張旭，胡振斌，徐昆，李瑛

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種無過量飲酒史的多種因素引起的肝細胞內(nèi)脂肪異常蓄積，肝臟內(nèi)脂肪代謝功能異常的臨床綜合征。目前發(fā)病機制尚不明確。NAFLD發(fā)病率逐年增加，被公認為是肝纖維化和肝硬化以及中末期肝病的早期病變之一，目前臨床尚無特異性療法［1］，組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD在肝細胞損傷后纖維增生，肝細胞變性，發(fā)生壞死性炎癥，甚至進展到肝病末期［2］。NAFLD的發(fā)生與代謝性疾病的發(fā)生率相關(guān)，是心血管疾病以及2型糖尿?。═2DM）的公認危險因素之一［3－5］。目前，臨床醫(yī)學(xué)方面尚缺乏有效的治療方法，治療手段單一，中醫(yī)藥治療NAFLD有著較好的研究前景和挖掘潛力。有相關(guān)研究表明，中藥在緩解慢性肝病、減少脂質(zhì)增生、調(diào)節(jié)免疫力方面具有獨特的作用。依托中醫(yī)理論，基于辨證論治，能夠給予針對性的治療，獲得更好的療效。筆者查閱近3年文獻后發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在防治NAFLD中有著較為良好的療效，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)溯源

NAFLD在中醫(yī)學(xué)中屬于“痞滿”“積聚”“肥氣”“脅痛”“肝癖”等范疇?！鹅`樞·五邪篇》曰：“邪在肝，則兩脅中痛”，《難經(jīng)》云：“肝之積，名曰肥氣。”意在肝臟聚集過多肥甘邪氣而無法消弭?，F(xiàn)基于臨床實際應(yīng)用，辨該病為肝癖。

2 病因病機

基于目前的研究成果，不同學(xué)者對于NAFLD的病因病機有著不同的理解和觀點。諶寧生等［6］從中醫(yī)理論出發(fā)提出，痰、濕、熱、瘀、外邪為本病的主要致病因素。古代醫(yī)家認為本病多因肝脾不調(diào)，氣機運行不暢，氣血津液輸布代謝障礙，水飲內(nèi)停，凝而成痰，積于肝絡(luò)所致。張晨陽等［7］認為，本病因氣機失調(diào)而導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，痰瘀為重要致病因素。徐三鵬等［8］從“濁毒”理論探討非酒精性脂肪性肝病，認為氣滯、痰凝、血瘀等病理因素導(dǎo)致肝體受損，肝失調(diào)達，進而發(fā)展為濁毒之邪交織于肝體，造成肝體損失，進而導(dǎo)致NAFLD的發(fā)生。張桂紅等［9］從氣化理論的角度分析，認為NAFLD的病因病機可總結(jié)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛等，導(dǎo)致臟腑氣化失常，內(nèi)生痰濕。濁瘀熱蘊結(jié)肝體，最終發(fā)為本病。綜上所述，NAFLD的主要致病因素有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病體虛等，致使肝脾不調(diào)，氣機運行不暢，痰、濕、瘀內(nèi)生，積蓄體內(nèi)，致使肝失條達、疏泄不暢，脾虛運化失常，水濕內(nèi)停，濁毒內(nèi)生，肝脈失于濡養(yǎng)，最終發(fā)為本病。本病的病位在肝，同時也與脾、腎等臟腑密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣……通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布……《揆度》以為常也?！苯蛞鹤鳛闃?gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)之一，來源于水谷，臟腑功能失調(diào)，津液輸布障礙，而致水液停聚，發(fā)為病理產(chǎn)物。濕聚為水，水積成飲，飲聚成痰。通過中醫(yī)藥治療干預(yù)，能夠使瘀滯在肝體內(nèi)的精微物質(zhì)正常輸布，改善機體“貧富差距”，達到動態(tài)平衡。

3 辨證分型

中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里許多醫(yī)家結(jié)合自己的臨床臨證經(jīng)驗以及NAFLD發(fā)病特點，總結(jié)出了不同的辨證分型。林立等［10］觀察NAFLD患者不同中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)、肝活檢病理學(xué)的關(guān)系，提出NAFLD患者的中醫(yī)證型頻次分布為痰濕內(nèi)阻證＞肝郁脾虛證＞濕熱蘊結(jié)證＞肝郁氣滯證＞痰瘀互結(jié)證；李冬申［11］探討NAFLD的中醫(yī)證候特點，通過觀察46例患者，辨證分型歸類總結(jié)，提出該病中醫(yī)證候的前3位分別為痰濕困脾證（39.13%），瘀濁阻絡(luò)證（23.91%），脾虛濕盛證（19.57%）。陳陽等［12］通過觀察其證型與B超分度、血清指標(biāo)等，探討NAFLD中醫(yī)證候分布，提出各證型發(fā)病率由高到低分別為脾虛濕滯型、濕熱困脾型、肝郁脾虛型。段娜等［13］探討NAFLD中醫(yī)證候分布特點及中醫(yī)證型相關(guān)性，得出NAFLD證型分別為肝郁脾虛型、濕熱內(nèi)蘊型、痰濕內(nèi)阻型、痰瘀互結(jié)型、肝腎不足型?！斗蔷凭灾拘愿尾≈嗅t(yī)診療專家共識意見（2017）》中指出，NAFLD證型為濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證、脾腎兩虛證［14］。

