林 澤，周世卿，李云英

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TN）是甲狀腺高發(fā)病且有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，近20年來(lái)其發(fā)病率提高了近5倍[1]。手術(shù)是治療TN的主要方法，但由于術(shù)中喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)牽拉損傷，頸及喉部肌肉刺激痙攣，麻醉插管致聲帶水腫或環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，組織粘連導(dǎo)致喉體運(yùn)動(dòng)障礙，以及精神因素等，TN術(shù)后常并發(fā)聲嘶[2]，其發(fā)生率為4.6%[3]。常見臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，嚴(yán)重影響患者身心健康[4]，甚則氣道阻塞危及生命[5]。TN術(shù)后聲嘶常用治療方法有手術(shù)治療、嗓音訓(xùn)練、藥物治療等[6]。本病屬于中醫(yī)“喉喑”范疇，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì)，可有效緩解患者癥狀，恢復(fù)嗓音功能。

李云英教授為國(guó)醫(yī)大師干祖望教授學(xué)術(shù)繼承人，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)帶頭人，從事耳鼻咽喉科疾病的治療、教學(xué)及科研工作近40年。李云英對(duì)本病辨治有獨(dú)到見解，療效肯定。筆者有幸跟師李云英，現(xiàn)將其治療TN術(shù)后聲嘶經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

李云英根據(jù)古今醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合自身多年臨證經(jīng)驗(yàn)，提出本病病機(jī)為正虛邪犯，痰瘀致喑。本病病因病機(jī)為術(shù)后臟腑氣血津液虧虛，內(nèi)傷七情，經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，聲帶失于濡潤(rùn)榮養(yǎng)，無(wú)力鼓動(dòng)發(fā)聲；外加手術(shù)器刃損傷，邪毒侵犯，氣血津液運(yùn)道阻塞，痰凝血瘀凝結(jié)于喉而發(fā)為本病。

1.1 臟腑氣血虛損 喉正常發(fā)聲有賴于臟腑功能的密切配合。干祖望有云：“心為音聲之主，肺為音聲之門，脾為音聲之本，腎為音聲之根”[7]；“聲帶屬肝，得肺氣而能震顫，室?guī)倨?，得氣血之養(yǎng)而能活躍，會(huì)厭、披裂屬陽(yáng)明，環(huán)杓關(guān)節(jié)隸屬脾腎”[7]。故聲門發(fā)聲有賴于心神的調(diào)節(jié)，肺腎之氣的推動(dòng)，肝脾之精血的濡養(yǎng)，五臟氣血充盈是維持正常喉功能的保障。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑受之榮養(yǎng)?！镀⑽刚摗诽岢觥捌⑽柑搫t九竅不通”，一方面圍手術(shù)期禁食禁飲，導(dǎo)致精血生化乏源，不能濡養(yǎng)臟腑；另一方面靜脈補(bǔ)液等輸入大量寒涼之液體，損傷脾胃之陽(yáng)氣，無(wú)力溫化和疏布水谷精微?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有言：“怒傷肝，喜傷心，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”。TN圍手術(shù)期患者均有不同程度的憂思、驚恐等情緒[8]，同時(shí)術(shù)后疼痛帶來(lái)的心理創(chuàng)傷等內(nèi)傷七情，導(dǎo)致身心同病，臟腑功能失司，喉失津養(yǎng)，筋失血榮，聲門活動(dòng)不利，發(fā)為聲嘶。

1.2 邪毒侵襲，痰瘀致喑TN患者多有氣滯、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物郁結(jié)之基礎(chǔ)[9]。加之術(shù)中失血、操作損傷等耗氣動(dòng)血傷陰，加劇氣機(jī)瘀滯，阻塞氣血津液運(yùn)行，凝聚為痰濁瘀血?！夺t(yī)宗粹言》言：“血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰”。同時(shí)痰瘀亦為致病因子，導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，耗傷正氣，日久亦可化熱。《靈樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人”；《靈樞·五變》記載：“肉不堅(jiān)，腠理疏松而發(fā)病”。術(shù)中分離皮膚肌肉，衛(wèi)氣被遏，風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，乘虛中病，風(fēng)邪可兼夾寒、熱、濕邪等，亦可引動(dòng)陽(yáng)氣，從陽(yáng)化熱。術(shù)中麻醉藥物屬六淫邪氣之外特殊“毒”邪，具有阻滯氣機(jī)運(yùn)行，損傷正氣的特點(diǎn)。近年來(lái)電刀、雙極高頻電刀、超聲刀、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)等能量器械應(yīng)用廣泛[10]，所傷屬六淫邪氣中火邪，具有耗傷陰津、生風(fēng)動(dòng)血特性，易阻滯氣血運(yùn)行，引起局部紅腫熱痛。故痰瘀阻滯脈絡(luò)，凝結(jié)于喉，加之外邪侵襲，擾亂氣機(jī)，發(fā)為喑啞。

