馬晨瑩，何玲

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

腎為先天之本，主藏精，位于下焦，葉天士認(rèn)為，下焦宜封宜固［1］。筆者根據(jù)《臨證指南醫(yī)案》所載醫(yī)案及論述，淺析葉天士運(yùn)用“封固法”治療腎虛的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 “封固法”的適用范圍及內(nèi)涵

《臨證指南醫(yī)案》言：“大旨以上焦宜降宜通，下焦宜封宜固，得安谷崇土，再商后法。人參、炒黑杞子、炒黑牛、茯神、生苡仁、炒山藥”“陰精走泄于下，陽(yáng)氣郁冒于上，太沖脈衰，厥氣上沖，陡然癇厥……大封大固，以蟄藏為要”。此處所言之下焦為三焦辨證中的下焦，病位指肝腎［2］，而“封固法”則主要應(yīng)用于腎虛證。腎藏精，為封藏之本，腎精固守是腎生理功能得以發(fā)揮的基礎(chǔ)條件，腎精得藏則腎氣得藏，不浮越化風(fēng)，亦不攝納失常［3］；腎精封固則陰陽(yáng)翕合，陽(yáng)不偏亢。因此，腎虛證基本病機(jī)為腎精虧損，而腎精宜藏，故葉天士提出，腎虛證“宜封宜固”［3］。

2 《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用“封固法”治療的內(nèi)傷病證

《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用“封固法”治療的疾病繁多，主要有：中風(fēng)、肝風(fēng)、虛勞、耳目咽喉疾病、咳嗽、吐血、衄、喘、脫、腫脹、三消、痢、泄瀉、便血、淋濁、痿、痹、疝、腰腿足痛、男子遺精、陽(yáng)痿、婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)等。其病機(jī)總為腎精不藏致元陰、元陽(yáng)虛損、腎氣不納、陽(yáng)虛水泛、陰虛火旺、腎虛風(fēng)動(dòng)。

3 “封固法”的具體運(yùn)用

3.1 腎精、元陽(yáng)、元陰虛損——通陽(yáng)攝陰正如張景岳所言：“真陰之用者，凡水火之功，缺一不可。命門(mén)之火，謂之元?dú)?；命門(mén)之水，謂之元精”［4］。腎藏精，精為構(gòu)成和維持人體最基本的生命物質(zhì)，腎之陰陽(yáng)為人體陰陽(yáng)之根本，故稱為“元陰”“元陽(yáng)”。如房事不節(jié)，情志久傷，久病等傷及腎精、元陽(yáng)、元陰，會(huì)致陽(yáng)氣不振，陰氣不濡。《臨證指南醫(yī)案》中中風(fēng)門(mén)金案和吐血門(mén)袁案，兩者病機(jī)一為腎陰虛，一為腎陽(yáng)虛，然兩者用方選藥相似，均為地黃飲子加減。由此可知，元陰元陽(yáng)虛損雖臨床表現(xiàn)不同，但均以腎精虧損為基本病機(jī)，治療當(dāng)滋腎補(bǔ)精，但滋補(bǔ)腎精之品多為柔潤(rùn)滋膩之品，恐阻礙氣機(jī)，“補(bǔ)精充髓，必佐宣通為是”［3］，應(yīng)加入通陽(yáng)之品，以通陽(yáng)攝陰為治則。然腎惡燥，當(dāng)以辛溫咸潤(rùn)之品，柔以通之。葉天士多選還少丹、地黃飲子等，藥多用熟地黃、山茱萸、五味子、枸杞、沙苑子、巴戟天、肉蓯蓉、當(dāng)歸、茯苓等，其中熟地黃、枸杞補(bǔ)腎填精，山茱萸、五味子收斂益氣，巴戟天、沙苑子、肉蓯蓉溫腎益精，肉蓯蓉、當(dāng)歸辛潤(rùn)通陽(yáng)，茯苓淡滲防味厚之藥太過(guò)滋膩，且“茯苓淡滲，本草以陽(yáng)明本藥，能引諸藥入于至陰之界耳”［3］。

