王齊開，曹繼剛，王 望，任毅軒，王 然，顏 強(qiáng)，石 楷

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

男性不育癥為臨床男性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其病因復(fù)雜，治療頗為棘手。育齡期夫婦中不能生育者占10%～20%[1]，其中因男方原因?qū)е碌牟挥?0%～70%[2]。不育以精子質(zhì)量低下為主要表現(xiàn)，如少精、弱精、畸形精子、精液不液化等。在不育治療方面臨床上多從腎虛立論[3]，如毓麟珠、五子衍宗丸、麒麟丸等，也有從肝實(shí)論治者，如疏肝解郁之丹梔逍遙丸、柴胡疏肝散等。

曹繼剛教授系湖北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員常委，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)常委，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。曹繼剛教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腎實(shí)肝虛所致不育亦不少見(jiàn)，并從瀉腎補(bǔ)肝治療，療效顯著。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療腎實(shí)肝虛證不育的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 腎實(shí)肝虛證不育的基本病機(jī)

男性不育癥是指男方原因?qū)е碌模蚱藁楹?2個(gè)月以上，無(wú)避孕規(guī)律性生活，而造成的女性不孕[4]。人生之始孕有五行，名五行實(shí)為五炁，五臟藏五炁，在陰陽(yáng)魚圖中腎水引肝木之炁，同居下焦，其中腎司生殖，肝腎同源，肝亦司生殖[5]。腎實(shí)則阻滯不通，實(shí)邪損傷，影響先天之精，使得生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、甚則生殖功能損傷，造成男性不育。肝虛則有體不能充，衰不能用。肝“精氣充”，人體內(nèi)陰陽(yáng)周和，則“陰陽(yáng)合故能有子”，精氣奪不能隨神出入使陰陽(yáng)逆亂，氣血不和則見(jiàn)男性不育癥。腎實(shí)肝虛證不育病機(jī)繁復(fù)，曹繼剛教授結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的體會(huì)認(rèn)為，不育定位腎肝，如果屬腎實(shí)肝虛當(dāng)以瀉腎補(bǔ)肝為法。

1.1 腎實(shí)致不育 腎主生殖，腎有實(shí)證[6]早在《靈樞·本神》就有論述：“腎氣虛則厥，實(shí)則脹?！币恢币詠?lái)，由于腎虛證在臨床上多見(jiàn)，腎實(shí)證重視不夠。

腎實(shí)證即腎邪氣實(shí)，臨床常見(jiàn)分型主要有4種：腎寒證、腎水證[7]、腎實(shí)熱[8]、腎血瘀。前兩者多見(jiàn)阻滯不通，《景岳全書》曰：“腎實(shí)者，多下焦壅閉”，寒邪中腎及其經(jīng)絡(luò)，腎陽(yáng)不能蒸騰腎陰，加重寒凝，精血不行，腎精、腎氣無(wú)以透達(dá)導(dǎo)致生精乏源、精行不暢，寒凝日久水氣互結(jié)、水液停聚，發(fā)為水腫或凝聚而成飲，而見(jiàn)腎水證[9]，進(jìn)而加重腎中精氣閉阻，生殖之精失養(yǎng)或精液阻滯不行，而見(jiàn)精子質(zhì)量和活性下降。阻滯不通日久則實(shí)邪損傷，腎臟水氣互結(jié)化熱或復(fù)感熱邪，水熱郁結(jié)膀胱即膀胱濕熱證，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰:“五臟不平,六腑閉塞之所生也?！惫识螂诐駸嵋彩悄I實(shí)熱證[10]，腎水為癸水，制約心火，腎中實(shí)熱，心火失去制約，而致上下皆熱，腎火灼燒腎精而見(jiàn)死精、少精。腎血瘀病機(jī)多在三證之后，實(shí)熱灼傷血絡(luò)或熱盛迫血妄行，血液離經(jīng)成瘀，臨床常見(jiàn)血精，此時(shí)先天之精受損，而致不育[11]。腎實(shí)則邪氣盛，一則阻滯不通，阻滯腎之精氣，從而致生精乏源、精行不暢，精子活性下降；二則實(shí)邪損傷精室，損傷先天之精，稽留不去致使水熱互結(jié)，加劇損傷腎精導(dǎo)致精液質(zhì)量下降進(jìn)而不育。