因此，虛、痰、瘀、郁熱、毒、六淫邪氣、內(nèi)傷七情為本病主要病理因素。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、風(fēng)邪、郁熱為主，本虛以氣陰兩虛為主。其病位主要在喉，然此病形成與全身臟腑氣血失調(diào)、痰瘀阻絡(luò)、感受邪毒及情志相關(guān)，病位亦可涉及五臟。

2 辨治要點(diǎn)

2.1 “五診”合參，精準(zhǔn)辨證 由于聲帶解剖位置特殊，單純依靠傳統(tǒng)的四診辨治常陷于無(wú)證可辨以至無(wú)藥可用之困境，干祖望創(chuàng)造性設(shè)立“查診”，并提出“喉有五屬”理論，打破傳統(tǒng)辨證方法在耳鼻咽喉科疾病中的局限性，將檢查結(jié)果融入中醫(yī)辨證[11]。李云英基于五竅與五臟一體觀念[12]，在該病診治過(guò)程中，既注重診察舌脈，又注重喉部辨證與五臟聯(lián)系，通過(guò)間接喉鏡、電子喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡、超聲[13]等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查探求局部病灶，為精確辨證辨病提供可靠依據(jù)。本病查診可見聲門閉合不佳，單側(cè)或雙側(cè)聲帶活動(dòng)不佳或固定等。肺脾氣虛者見咽喉黏膜色淡，聲帶松弛；肺腎陰虛者見咽喉黏膜干紅失潤(rùn)，聲帶微紅或暗紅，邊緣增厚；痰瘀互結(jié)者見喉部黏膜暗紅腫脹，聲帶暗紅腫脹如棒，或暗紅肥厚，或表面見血管紋；痰熱蘊(yùn)結(jié)者見喉黏膜充血，聲帶暗紅或淡紅，水腫肥厚，喉部分泌物多。

2.2 斟辨虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施《景岳全書》記載:“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)。實(shí)者，其病在標(biāo)，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內(nèi)奪而喑也?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》言：“邪氣盛則實(shí)，經(jīng)氣奪則虛”。故當(dāng)先斟辨病之邪正虛實(shí)關(guān)系。李云英臨證以扶正祛邪、祛瘀化痰、利喉開音為基本治法。臨證常治以補(bǔ)益藥配伍祛邪之品，祛邪不傷正，扶正不留邪，取其相反相成之功效。李云英用藥常以六君子湯合金喉方為基礎(chǔ)化裁。李云英擬金喉方主治血瘀痰凝型喉喑，方中赤芍、桔梗、貓爪草、風(fēng)粟殼、郁金、鱉甲等共奏活血祛瘀開音功效；金喉片及金喉霧化液在臨床中治療聲帶息肉支撐喉鏡術(shù)后患者療效肯定[14]。臨證中，痰濁困結(jié)之聲帶肥厚、分泌物多者，酌加咸竹蜂、貓抓草、海藻、海蛤殼、海浮石、木蝴蝶、法半夏、夏枯草、風(fēng)栗殼、浙貝母、僵蠶等化痰散結(jié)開音之品；聲嘶日久、喉黏膜暗紅腫脹者，酌加丹參、赤芍、鱉甲、毛冬青、生地黃、玄參、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀開音之品；肺腎陰虛、喉失濡養(yǎng)者，酌加生地黃、熟地黃、制何首烏、沙參、麥冬、石斛、玉竹、女貞子、旱蓮草、鱉甲等養(yǎng)血滋陰開音之品。喉喑發(fā)病與脾氣虛損有關(guān)[15]，《脾胃論》言:“五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾為聲音之本，肺為聲音之門，李云英治療喉病尤重顧護(hù)脾胃，推崇“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如醒脾”，臨床常選用黃芪、黨參、五指毛桃、白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣利濕健脾之品，取培土生金之意，肺脾氣實(shí)則聲洪有力。脾主運(yùn)化，主升清，喜燥惡濕，李竹英常用陳皮、藿香、木香等芳香化濁醒脾之品，脾氣健旺則氣血津液生化有源，濕化痰行，郁熱自消，清陽(yáng)得升，清竅乃通。同時(shí)，李云英善用蟲藥[16]，以求搜剔風(fēng)邪、化痰祛瘀開音之功效。蟬蛻善宣散肝經(jīng)、肺經(jīng)風(fēng)熱，僵蠶善散風(fēng)降火，軟堅(jiān)散結(jié)，咸竹蜂善清熱瀉火，祛風(fēng)定驚。然蟲類藥藥性峻猛，易耗氣動(dòng)血，不可久服，應(yīng)中病即止，斟酌辨施。此外，李云英靈活運(yùn)用桔梗、馬勃、射干等咽喉科引經(jīng)藥[17]，可載藥上行，直中病所。