3.2 腎虛不攝——攝腎固真腎主蟄，腎精虧損，無(wú)以收攝腎氣，腎失其封藏之職，腎氣不納則咳喘上氣，精氣妄瀉則男子遺精、早泄，女子帶下清稀量多、胎元不固等，二便失收則泄瀉、遺尿等。葉天士以攝腎固真為治則，藥用山藥、山茱萸、茯苓、五味子、杜仲等，熟地黃補(bǔ)腎益精，杜仲、山藥益腎健脾，山茱萸、五味子酸收固精，茯苓健脾泄?jié)??？却蠚庹呒雍颂?；遺精者加蓮子、芡實(shí)、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子益腎固精［7］。

3.3 陽(yáng)虛水泛——溫陽(yáng)泄?jié)崮I主水，主氣化，腎陽(yáng)不足，氣化障礙，且腎陽(yáng)虛損無(wú)以溫助脾陽(yáng)，脾失健運(yùn)，無(wú)以轉(zhuǎn)化水谷精微，致泄瀉、水腫、腹脹、心悸氣短、咳嗽喘息等，舌淡胖大，苔水滑或白膩，脈沉遲無(wú)力，治當(dāng)溫陽(yáng)利水泄?jié)?，佐補(bǔ)腎填精。葉天士多選腎氣丸、真武湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散等，方中附子、干姜、小茴香辛熱散寒，溫通陽(yáng)氣；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子利濕泄?jié)?，濕祛則陰霾自散，而陽(yáng)亦宣通，取“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”［5］之意；熟地黃、山藥、菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)腎益精。

3.4 陰虛火旺——益水制火腎陰不足，陰不制陽(yáng)，相火妄動(dòng)，故咽干咽痛，潮熱盜汗，男子則陽(yáng)強(qiáng)易舉，遺精，女子則胎動(dòng)不安；火迫血行，灼傷肺絡(luò)則咯血，擾動(dòng)血海則月經(jīng)量多，甚則崩漏；舌紅瘦小少苔，脈動(dòng)數(shù)，或細(xì)，或堅(jiān)。葉天士在治療上以益水制火，兼瀉陰中浮火為治則，方多選虎潛丸、大補(bǔ)陰丸、滋腎丸等，藥多選熟地黃、龜甲、天冬、山藥、山茱萸、五味子、知母、黃柏等，熟地黃滋腎填精，龜甲滋陰潛陽(yáng)，山茱萸、五味子滋腎斂液，知母、天冬滋腎瀉火，黃柏瀉火；陽(yáng)氣妄動(dòng)者可加龍骨、牡蠣等。然“火之有余，緣真水之不足也，毫不敢去火，只補(bǔ)水以配火?！保?］知柏苦寒傷中，過(guò)則更之［7］，當(dāng)中病即止。

3.5 腎虛風(fēng)動(dòng)——填收潛固“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之動(dòng)變”［3］，腎精虛損，無(wú)以攝納，則陽(yáng)氣浮越。陽(yáng)浮至癲，則頭暈、頭脹、頭痛、目昏耳鳴；心腎不交則不寐；氣逆沖上則咳逆嘔噦；腎精虧損無(wú)以濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)，陽(yáng)動(dòng)無(wú)制，故見(jiàn)肢體麻木、舌絡(luò)牽強(qiáng)。當(dāng)以“介以潛之，酸以收之，味厚以填之”［3］為治則，方選地黃飲子、還少丹、六味地黃丸等，藥多選熟地黃、肉蓯蓉、巴戟天、龜甲、山茱萸、五味子等。陽(yáng)浮無(wú)制者加龍骨、牡蠣、沉香、磁石等降逆之品。

然腎虛風(fēng)動(dòng)需與肝陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)相鑒別，兩者均有風(fēng)動(dòng)的病理變化，治則也同為滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，但由于導(dǎo)致風(fēng)動(dòng)的原因不同，一為肝陰虧損，一為腎虛，選方用藥亦不同，需順應(yīng)所治療臟腑的特性調(diào)整具體治則、方藥?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食甘而緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”［8］，葉天士以甘緩、辛散、酸泄為治療肝病三法［9］，對(duì)于肝陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證，以滋陰?kù)顭?，甘緩熄風(fēng)為治則，多選復(fù)脈湯加減。而對(duì)于腎虛風(fēng)動(dòng)者則以厚味填精，收斂腎陰，潛藏陽(yáng)氣為主要治則。