4 辨證論治

巫翠玲等［15］認為，濕熱蘊結(jié)、肝失疏泄為NAFLD的病機，久病入絡(luò)、瘀熱互結(jié)是中期發(fā)展乃至后期加重的相關(guān)因素，清熱祛濕活血法是較為重要治療法。呂寶偉等［16］認為，脂肪肝發(fā)病表現(xiàn)為氣血津液代謝障礙，符合肝失疏泄的特點，治療上應(yīng)該重視疏肝理氣、祛濕化痰、活血化瘀。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》明示：“平肝者舒肝也非伐肝也；凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)血凝痰飲……跗腫膨脹、痙厥……皆肝之不能舒暢所致也?！惫P者認為應(yīng)積極從經(jīng)典出發(fā)，挖掘經(jīng)典治療思路，規(guī)范診療，基于“氣化理論”，開辟一條治療NAFLD的道路。

4.1 內(nèi)治法孫勝男等［17］用苓桂術(shù)甘湯加減治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，對照組予以多烯磷脂酰膽堿膠囊，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用自擬苓桂術(shù)甘湯加減治療，對比治療前后中醫(yī)證候積分、胰島素抵抗指數(shù)等生化指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組的中醫(yī)證候主癥評分、胰島素抵抗指數(shù)等生化指標(biāo)較治療前均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組。袁耀明等［18］觀察健脾化濁飲對NAFLD的治療效果，治療組患者給予健脾化濁飲治療，對照組給予甘樂片（復(fù)方二氯醋酸二異丙胺片）治療，觀察肝功能等生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療組有效率為94.12%，對照組有效率為69.70%，治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。閆國華［19］采用益氣疏肝健脾湯治療肝郁脾虛證型NAFLD。對照組給予常規(guī)治療并予以一定的生活指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用益氣疏肝健脾湯。治療后，兩組指標(biāo)均下降，觀察組療效優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合益氣疏肝健脾湯療效更顯著。琚婉君等［20］用消脂益肝湯治療肝郁脾虛型NAFLD，對照組給予益肝靈片，觀察組給予消脂益肝湯，觀察臨床療效、不良反應(yīng)、肝功能、血脂等生化指標(biāo)，觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。蘭秀梅等［21］用皂術(shù)茵陳方治療證型為“濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)”的NAFLD，探討皂術(shù)茵陳方的作用機制，研究該方治療NAFLD的氧化應(yīng)激狀態(tài)。治療組予皂術(shù)茵陳方治療，對照組予維生素E治療，兩組治療后各指標(biāo)均較治療前顯著降低，且治療組下降明顯（P＜0.05）。研究證實，皂術(shù)茵陳方在改善患者中醫(yī)證候、血清生化、肝臟脂肪沉積等方面具有顯著的臨床療效。萬紅建等［22］觀察柴芍六君子湯聯(lián)合常規(guī)療法治療肝郁脾虛型NAFLD的臨床效果。觀察組與治療組均予多烯磷脂酰膽堿膠囊口服，觀察組給予柴芍六君子湯加減內(nèi)服，通過監(jiān)測兩組肝功能情況以及腹部CT、B超情況，計算肝／脾CT比值，評定主要癥狀評分。觀察組腹部B超療效、腹部CT療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均低于對照組；肝／脾CT比值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。喻曉等［23］基于“腸－肝軸”理論的研究，運用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合益生菌治療痰濕內(nèi)阻型非酒精性脂肪性肝病，治療組用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合培菲康（雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌膠囊），對照組用培菲康；中醫(yī)證候評分顯示，治療組有效率高于對照組；治療組能顯著改善患者肝功能、血脂水平。應(yīng)金龍等［24］運用消痰瘀降脂方治療NAFLD痰瘀互結(jié)證，對照組予易善復(fù)（多烯磷脂酰膽堿），觀察組在服用易善復(fù)（同對照組）同時給予中藥消痰瘀降脂方治療，同時對兩組患者進行生活方式干預(yù)。研究組治療有效率為95.92%，顯著高于對照組的83.67%，治療后兩組各項指標(biāo)均改善，研究組改善情況優(yōu)于對照組，研究組藥物不良反應(yīng)率為2.04%，低于對照組的14.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。祁雙林［25］觀察柴芩平胃散加減治療NAFLD的臨床療效。對照組和治療組共160例患者，治療組有效率為96.3%，對照組為75.0%，治療組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明柴芩平胃散加減治療非酒精性脂肪性肝病療效較好，能明顯改善癥狀體征。李玉龍等［26］通過運用自擬方丹明疏肝降脂湯治療痰瘀互結(jié)型NAFLD，對照組予多烯磷脂酰膽堿膠囊配伍維生素E煙酸酯膠囊治療，觀察組予自擬方丹明疏肝降脂湯（丹參15 g，決明子15 g，柴胡12 g，郁金12 g，山楂15 g，茵陳10 g，赤芍12 g，澤瀉12 g，炙甘草6 g）配伍維生素E煙酸酯膠囊治療。治療后兩組肝功能、血脂等均明顯降低（P＜0.05），其中觀察組改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。徐立等［27］探討加味茵陳五苓散治療濕熱蘊結(jié)型NAFLD對肝功能、血脂和對腸道菌群的影響，結(jié)果表明，加味茵陳五苓散能保護NAFLD的肝功能，糾正腸道菌群紊亂，恢復(fù)腸道微生動態(tài)平衡，療效較好。楊栓柱等［28］運用運脾化濁顆粒治療胃熱脾困型NAFLD，治療組與對照組均給予生活方式干預(yù)，對照組在此基礎(chǔ)上口服鹽酸二甲雙胍250 mg，治療組在此基礎(chǔ)上口服運脾化濁顆粒（黃連、黃芩、郁金、干姜、黨參、薤白、白芍、山楂、決明子、薏苡仁、川芎、甘草）。治療組和對照組臨床癥狀積分均顯著改善，肝功能、血脂指標(biāo)、體脂數(shù)等顯著降低，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。吳家輝等［29］觀察甘草瀉心湯聯(lián)合多烯磷酸膽堿膠囊治療NAFLD的臨床效果，對照組單用多烯磷酸膽堿膠囊治療，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯，通過血清學(xué)檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查等評估臨床效果。表明甘草瀉心湯聯(lián)合多烯磷酸膽堿膠囊可以改善NAFLD患者的治療效果。程曉毅等［30］基于中醫(yī)經(jīng)典探究茵陳五苓散聯(lián)合阿托伐他汀治療NAFLD的臨床療效，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加茵陳五苓散聯(lián)合阿托伐他汀進行治療，治療后觀察組療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，觀察組的治療有效率明顯高于對照組。岳靜等［31］研究自擬方疏肝化瘀湯治療NAFLD的療效。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用疏肝化瘀湯，觀察組有效率為95.5%，明顯高于對照組的71%。疏肝化瘀湯對治療NAFLD性肝病有很好的療效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

