謝韶東，曾得明，何芬

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 524000

跟骨骨折是常見的足部骨折之一，占全身骨折的2%，多見于中青年人［1］。因跟骨骨折大多是因為巨大的暴擊力引起的，經(jīng)常會波及距下關節(jié)，因而60%～80%的患者為關節(jié)內(nèi)骨折［2］。跟骨是一塊不規(guī)則的六面體短骨，垂直暴力、地面反作用力等引起的多重剪切應力，致使橫徑變寬，Bohler角度縮小，外加跟骨多為松質(zhì)骨，局部軟組織覆蓋質(zhì)量差，易引發(fā)多種并發(fā)癥，致殘率高達30%。近年來，隨著內(nèi)固定技術和生物力學研究的深入，使得手術方案變得多樣化［3－5］，但術后存在不同程度的運動功能受限、負重能力減弱、跟骨疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等后遺癥。三維手法整復是根據(jù)多年臨床實踐，采用佛山市中醫(yī)院正骨十四法糾正跟骨的三個維度（跟骨高度、跟骨寬度、距下關節(jié)平整度），進而恢復跟骨的Bohler角和Gissane角的一種治療方法，在此基礎上配合夾板固定和系統(tǒng)康復療法治療，可有效增加關節(jié)活動度、促進骨折愈合、縮短恢復時間，具有并發(fā)癥少、安全性高的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年12月至2019年12月收治的SandersⅡ型跟骨骨折患者63例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組30例和對照組33例。治療組中，男20例，女10例；年齡22～57（39±13.60）歲；致傷原因：高處跌落16例，車禍傷10例，其他4例。對照組中，男17例，女16例；年齡27～60（41±15.8）歲；致傷原因：高處跌落15例，車禍傷12例，其他6例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標準符合跟骨骨折診斷標準［6］，且通過X線及CT掃描明確診斷為跟骨SandersⅡ型骨折；骨折為2周內(nèi)非開放性單側骨折。

1.3 病例排除標準排除心腦血管疾病患者；排除精神病患者；排除孕婦及哺乳期女性；無其他臟器功能嚴重損害者。

1.4 治療方法治療組給予三維手法整復配合夾板外固定、系統(tǒng)康復療法治療。三維手法整復配合夾板外固定：①恢復形態(tài)：主要是恢復跟骨橫徑，橫徑變化的原因包括跟骨粉碎性骨折導致各種嵌頓。（以左足為例），第一助手雙手握住前足，第二助手左手從腘窩左下穿過，右手從右側穿過，保持屈膝90°，兩人均需保持輕微下蹲，脊椎保持中立。術者首先觸摸辨認，骨折位置、范圍，內(nèi)外踝的遠端位置，然后左手掌掌跟輕貼在外踝下緣，右手掌掌跟輕貼在內(nèi)踝下緣。術者雙手掌心相對相向用力，同時囑第一助手雙手用力向上提拉前足，術者感受到提拉力時，雙手反向用力擠壓跟部，并且向跟骨推擠，如此重復2～3次，直到跟骨橫徑發(fā)生變化為止，整個過程第二助手需保持屈膝90°。②改善關節(jié)面：術者一手握住跟骨后緣，一手頂住足底后緣，囑第一助手提拉，同時自己用力牽拉推擠，持續(xù)5～10 s，反復2～3次。③維持生物力學結構，恢復Bohler角：術者一手握住前足背側，另外一手握住足跟部，將跟骨向足底方向極度跖屈，并囑二助握住前足部向遠端牽引的同時極度跖屈，對抗擺動5～10 s，反復2～3次。④固定：采用超踝關節(jié)二夾板內(nèi)、外側固定，并于跟骨內(nèi)、外側分別放置一梯形加壓棉墊，夾板長度從小腿上段至超出足底2～3 cm，夾板頭部作“8”字交叉包扎。結合系統(tǒng)康復療法，固定6～8周后去除夾板，扶拐逐步負重行走訓練。典型病例見圖1。