2.3 調(diào)暢情志，心身同治 情志不調(diào)是TN產(chǎn)生的重要原因，TN術(shù)后聲嘶更是身心同患的疾病。負(fù)面情緒長(zhǎng)期存在，會(huì)導(dǎo)致臟腑功能紊亂、氣機(jī)失調(diào)，百病叢生?！栋俨∫鳌酚涊d：“百病起于情，情輕病亦輕”。李云英在治療本病過(guò)程中，重視調(diào)暢情志，身心同治。在用藥遣方中，常合柴胡疏肝散、逍遙散加減，或酌加柴胡、郁金、香附、合歡皮等理氣之品調(diào)暢氣機(jī)。李云英亦向患者詳細(xì)解釋病情，給予指導(dǎo)、鼓勵(lì)與關(guān)心，消除患者顧慮與心理障礙，正如《素問(wèn)·上古天真論篇》所云：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”

2.4 開音導(dǎo)引，嗓音訓(xùn)練，外治配合 對(duì)于TN術(shù)后聲嘶患者，李云英囑以開音導(dǎo)引治療，以拇指與余四指分置喉、氣管兩側(cè)，自上而下縱向拿捏、按揉，以拇指指腹與食指末節(jié)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)配合，沿咽喉部三側(cè)線（喉結(jié)旁開1、1.25、1.5寸直下）進(jìn)行縱向推拿，往返3～5次，最后在人迎穴、水突穴及局部壓痛點(diǎn)按揉30次?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“胃足陽(yáng)明之脈……其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾”。經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，人迎穴、水突穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可調(diào)暢經(jīng)絡(luò)，溝通頭身氣血，通利咽喉開音。嗓音訓(xùn)練可通過(guò)增加患者患側(cè)聲帶張力，促使健側(cè)聲帶代償內(nèi)收，改善聲門閉合程度，改變發(fā)聲氣息運(yùn)用及發(fā)聲器官共鳴，以提高患者嗓音功能[18]。同時(shí)針刺、穴位注射、穴位埋線、耳針、灸法等外治方法，可疏風(fēng)散邪，疏通術(shù)周氣血，促進(jìn)局部水腫、血腫及積液的吸收，緩解神經(jīng)受壓癥狀，調(diào)和陰陽(yáng)，化氣生血，促進(jìn)嗓音恢復(fù)。