4.2 內(nèi)外聯(lián)合治法陳慧基等［32］通過苓術(shù)二陳湯配合隔姜灸治療102例NAFLD患者，觀察組51例患者采用常規(guī)西藥加苓術(shù)二陳湯聯(lián)合隔姜灸治療，對照組51例患者采用常規(guī)西藥治療，對比兩組臨床療效、肝功能、血脂等數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，觀察組療效顯著優(yōu)于對照組，觀察組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。費亞軍等［33］觀察腎俞五十七穴電針治療NAFLD的療效，治療組采用腎俞五十七穴相關(guān)穴位電針治療，對照組采用辛伐他汀片、水飛薊賓葡甲胺片治療。治療組、對照組臨床療效有效率分別為90.77%、76.92%，治療組治療后中醫(yī)癥狀總積分、B超以及各生化指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。何成邦等［34］運用內(nèi)治法聯(lián)合外治法治療NAFLD，采用降脂理肝湯聯(lián)合針刺進行治療，探究針?biāo)幉⒂玫呐R床療效及安全性。對照組采用西醫(yī)綜合治療，研究組在對照組治療基礎(chǔ)上采用降脂理肝湯聯(lián)合針刺（取豐隆、太沖、肝俞、足三里、三陰交穴）治療，研究組治療有效率為95.92%，顯著高于對照組的83.67%，研究組各指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，研究組藥物不良反應(yīng)率為2.04%，低于對照組的14.29%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。宋壽龍等［35］用祛濕療肝法聯(lián)合刺絡(luò)瀉血療法治療NAFLD，治療組與對照組均給予運動、飲食指導(dǎo)，對照組給予刺絡(luò)瀉血療法治療（取足三里等穴位），觀察組給予刺絡(luò)瀉血療法及疏肝清熱祛濕中藥加減（柴胡15 g，黃芩6 g，杏仁10 g，白豆蔻10 g，生薏苡仁30 g，法半夏10 g，金錢草30 g，決明子50 g，厚樸10 g，赤芍10 g，丹參30 g，山楂30 g），觀察組各生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組中醫(yī)證候有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。閻曉悅等［36］通過穴位埋線聯(lián)合中藥治療痰濕內(nèi)盛型NAFLD。試驗組分別采用肌肉層埋線、脂肪層埋線并聯(lián)用四生降脂湯，對照組單獨采用四生降脂湯，評估治療前后血清學(xué)值標(biāo)、肝臟B超評分及CT值，肌肉層埋線明顯優(yōu)于其余兩組療效，表明針?biāo)幉⒂媚芨玫丶訌姱熜?，改善患者生活質(zhì)量。中醫(yī)外治法通過針灸、敷貼等刺激經(jīng)絡(luò)、穴位以達到防病治病的目的，拓展了給藥途徑、治療方式，具有不良反應(yīng)少、簡便價廉等優(yōu)勢，配合內(nèi)治法，療效更好，應(yīng)該加以積極探索和開發(fā)，建立合理合規(guī)的外治方案。基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)外治法可作為臨床NAFLD患者的直接或輔助治療手段，筆者認為應(yīng)該不斷挖掘中醫(yī)外治方法，聯(lián)合內(nèi)治法，組成規(guī)范的治療方案，為中醫(yī)規(guī)范診療提供思路。

