陳玉潔，孔祥定，陳靜，董曉閣，楊艷林，王寬宇

1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150041

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)公布，2018年全球女性乳腺癌發(fā)病率為24.2%，死亡率為15.0%［1］。乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率最高，也是女性惡性腫瘤死亡順位的首位。乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲、轉(zhuǎn)移是一個復雜的過程，中醫(yī)藥治療作為治療乳腺癌的重要手段，始終貫穿于各個階段。隨著科學技術(shù)、治療觀念和治療方法的不斷進步，諸多研究認為，乳腺癌的發(fā)生并非乳腺腫瘤細胞單方面的作用，而是乳腺癌與其所處的腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment，TME）相互作用引起的，腫瘤微環(huán)境對乳腺癌的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移起著重要的支持作用。腫瘤微環(huán)境中細胞與分子不斷相互作用的現(xiàn)象，與中醫(yī)學“陰陽失衡”的理論存在共通之處：機體陰陽消長失去相對平衡，氣血、經(jīng)絡、臟腑等相互關(guān)系失調(diào)，則疾病發(fā)生發(fā)展。從中醫(yī)角度認識腫瘤微環(huán)境，并利用中醫(yī)藥多成分、多效應的特點，干預調(diào)控乳腺癌腫瘤微環(huán)境，可為乳腺癌的治療提供新的思路。

1 乳腺癌腫瘤微環(huán)境研究概況

1979年，LORD EM等［2］提出了“腫瘤微環(huán)境”的概念，闡明腫瘤細胞和腫瘤微環(huán)境在上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）中共同發(fā)揮著重要作用。腫瘤微環(huán)境包括增殖的腫瘤細胞和多種腫瘤中存在的非癌細胞（通常稱為基質(zhì)），包括成纖維細胞、免疫細胞、內(nèi)皮細胞、浸潤性炎性細胞、脂肪細胞、信號分子和細胞外基質(zhì)成分。TME隨著時間和腫瘤進展而不斷變化。各種細胞間的相互作用在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移等方面起著重要作用［3］。

1.1 腫瘤相關(guān)成纖維細胞（cancer associated fibroblasts，CAFs）在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中，CAFs是最豐富的腫瘤間質(zhì)細胞。CAFs以不同的方式促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，如影響雌二醇水平，分泌多種因子和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP），誘導干細胞、表觀遺傳改變等。CAFs不僅誘導乳腺癌的發(fā)生，而且促進乳腺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移。有研究表明，CAFs通過增加MMP14的表達和MMP9的活性，誘導導管原位癌上皮細胞在體內(nèi)外的侵襲能力。CAFs分泌的趨化因子（C－C motif ligand，CCL）2增加了促進乳腺癌轉(zhuǎn)移的干細胞［4］。

1.2 腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）TILs主要由T細胞、B細胞和NK細胞組成，是腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)免疫反應的一類細胞。TILs的作用機制主要有直接殺傷作用、死亡受體介導的細胞凋亡、穿孔素／顆粒酶B介導的細胞凋亡以及分泌炎性細胞因子介導的細胞溶解與凋亡［5］。

1.3 內(nèi)皮細胞（Endothelial cells）形成腫瘤血管內(nèi)襯的內(nèi)皮細胞是腫瘤微環(huán)境基質(zhì)室的主要組成部分，是腫瘤血管生成過程的核心。它能保證氧氣和營養(yǎng)的持續(xù)供應，允許腫瘤細胞外滲到全身，允許腫瘤細胞灌注到第二或遠端部位，是乳腺癌成功轉(zhuǎn)移生長的先決條件。腫瘤血管生成的過程由多因素影響，其中一個關(guān)鍵的分子就是血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。