2.5 治養(yǎng)結(jié)合，瘥后防復(fù) 李云英強(qiáng)調(diào)本病養(yǎng)重于治，瘥后防復(fù)，養(yǎng)護(hù)喉的功能。生活飲食醫(yī)囑上強(qiáng)調(diào)忌煙酒、辛辣、油燥、酸、寒涼等刺激之品，遠(yuǎn)離粉塵、戾氣，適量運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志，適時(shí)添衣，抵御四時(shí)邪氣。教師、銷售等高頻用嗓人群，尤應(yīng)合理用嗓，勤于休聲，正如《景岳全書》記載休聲治喑：“復(fù)有號(hào)叫歌唱悲哭，及因熱極暴飲冷水或暴吸風(fēng)寒而致喑者，乃又其易者也，此者但知養(yǎng)息則弗藥可愈，是皆所當(dāng)辨者”。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，43歲，教師，2020年10月5日初診。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后聲嘶、講話費(fèi)力1個(gè)月余?；颊哂?020年8月在某三甲醫(yī)院行甲狀結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理乳頭狀癌，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，講話費(fèi)力，休息1個(gè)月余未見好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響工作生活，電子喉鏡檢查提示左聲帶麻痹?？滔掳Y見：聲嘶，講話費(fèi)力，發(fā)聲低沉，構(gòu)音不清，咳嗽，有痰，心情緊張焦慮，納眠差，二便可；舌暗紅，苔白膩微黃，脈弦滑。間接喉鏡檢查：咽喉黏膜暗紅，左聲帶固定，右聲帶活動(dòng)可，色暗紅稍腫脹，表面見分泌物附著，未見明顯新生物，聲門閉合欠佳。西醫(yī)診斷：手術(shù)后聲帶麻痹（左），甲狀腺惡性腫瘤（術(shù)后）；中醫(yī)診斷：喉喑（正氣虧虛，痰瘀互結(jié)）。治法：健脾益氣，祛瘀化痰，利喉開音。處方：桔梗10 g，黃芪15 g，法半夏10 g，人參葉15 g，陳皮5 g，太子參30 g，丹參15 g，僵蠶10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月12日，服藥2劑后患者聲音嘶啞明顯好轉(zhuǎn)，講話費(fèi)力減輕，7劑藥畢，患者無(wú)聲嘶，無(wú)講話費(fèi)力，發(fā)音清晰，少許咳嗽咳痰，心情舒暢，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白微膩，脈弦。間接喉鏡檢查：咽喉黏膜色淡紅，雙聲帶無(wú)充血，雙聲帶活動(dòng)正常，色微紅，未見分泌物附著，未見新生物，聲門閉合良好。守方7劑，煎服法同前。囑科學(xué)用嗓，勤于休聲。

3周后隨訪，患者無(wú)聲嘶，已正常工作

按語(yǔ)：本案患者稟荏弱之質(zhì)，執(zhí)多言之業(yè)，身心兩勞，職操絳帳，心火必?zé)耄种跃?，損傷臟腑氣血，日久則氣滯、痰、瘀三者由之產(chǎn)生。加之TN術(shù)后脾土受損，血潴成瘀，氣滯血瘀基礎(chǔ)上，則痰亦乘機(jī)而生，更作助桀之虐。五診合參，病性屬虛實(shí)夾雜，治以東垣療法，當(dāng)先醒土醒脾，參以清心，祛瘀化痰，利喉開音?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論篇》有言：“脾不及，則令人九竅不通”。所擬方中太子參、陳皮、茯苓、白術(shù)、甘草、法半夏共取六君子湯之意，健脾益氣，祛濕化痰；太子參、人參葉、黃芪補(bǔ)益肺脾，氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)而不燥；丹參活血祛瘀，清心除煩；浙貝母、僵蠶燥濕化痰；桔梗祛痰止咳，宣肺開音，又為喉科引經(jīng)藥，載藥上行使藥效速達(dá)病所；甘草清熱利咽，調(diào)和諸藥?；颊叻幒舐曀话Y狀改善明顯，遵效不更方原則，守方續(xù)服。本案精確辨治，用藥精準(zhǔn)，療效顯著。

4 小 結(jié)

李云英以五竅—五臟一體觀為理論基礎(chǔ)，結(jié)合其多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)認(rèn)為TN術(shù)后聲嘶病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛者為內(nèi)傷七情，手術(shù)導(dǎo)致臟腑氣血津液虧虛，聲帶失于濡潤(rùn)榮養(yǎng)，無(wú)力鼓動(dòng)發(fā)聲而聲嘶；實(shí)者為邪毒侵犯，術(shù)后氣血津液阻塞，生痰化瘀凝結(jié)于喉。故本病治法為扶正祛邪，祛瘀化痰，利喉開音，內(nèi)、外治法并重。譴方用藥注重顧護(hù)脾胃，斟辨虛實(shí)，攻補(bǔ)兼施，巧用引經(jīng)藥、蟲藥以提高療效；并用開音導(dǎo)引、針刺等外治法以快速縮短病程，改善癥狀。此外，李云英還囑患者日常生活注意休聲養(yǎng)聲，科學(xué)用嗓，戒除煙酒等不良嗜好，治養(yǎng)結(jié)合，瘥后防復(fù)。