圖1 手法整復前后影像學對比

系統(tǒng)康復療法：根據(jù)運動是絕對的，固定是相對的，嚴格控制時間和循序漸進的原則，筆者將系統(tǒng)康復療法分為4個時間段：①傷后第1周，遠關節(jié)運動和近關節(jié)無張力運動：夾板固定后，行膝關節(jié)及趾關節(jié)主動、被動訓練，踝關節(jié)無疼痛被動運動，恢復足趾活動，被動伸屈足趾，最大范圍往返運動4～6次·組－1，每日5組；消除腫脹，抬高患肢，向心性加壓按摩，配合超聲、冷敷。②傷后第2至第4周，遠關節(jié)主動運動，近關節(jié)被動運動，骨折端刺激運動：增加踝關節(jié)活動度訓練，進行踝關節(jié)屈伸和內(nèi)外翻主動運動，屈伸、內(nèi)外翻至疼痛能夠耐受處并維持15 s，4～6次·組－1，每日5組；跟部震動式刺激；增強踝關節(jié)周圍肌肉力量訓練，進行直腿抬高練習，腓長肌及股四頭肌舒縮功能鍛煉［7］。③傷后第5至第8周，近關節(jié)全關節(jié)運動，骨折端微重力刺激：夾板需要平踝關節(jié)，進行全關節(jié)踝關節(jié)運動，被動活動距舟關節(jié)、距下關節(jié)，患者取坐位，雙足坐位自行負重，不需要用力，每次15～30 min，每天2～4 h。加強力量練習，分別對脛骨前、后肌抗阻練習，腓骨長短肌進行等長抗阻練習步態(tài)訓練，繼續(xù)配合骨折端的物理震動式［8］。④傷后第9至第16周，進行部分負重式運動：術后第9至第12周，以X線和CT檢查為準，維持夾板或不需要夾板。加強本體感覺訓練，運用Thera－Band訓練墊進行康復［9］；促進骨折愈合訓練，縱向叩擊運動，即患者取坐位，雙足下地，提踵，按照一定的節(jié)奏輕輕以跟部撞擊地面，以跟部不產(chǎn)生疼痛為度，或者站位，雙足與肩同寬站立，足不離地，髖部左右擺動。注重步態(tài)訓練和踝關節(jié)靈活度訓練，步態(tài)練習從雙腳重心前后轉移開始練習，再到雙足節(jié)奏對稱、支撐時間相等、擺動幅度大致相同練習。

對照組給予切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療?；颊哌x擇在腰部麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。取健側臥位并屈膝90°，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇外側L切口入路，沿腓骨長短肌腱和跟腱之間縱行銳性分離至跟骨外側緣，剝離骨膜，注意保護腓腸神經(jīng)和肌腱，運用剝離器撬撥塌陷關節(jié)面，恢復跟骨高度，接著用手法向兩側擠壓，以恢復Bohler角、Gissane角和跟骨高度、橫徑，然后用克氏針固定骨折塊，在透視下確認復位滿意后，用塑形預彎接骨板和螺釘固定，拔除克氏針，常規(guī)引流，逐層縫合，用彈力繃帶包扎［10－11］。典型病例見圖2。

圖2 手術治療前后影像學對比

1.5 觀察指標觀察兩組患者下床活動時間、開始負重行走時間、并發(fā)癥（感染、神經(jīng)肌腱損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、跟骨痛）、足部功能Maryland評分（疼痛評分、功能評分、總評分）［12］、X線評價結果（Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度）、臨床療效［13］。其中，Maryland足部功能評分：疼痛45分，功能55分，行走距離10分，穩(wěn)定度4分，是否需要支撐物4分，是否跛行4分，鞋型10分，能否上樓梯4分，行走的地形4分，外觀10分，關節(jié)運動5分，總計100分。優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）／n×100%

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均值比較，采用獨立樣本t檢驗，自身對照均值比較，采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用Mann－Whitney非參數(shù)檢驗，等級資料采用秩和檢驗，四格表資料采用fisher確切概率法χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較具體結果見表1。

