孕癥診療方面，能提高受孕率，流產(chǎn)率和早產(chǎn)率明顯下降，且能減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)今輔助生殖技術(shù)日漸成熟，但成功率低的問題依舊長期存在。越來越多的研究者將中醫(yī)藥及中醫(yī)特色療法運用于輔助生殖技術(shù)中，妊娠成功率明顯提高?！鞍餐ㄑa”療法用于治療不孕癥，意在安其心、通其郁、補其虛，同時重視心神同治整體調(diào)理。