由此可見(jiàn)，腎實(shí)是男性不育虛證的重要病機(jī)。

1.2 肝虛致不育 男子精室藏蓄精液，施精成孕，可見(jiàn)不育與精室密切相關(guān)[12]，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循股陰……過(guò)陰器。”肝經(jīng)循行與生殖密不可分[13]，部分醫(yī)家認(rèn)為肝司生殖[14]。

五臟皆有其陰陽(yáng)所屬，皆有陰陽(yáng)氣血變化，肝虛即肝精氣奪，常見(jiàn)血虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛[15]。前兩者為體不能充，血虛則無(wú)氣血循肝經(jīng)下注精室，精室環(huán)境質(zhì)量下降損傷精子[16]，見(jiàn)死精、精子畸形；若陰虛則陽(yáng)亢，炙烤陰液，脈絡(luò)失于濡潤(rùn)，陰虛內(nèi)熱動(dòng)血，以至虛火灼絡(luò)損傷血絡(luò)甚則傷及陰器，則見(jiàn)血精；后兩者是衰不能用，肝氣虛一方面輸調(diào)水液能力下降，津液輸布不暢，水液停聚精室，日久成濕熱集聚，精液穢濁，降低精子質(zhì)量；另一方面《靈樞·本神》有云：“肝氣虛則恐”，恐則傷腎，而見(jiàn)肝腎俱虛，腎氣無(wú)力推動(dòng)精子，則精子活性降低。氣虛加重則見(jiàn)陽(yáng)虛，肝的功能進(jìn)一步減退，肝陽(yáng)無(wú)以升，脾胃運(yùn)化失司，土虛則無(wú)以制水，陰寒腎水向上制約心陽(yáng)，而致肺金之氣妄行，進(jìn)而愈傷肝木，使周身陰盛而陽(yáng)衰[17]，精室中精液失去陽(yáng)氣溫煦，則見(jiàn)男性精冷不育、陽(yáng)痿、性冷淡。

綜上所述，肝虛可影響精子的活性和質(zhì)量，男性生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)就是精子，肝虛證一方面是體不能充，精子缺乏營(yíng)養(yǎng)或精室環(huán)境質(zhì)量下降，而見(jiàn)精子畸形、精子密度降低；另一方面是衰不能用，疏泄功能下降，進(jìn)發(fā)陽(yáng)虛，性欲下降，精冷不育，多見(jiàn)遺精、滑精、精液不液化最終導(dǎo)致不育。兩方面多互為因果，并見(jiàn)為病。由此可見(jiàn)，肝虛是男性不育虛證的重要病機(jī)。

1.3 腎實(shí)肝虛致不育 腎實(shí)肝虛的不育臨床治療較為棘手，主要原因是肝虛、腎實(shí)在治療方面互為掣肘。肝氣疏泄得司則腎氣開合有度，腎氣閉藏得司則防止肝氣疏泄失常。病理上，肝虛，衰不能用，疏泄功能下降，腎中邪盛阻滯不通，則機(jī)體氣血津液輸布失常，精子活性下降；腎中實(shí)邪損傷，先天之精受損，肝虛，體不能充，精室是發(fā)生和貯藏生殖之精，精室受損，先天之精無(wú)以充養(yǎng)。治療上，治實(shí)當(dāng)瀉其子，治虛當(dāng)補(bǔ)其母，而腎實(shí)肝虛，瀉肝、補(bǔ)腎都在一定程度加重了病情，故而在治療方式方法上，當(dāng)從瀉腎、補(bǔ)肝考慮。