4.3 內(nèi)治法聯(lián)合運動療法段雪輝等［37］通過有氧運動聯(lián)合熊去氧膽酸治療NAFLD 135例（分為運動組、藥物組以及聯(lián)合組），予相同的基礎(chǔ)治療，藥物組予以相應(yīng)的藥物，聯(lián)合組在接受有氧運動治療的基礎(chǔ)上，同時接受熊去氧膽酸膠囊藥物治療。治療后，聯(lián)合組有效率、臨床療效、WHR指數(shù)較其他兩組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；三組肝功能、血脂指標(biāo)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；盛佳智等［38］探索機體運動對NAFLD患者腸道菌群的影響，通過運動主動干預(yù)的方式，可以改善腸道微生物的狀況，從而帶來積極的效應(yīng)。基于腸－肝軸理論，從菌群調(diào)節(jié)機制上治療NAFLD患者，使其成為新的靶點，這種治療方式值得探究及應(yīng)用。筆者認為倡導(dǎo)有氧運動結(jié)合其他內(nèi)科治療，能有效提高患者的肝功能，降低血脂水平，改善患者的生活質(zhì)量，臨床效果確切。

4.4 其他療法積極探索和挖掘中醫(yī)外治中導(dǎo)引、吐納、膏摩是有廣泛意義的?！督饏T要略》云：“若人能養(yǎng)慎……即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩?！薄懂惙ǚ揭苏摗罚骸爸醒胝?，其地平以濕…其治宜導(dǎo)引按蹺，故導(dǎo)引按蹺者，亦從中央出也。故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”《古仙導(dǎo)引按摩法》云：“夫欲導(dǎo)引，行氣以除百病…所以導(dǎo)引者，令人肢體骨節(jié)中諸邪氣皆去。”趙丹等［39］研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)引在防治疾病和養(yǎng)生康復(fù)方面發(fā)揮著重要作用，但作為一種重要的防治病方式，目前相關(guān)臨床研究甚少。應(yīng)該積極挖掘中醫(yī)外治的潛力，進一步豐富治未病的手段。太花子等［40］探討中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)在慢性病康復(fù)和亞健康保健中的應(yīng)用，選擇脊柱退行性疾病為研究對象，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實行中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)，觀察組的有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。陶吉明等［41］基于動物實驗研究抑郁發(fā)病機制的干預(yù)，明確膏摩治病的效用。應(yīng)積極探索導(dǎo)引、膏摩、針灸、吐納等對于內(nèi)科疾病的干預(yù)，探索更有效的治療方式。

5 總結(jié)

NAFLD發(fā)病率逐年升高，長期發(fā)展對肝的損傷極大，而且NAFLD與心血管疾病、糖尿病等關(guān)系密切，嚴重威脅人們的健康，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病療效顯著，不良反應(yīng)較少，通過內(nèi)外治法聯(lián)合探討，展現(xiàn)了中醫(yī)多途徑、多角度的治療優(yōu)勢。目前研究存在以下不足之處：治療方案大多結(jié)合醫(yī)家自身經(jīng)驗制定，證型不統(tǒng)一，缺乏規(guī)范性，療效機制不明確。今后，可基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，探求發(fā)病機制，挖掘診療新思路；基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，探索導(dǎo)引、膏摩、吐納等治法；探索針?biāo)幉⒂谩⑦\動療法干預(yù)的聯(lián)合治療方案。并規(guī)范診療方案，形成療效評估體系，統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)，深入療效機制的研究。