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較 （±s）

表1 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者下床活動時間、開始負重行走時間比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n開始負重行走時間（t／周） 下床活動時間（t／h）對照組33 8.38±1.29 9.02±1.85治療組 30 7.31±1.44* 10.12±1.81*

2.2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較具體結果見表2。

表2 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較具體結果見表3。

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

表3 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨中部寬度比較 （±s，mm）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 時間 Bohler角／° Gissane角／°跟骨高度 跟骨中部寬度對照組 33 治療前 11.27±1.77 112.11±4.39 35.85±4.25 33.54±2.90 33 治療后 30.93±1.82＃ 131.35±6.90＃ 39.98±4.35＃ 42.01±3.12＃治療組 30 治療前 11.35±1.61 111.31±4.11 34.61±4.26 32.35±2.40 30 治療后 32.93±2.05＃* 134.90±6.17＃ 42.67±4.83＃* 43.99±3.32＃

2.4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較具體結果見表4。

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較 （±s，分）

表4 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者治療前后Maryland評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 疼痛評分治療前 治療后功能評分治療前 治療后總評分治療前 治療后對照組 33 10.56±1.90 40.43±2.44＃ 15.12±2.81 51.88±3.02＃ 25.86±2.71 88.73±3.87＃治療組 30 10.93±1.25 41.64±1.99＃* 14.35±2.08 53.33±2.46＃* 25.67±2.82 91.30±5.28＃*

2.5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較具體結果見表5。

表5 兩組SandersⅡ型跟骨骨折患者臨床療效比較 例（%）

3 討論

跟骨骨折是足部高發(fā)損傷骨折，其長度、高度、寬度、Bohler角及關節(jié)面平整的變化使正常足弓骨及韌帶結構遭到破壞，失去靜態(tài)穩(wěn)定作用，附著肌肉的支撐動力作用被削弱，直接影響整個后足的功能，導致跟骨負重及行走功能受到限制［14］。手術作為一種常見的治療方式，可達到有效的復位、固定效果。但由于跟骨生理解剖結構復雜、周圍皮膚軟組織抗缺血壞死和感染的能力脆弱等缺陷，術后其再次損傷，骨折不愈合，關節(jié)功能障礙、本體感覺減退等并發(fā)癥依然未有效解決［15－16］，從而使SandersⅡ型跟骨骨折治療方法的選擇仍然存在爭議。

中醫(yī)正骨操作方便，無創(chuàng)，并發(fā)癥少，骨折愈合快，功能康復好，但技術手法差異大，缺乏規(guī)范療效評價體系。本研究在《醫(yī)宗金鑒》正骨八法及原佛山市中醫(yī)院正骨十四法的基礎上，形成骨折復位形態(tài)三維（跟骨高度、跟骨寬度、距下關節(jié)平整度）、固定三維（早期骨骼固定、中期的肌肉運動、后期的運動固定）和康復三維（早期的無張力運動、中期的微動、后期的運動康復）的復位技術，融合現(xiàn)代功能的理念，使用三維手法復位整復跟骨骨折，恢復跟骨體軸長度、高度、寬度，使跟骨外形重塑、負重力線重建，重獲支持足運動模式。