1.4 腫瘤相關(guān)巨噬細胞（tumor associated macrophages，TAM）TAMs是TME內(nèi)主要的炎癥細胞，可分為M1型和M2型。M1型TAMs通過表達趨化因子CCL20、趨化因子生長調(diào)節(jié)基因（C－X－C motif ligand，CXCL）10和CXCL11以及分泌干擾素（interferon，IFN）和白細胞介素（interleukin，IL）－12募集、激活自然殺傷細胞和樹突狀細胞；此外，M1型TAMs通過分泌趨化因子CCL15、CCL20、CXCL9、CXCL10和CXCL11誘導激活T細胞，具有抗腫瘤作用。M2型TAMs表達趨化因子CCL17、CCL18、CCL22和CCL24能增加VEGF、IL－8、MMP、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）和T細胞抑制分子的分泌，促進血管生成和細胞外基質(zhì)重塑信號的表達，具有致瘤作用［6］。

1.5 脂肪細胞（Adipocytes）乳腺組織中含有豐富的脂肪細胞，這些脂肪細胞通過分泌各種細胞因子和信號分子來影響乳腺癌的形成、增殖和侵襲。有研究表明，乳腺癌細胞能夠改變癌周脂肪細胞的表型，然后脂肪細胞反過來改變腫瘤細胞的表型，從而促進腫瘤進展［7］。與乳腺癌細胞共培養(yǎng)的脂肪細胞過度表達炎癥細胞因子，如IL－6、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）和MMPs等，能促進腫瘤細胞的侵襲。

1.6 骨髓來源的抑制性細胞（myeloid－derived suppressor cells，MDSCs）骨髓來源的抑制性細胞是一組具有異質(zhì)性的未成熟髓細胞，具有抑制先天免疫和適應性免疫的作用。大量研究證明，在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中，MDSCs可以通過精氨酸酶（arginase1，ARG1）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、活性氮（reactive nitrogen species，RNS）和一氧化氮（nitric oxide，NO）等途徑抑制T細胞，也可以通過下調(diào)CD3／CD28的表達抑制T細胞增殖。MDSCs還可表達IL－6和可溶性IL－6Rα，促進乳腺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移［8］。

1.7 破骨細胞（osteoclast）乳腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)為溶骨性改變。腫瘤細胞激活破骨細胞，破骨細胞與成骨細胞之間的動態(tài)平衡被破壞，進而導致骨質(zhì)破壞。OPG－RANK－RANKL軸在破骨細胞的分化和成熟過程中起重要作用。腫瘤細胞分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（parathyroid hormone－related protein，PTHr P）、IL－11、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）－α以及MMPs等，促進破骨細胞的分化和成熟［9］。

1.8 細胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）細胞外基質(zhì)是一個由膠原蛋白、纖連蛋白、薄層蛋白、糖蛋白和蛋白多糖等組成的復雜分子網(wǎng)絡，腫瘤微環(huán)境由豐富的ECM組成。多項研究表明，ECM的降解是腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、腫瘤血管生成的重要環(huán)節(jié)，而ECM的降解是通過一系列蛋白酶的催化來完成的［10］。其中MMPs是腫瘤轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，MMPs通過降解ECM和基底膜參與腫瘤血管的生成，使腫瘤細胞通過基質(zhì)和基底膜發(fā)生浸潤及轉(zhuǎn)移。

2 陰陽失衡與腫瘤微環(huán)境

在整個乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的進程中，腫瘤微環(huán)境中的細胞與分子處于不斷相互作用的狀態(tài)，這與中醫(yī)學機體內(nèi)部環(huán)境中“陰陽失衡”所導致的惡性循環(huán)過程存在著共通之處，即正邪相爭的動態(tài)演變過程。機體陰陽消長失去平衡制約，出現(xiàn)“陰不制陽”或“陽不制陰”等病理變化；氣血、經(jīng)絡、臟腑等相互關(guān)系失調(diào)，正氣與邪氣互相爭持，邪氣亢盛，正氣虛衰，機體抗邪無力，進而導致乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展。《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”“正虛”是乳腺癌形成的根本和內(nèi)在原因。《素問》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！薄瓣庩柺Ш狻笔侨橄侔┬纬傻年P(guān)鍵，腫瘤微環(huán)境中“陰陽平衡”的穩(wěn)態(tài)不斷被打破，正邪相爭的動態(tài)演化過程決定著乳腺癌的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。因此，根據(jù)乳腺癌腫瘤微環(huán)境的特點，以“調(diào)和陰陽平衡”“扶正祛邪”為核心，對腫瘤微環(huán)境進行干預調(diào)控，可達到“瘤除正安”或“帶瘤生存”的平衡狀態(tài)，即恢復陰平陽秘的穩(wěn)定狀態(tài)，從而抑制乳腺癌的發(fā)生與發(fā)展。