3.6 奇經(jīng)虛損——溫養(yǎng)下元“奇經(jīng)八脈，皆麗于下，肝腎怯不固，八脈咸失職司?！保?］腎精固密，則臟腑得養(yǎng)，氣血旺盛，八脈得充；腎精虛損，易損及八脈，故奇經(jīng)虛損可從腎虛論治。葉天士治療奇經(jīng)虛損多采用辛甘通潤(rùn)，補(bǔ)精填髓之品［10］，如鹿茸、鹿角霜、鹿角膠、羊肉、紫河車、熟地黃、肉蓯蓉、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞、胡桃仁、柏子仁、沙苑子等。

4 “封固法”運(yùn)用禁忌

4.1 腎虛兼中虛不運(yùn)——平補(bǔ)脾腎葉天士臨證強(qiáng)調(diào)固護(hù)脾胃，脾胃乃后天之本，化生精微以充養(yǎng)人體，補(bǔ)腎藥物進(jìn)入人體，全賴脾胃納運(yùn)正常才得以發(fā)揮作用，且補(bǔ)腎填精藥物易滋膩礙脾，若中焦脾胃氣虛，運(yùn)納障礙，需先健脾養(yǎng)胃，以平補(bǔ)脾腎，益氣固陰為治則，多選人參、熟地黃、山藥、芡實(shí)、蓮子、茯苓、五味子等，人參健脾益氣，熟地黃填精益腎，山藥、芡實(shí)、蓮子補(bǔ)脾益腎固陰，茯苓淡滲利濕，健脾泄?jié)?，五味子益氣斂陰。因下焦精血難復(fù)，用藥周期較長(zhǎng)，故補(bǔ)腎益精過(guò)程中，當(dāng)時(shí)刻顧護(hù)腺胃。

4.2 腎虛兼陰陽(yáng)離決——回陽(yáng)固脫腎虛失于固攝，陽(yáng)氣易于上浮，治療仍當(dāng)以滋陰為主。然倘若陽(yáng)浮欲脫，陰陽(yáng)離決，當(dāng)回陽(yáng)固脫，方可選參附湯、四逆湯等，方中附子回陽(yáng)救逆，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，五味子益氣養(yǎng)陰，陽(yáng)回脫固后方進(jìn)行下一步治療。

綜上所述，本文通過(guò)整理總結(jié)，認(rèn)為葉天士在治療腎虛相關(guān)病證時(shí)，多遵循下焦宜封固的原則，并根據(jù)腎虛產(chǎn)生的不同病理狀態(tài)或兼夾狀態(tài)，調(diào)整“封固法”的具體運(yùn)用。若單純?cè)?、元?yáng)虛損，宜辛潤(rùn)通陽(yáng)，質(zhì)厚滋陰；腎虛不攝宜攝腎固真，注重收澀藥的運(yùn)用；陽(yáng)虛水泛宜溫陽(yáng)泄?jié)?，在治療時(shí)需判斷水濕等濁邪與正虛之間的比重，權(quán)衡補(bǔ)陰藥是否使用及使用劑量；陰虛火旺宜益水制火，佐以清瀉相火，然知柏等清相火藥的運(yùn)用需注意中病即止；腎虛風(fēng)動(dòng)宜填收潛固，在封固基礎(chǔ)上佐以潛陽(yáng)，且腎虛風(fēng)動(dòng)需與肝陰虛損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)相區(qū)別；奇脈虛損宜溫補(bǔ)下元。然“封固法”運(yùn)用有禁忌，倘若腎虛兼脾胃虧虛，則需平補(bǔ)脾腎；因腎虛而導(dǎo)致陰陽(yáng)離決不應(yīng)滋陰，需回陽(yáng)固脫，二者雖辨證與腎虛證相關(guān)，但不可貿(mào)用“封固法”。