系統(tǒng)康復療法遵循循序漸進的原則，早期主張無張力運動配合理療消炎消腫，可有效減輕疼痛和足部水腫，早期良好的復位可避免踝足關節(jié)粘連，最大限度減少踝關節(jié)及相鄰關節(jié)各個軸向上的活動范圍的損失［17］。中期要求遠關節(jié)主動運動，近關節(jié)被動運動，骨折端刺激運動。踝關節(jié)的被動運動，避免了跟腱關節(jié)囊的攣縮，為踝關節(jié)活動度恢復奠定了基礎，配合關節(jié)松動術，加強距下關節(jié)、距舟關節(jié)活動范圍，改善足踝活動功能。同時注重對足踝周圍肌力的訓練，為踝足的運動、穩(wěn)定提供保障。骨折端的物理震動訓練是促進骨折愈合的一種簡單有效的治療方法，通過垂直縱向力量的作用，加速骨折斷端生長。中后期側重本體感覺、平衡訓練、步態(tài)訓練。本體感覺的改善可以增加踝關節(jié)信號傳入的沖動，提高關節(jié)周圍肌肉力量。有文獻表明，本體感覺的恢復、提高肌肉力量具有重要的意義［18］。平衡訓練、步態(tài)訓練和本體感覺訓練同步進行，三者相得益彰，平衡訓練、步態(tài)訓練可促進患者本體感覺傳入，本體感覺訓練可以加速平衡功能、正常步態(tài)的恢復。此外，平衡訓練和步態(tài)訓練能有效緩解行走時疼痛，對踝足肌群間協(xié)調(diào)起到重要作用。

本研究表明，三維手法整復配合夾板外固定、系統(tǒng)康復療法治療的患者開始負重行走的時間短于對照組，且下床活動時間長于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，不僅無創(chuàng)、皮膚壞死風險小，也大大減少了傷口感染的發(fā)生率，更減少了對患者的內(nèi)固定物取出術的第二次手術痛苦和費用。手法康復能夠縮短患者治療時間，減少臥床時間，增加下床活動時間，從而可以減少肌肉萎縮、關節(jié)活動受限的發(fā)生概率。并根據(jù)康復循序漸進的原則，先進行扶拐保護不負重行走，同時定期復查X線片，動態(tài)觀察骨折愈合情況。跟骨X線片顯示骨折線模糊，可見連續(xù)骨痂生長，局部無壓痛、叩痛的情況下開始拆除夾板部分負重行走鍛煉，負重量為體質(zhì)量的1／8～1／7，持續(xù)配合康復治療逐步過渡至完全負重［19］。付堯等［20］認為，科學系統(tǒng)的負重鍛煉可降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，有利于關節(jié)活動、肌肉力量的恢復，還可以通過改善下肢血液循環(huán)減少靜脈血栓的形成［21－22］。

通過長時間的隨訪發(fā)現(xiàn)，三維手法整復配合夾板外固定、系統(tǒng)康復療法治療雖然不能讓患者恢復解剖復位，甚至足部外觀存在一定缺陷，但是可以恢復跟骨的基本外形，足踝關節(jié)功能恢復情況比對照組更好。早期關節(jié)無張力運動，中期被動運動和后期的主被動訓練，有效防止了踝關節(jié)活動受限，減少跟腱攣縮，預防廢用性肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，中后期震動式刺激不僅符合骨折愈合的生物力學原理，加速骨折愈合［23］，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療動靜結合的原則。后期本體感覺、步態(tài)訓練能有效糾正步態(tài)異常、本體感覺減退等并發(fā)癥。

對跟骨X線片數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，三維手法整復先通過兩助手對抗牽拉，使骨折端被擠壓嵌插部分逐漸分離，術者再通過手掌相對持續(xù)擠壓達到恢復跟骨橫徑、高度的目的，再通過反復跖屈踝關節(jié)，折頂擠壓從而恢復Bohler角。本次研究表明，三維手法整復在恢復跟骨高度和Gissane角方面與對照組無明顯差異，可能是因為手法整復畢竟不是在直視下復位，而且跟骨大部分是松質(zhì)骨，加上韌帶肌肉的牽拉等。事實上對于SandersⅡ型這樣的關節(jié)內(nèi)骨折，特別是一些有塌陷的關節(jié)面，手術要完全恢復關節(jié)面的平整有一定難度。

綜上所述，三維手法整復配合夾板外固定、系統(tǒng)康復療法和切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折均能達到預期目標，前者在縮短患者臥床時間、加快患者早期下床負重行走、減少并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢。在生理解剖復位方面，治療組和對照組的治療方法各有優(yōu)劣，但從患者中后期的功能上來看，治療組的治療方法在減輕患者疼痛、功能恢復、優(yōu)良率方面效果更佳。