3 中醫(yī)藥干預乳腺癌腫瘤微環(huán)境的研究

中醫(yī)藥在乳腺癌的治療中占有重要地位，中醫(yī)藥多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點作用于腫瘤微環(huán)境，具有改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間等作用。中醫(yī)針對乳腺癌的特點，將古籍案例與現(xiàn)代研究相結(jié)合，通過辨證論治，提出了清熱解毒、化痰除濕、活血化瘀、扶正固本等治則，筆者根據(jù)治則將對乳腺癌腫瘤微環(huán)境有干預作用的中藥進行歸納總結(jié)如下。

3.1 清熱解毒類藥物熱毒內(nèi)蘊，凝聚成毒，瘀毒內(nèi)阻，日久發(fā)為乳腺癌。故清熱解毒法必須貫穿乳腺癌治療過程的始末。清熱解毒類藥物影響乳腺癌腫瘤微環(huán)境的重要環(huán)節(jié)是抑制腫瘤細胞增殖，誘導腫瘤細胞凋亡，并能抑制腫瘤新生血管形成以及骨轉(zhuǎn)移。對乳腺癌有防治作用的清熱解毒類中藥主要包括半枝蓮、白花蛇舌草、鴉膽子、冬凌草、山慈菇、蒲公英等。莫宗成等［11］研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草與半枝蓮配伍，不論單味藥還是配伍給藥組含藥血清都能顯著提高腫瘤抑制率、血清干擾素（interferon，IFN）－γ及IL－2含量，降低血清TNF－α水平，其作用機制與抑制乳腺癌細胞增殖有關(guān)。多項研究表明，鴉膽子苦醇、冬凌草甲素、蒲公英萜醇可以誘導人乳腺癌MCF－7細胞凋亡，抑制乳腺癌發(fā)展［12－14］。鄭曉等［15］發(fā)現(xiàn)，半枝蓮總黃酮提取物可能通過下調(diào)PTHrP表達水平，影響破骨細胞的激活，來抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。楊雪威等［16］通過實驗發(fā)現(xiàn)，山慈菇可能通過抑制乳腺癌腫瘤組織以及血清VEGF和MMP－9的表達，抑制腫瘤新生血管形成，發(fā)揮抗乳腺癌作用。清熱劑西黃丸可降低4T1乳腺癌荷瘤小鼠瘤重，實驗表明，西黃丸可以抑制腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［17］。

3.2 化痰除濕類藥物痰濕內(nèi)聚，氣滯痰凝，乳絡不通，則發(fā)為乳腺癌?；党凉穹槿橄侔┑闹委煼椒ㄖ?，目前，治療乳腺癌的常用藥物為半夏、茯苓、薏苡仁、豬苓、澤瀉等，主要通過影響ECM的降解，對乳腺癌腫瘤微環(huán)境達到干預作用。制半夏水煎液在體外對MMP－16具有抑制作用，可降低腫瘤微環(huán)境中ECM的降解，抑制腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移［18］。薏苡仁油［19］可通過下調(diào)MMPs的表達影響ECM降解，阻滯乳腺癌細胞的侵襲與轉(zhuǎn)移。張愛鳳等［20］發(fā)現(xiàn)，澤瀉醇B在體外能夠有效抑制4T1乳腺癌細胞的轉(zhuǎn)移，其機制可能與抑制細胞內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達量，從而影響ECM降解有關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)，茯苓多糖能通過提高NK細胞活性，促進淋巴細胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用［21］。豬苓多糖能誘導巨噬細胞M1極化，影響腫瘤微環(huán)境［22］。郭曉冬等［23］發(fā)現(xiàn)，化痰散結(jié)方可以抑制腫瘤間質(zhì)中成纖維細胞的活性，使腫瘤微環(huán)境發(fā)生變化，從而對腫瘤生長產(chǎn)生影響。