綜上所述，腎實(shí)肝虛是不育癥重要病機(jī)之一。

2 腎實(shí)肝虛證不育的治則治法

腎實(shí)肝虛證不育的病機(jī)為腎實(shí)肝虛，治則應(yīng)為瀉腎補(bǔ)肝。

2.1 瀉腎 臟病多實(shí)，臟實(shí)證治療多瀉相表里之腑，腎精易損不宜直接攻伐本臟，當(dāng)引邪外出選擇從他臟或其他途徑間接治療[18]。

腎寒證以精液稀冷，陰莖痿軟為主癥，兼見(jiàn)大便艱澀、神疲眩暈、脈沉緊。治療當(dāng)以溫通瀉下，組方應(yīng)用干姜、附子、甘草、烏藥、川芎、郁金、大黃、芒硝、肉蓯蓉等。川芎、郁金為辛苦之品，一溫一寒，功在調(diào)營(yíng)衛(wèi)，理氣，惟血分郁滯獨(dú)擅，腎藏精，精血同源，寒性收引實(shí)邪阻滯氣血不通，兩藥合用疏理氣機(jī)，破血下氣，借辛溫性的烏藥溫通之力，順氣溫腎；干姜、附子、甘草合用為四逆湯，其中附子為辛、甘，大熱之品，溫壯腎陽(yáng)，干姜辛熱，輔助附子回陽(yáng)功效，炙甘草甘溫和中，制約溫燥，三藥合用去性存用；去大黃、芒硝苦寒之性，存瀉下之功則搭配溫陽(yáng)通便的肉蓯蓉[19]，溫通寒凝，以瀉下將實(shí)邪從大便瀉出。

腎水證以水腫腹脹，腰下覺(jué)冷為主癥，兼見(jiàn)小便不利、口不渴、脈沉遲或緩，水停日久化熱，兼見(jiàn)小便短赤、陰囊潮濕、口渴不欲飲、病多纏綿，脈滑數(shù)。治療應(yīng)瀉腎逐水，組方以陳皮、法半夏、谷芽、枳實(shí)、厚樸、昆布、干姜、甘遂、芫花、紅大戟、大棗等。半夏苦辛溫，陳皮辛平，谷芽甘溫，三藥合用健脾化飲，從根源治水；枳實(shí)苦寒，厚樸苦溫，苦能助瀉堅(jiān)陰，兩藥合用破氣除滿，祛痰散痞，加強(qiáng)化水功效；十棗湯取三藥，甘遂苦寒，芫花辛苦，紅大戟苦寒，攻逐水飲，以上三藥與咸寒的昆布同歸腎經(jīng)，將攻逐水飲之力引入腎經(jīng)，干姜辛熱制約其苦寒之性；大棗甘溫，防止峻下傷胃，健脾土以制腎水。

腎血瘀證以血精，腎區(qū)刺痛固定不移為主癥，兼見(jiàn)小便不暢，偶見(jiàn)尿血、血塊，欲漱水而不欲咽，脈沉而結(jié)代。實(shí)邪迫血妄行，不可直接行之以止血，易致瘀血停留加重阻滯，當(dāng)治以調(diào)血化瘀，調(diào)血攝血為主，以四物湯加紅花加強(qiáng)活血功效。川芎辛甘微苦，當(dāng)歸辛甘，養(yǎng)血活血；熟地黃甘溫，山藥甘平，益氣養(yǎng)陰。四藥合用，補(bǔ)血活血，加入紅花辛溫之品，增強(qiáng)活血之功，添以黃芪甘溫，白術(shù)甘溫苦，甘草甘平，補(bǔ)氣攝血，使離經(jīng)之血重歸脈道。