3.3 活血化瘀類藥物瘀血阻于乳絡發(fā)為乳腺癌，故活血化瘀是治療乳腺癌的法則之一?；钛鲱愔兴幦绲?、郁金、姜黃、莪術(shù)、雞血藤、川芎、三七等均為治療乳腺癌的常用藥物，主要機制是對腫瘤細胞的抑制、減少MDSCs數(shù)量、抗腫瘤血管生成等。如中藥丹參酮IIA能下調(diào)MMP－2表達，并干預其對細胞外基質(zhì)的降解作用［24］。郁金及姜黃的主要提取物姜黃素可以減少乳腺癌細胞中IL－6的產(chǎn)生，從而減少MDSCs的數(shù)量，抑制乳腺癌的發(fā)展［25］。姜黃素還可直接抑制腫瘤血管內(nèi)皮細胞的增殖，下調(diào)VEGF基因的表達，降低細胞內(nèi)VEGF的水平，抑制MMPs活性，從而抑制腫瘤血管生成［26］。莪術(shù)油可對人乳腺癌MCF－7細胞增殖產(chǎn)生抑制作用［27］。雞血藤提取物對人乳腺癌MCF－7細胞的增殖具有抑制作用，且能誘導其死亡［28］。研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪對MDA－MB－231乳腺癌細胞增殖有抑制作用［29］，且可通過下調(diào)VEGF的表達影響血管內(nèi)皮細胞增殖，抗腫瘤血管生成［30］。

3.4 扶正固本類藥物臟腑虧虛、正氣不足為乳腺癌發(fā)病之本，故治療也可從扶正固本入手。其主要是通過提高機體免疫功能、改善乳腺癌腫瘤微環(huán)境，發(fā)揮抗腫瘤作用。常用藥物如人參、白術(shù)、黃芪、靈芝、黨參、當歸、白芍、淫羊藿等。細胞實驗及動物實驗均表明，人參皂苷Rg3可誘導巨噬細胞向M1極化，改善腫瘤微環(huán)境［31］。體外人參皂苷Rg1可以促進CD4＋T細胞的激活，并且刺激CD4＋T細胞分泌的IL－2上升［32］，起到增強免疫反應的作用。在乳腺癌細胞中，人參皂苷Rg1能夠抑制內(nèi)皮細胞的管狀結(jié)構(gòu)形成，進而抑制血管生成［33］。黨參的提取成分黨參多糖，具有抗腫瘤作用，其能影響NK細胞活度、IL－4、IL－2水平，達到顯著抑制腫瘤的效果［34］。中藥復合多糖［35］（從人參、白術(shù)、當歸、熟地黃、黃芪等藥物中提?。┠芴岣吆闪鲂∈骉、B淋巴細胞比例和活化水平，增強抗腫瘤作用。此外，周麗菁等［36］發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖與巨噬細胞在一個體外培養(yǎng)體系中共存，能夠顯著抑制乳腺癌細胞的增殖和遷移。研究表明，淫羊藿苷在體外及體內(nèi)實驗中均可起到抑制髓源性抑制細胞的作用，干預腫瘤微環(huán)境［37］。靈芪膠囊（由靈芝、黃芪、山藥、五味子等組成），能夠抑制血管內(nèi)皮細胞的生長和腫瘤細胞的遷移，發(fā)揮中藥的抗腫瘤作用［38］。

綜上所述，中醫(yī)藥通過干預乳腺癌腫瘤微環(huán)境影響乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)，在乳腺癌治療中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)藥干預乳腺癌腫瘤微環(huán)境作為一個多靶點、多環(huán)節(jié)、多方面的過程，全面作用于機體，顯示出其獨特的優(yōu)勢，已經(jīng)成為當今研究的熱點。但是目前對中藥單味藥成分的動物實驗研究較多，而對辨證論治下更為復雜的方劑作用機制的研究較少。對此，有必要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從辨證論治的角度深入研究中醫(yī)藥在乳腺癌腫瘤微環(huán)境中的作用機制，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學治療方法，提高其在實際治療中的應用，使乳腺癌患者受益。