腎實(shí)熱證以陽(yáng)強(qiáng)，遺精滑精為主癥，兼見(jiàn)小便頻急、尿少而痛，脈數(shù)。治療當(dāng)清熱利水，以八正散加減，瀉膀胱濕熱，利小便而使實(shí)邪有出路。方中滑石甘淡，滑以利竅，甘淡滲濕，木通苦微寒歸心、小腸、膀胱經(jīng)，上清心火，下利濁熱，兩藥合用為君，從而達(dá)到清腎實(shí)熱的功效；瞿麥苦寒，甘草梢性寒，車前子甘寒，三藥共為臣藥，利水滲濕；大黃為佐藥，其性苦寒，煎煮后下，小劑量大黃可使實(shí)熱從小便而出；車前子、木通、滑石等均為輕靈之品，避免使用苦寒之品，而攻伐太過(guò)傷腎精。

2.2 補(bǔ)肝 補(bǔ)肝法包括補(bǔ)肝血、補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽(yáng)等。根據(jù)肝喜條達(dá)惡抑郁，剛臟易亢易動(dòng)的特點(diǎn)，臨床上要注重疏肝通陽(yáng)，不注重疏肝通陽(yáng)，則陽(yáng)氣上逆。

肝血虛證以精稀如水，甚見(jiàn)少精、無(wú)精為主癥，兼見(jiàn)目眩頭暈、唇甲不榮、脈細(xì)弱。治療當(dāng)疏肝養(yǎng)血，舒條肝氣，通利氣血，以此補(bǔ)血活血事半功倍。組方以逍遙散，方中當(dāng)歸辛甘，芍藥苦酸微寒，寓收于散，養(yǎng)肝血，柔肝體，促進(jìn)氣血化生；因肝性喜條達(dá)惡抑郁，和之以苦辛微寒歸肝、膽經(jīng)之柴胡平疏肝氣，以順其性；佐以甘草調(diào)和藥性，緩急止痛；借薄荷其辛涼之力，去血虛所生之熱；以煨姜苦溫從治，收斂浮陽(yáng)，使浮陽(yáng)收束而歸陰，在補(bǔ)肝血之余注重補(bǔ)脾，使血生得源。

肝陰虛證以血精、脅肋隱隱灼痛為主癥，兼見(jiàn)視物昏花、口干咽燥、五心煩熱，脈數(shù)。肝陰虛易生陽(yáng)亢，治療當(dāng)養(yǎng)陰柔肝，予滋陰名方一貫煎。方中重用生地黃（30 g），其甘苦寒，為君藥，柔肝陰，養(yǎng)肝血，同補(bǔ)肝腎；臣藥沙參、麥冬均為甘微苦之品，搭配枸杞子甘平，當(dāng)歸甘辛，滋養(yǎng)陰液生血充實(shí)肝臟；佐以少量苦寒的川楝子，諸藥合用，共奏滋陰柔肝之功。

肝氣虛證以遺精滑精、睪丸墜脹為主癥，兼見(jiàn)氣短懶言、情志不舒甚見(jiàn)性功能下降，脈細(xì)無(wú)力。癥狀與脾虛相似，且氣虛常伴有血虛的癥狀。因而肝氣虛，治療當(dāng)肝脾同調(diào)，以補(bǔ)肝氣為主，注重疏肝，方選補(bǔ)中益氣湯加減[20]。方中重用黃芪，其甘苦寒，以加強(qiáng)補(bǔ)肝的作用[21]；郁金、柴胡性味辛、苦，同為條達(dá)舒暢之藥，疏肝與補(bǔ)肝并用，防止升陽(yáng)而致陽(yáng)亢；肝為陰中之陽(yáng)，甘草、肉桂心、山茱萸，收澀兼辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰，以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)；茯苓甘淡平，柏子仁甘平，養(yǎng)心安神，使浮陽(yáng)入陰；桃仁苦甘平，大棗甘溫，活血補(bǔ)血，充養(yǎng)肝體。

肝陽(yáng)虛證以精冷不育、陽(yáng)痿囊冷為主癥，兼見(jiàn)肢冷便溏、神疲乏力伴性欲下降，脈弦遲。情志不遂，或伴隨畏寒怕冷，睪丸攣縮等，常被誤診為肝郁氣滯，但肝氣郁不見(jiàn)寒證，而陽(yáng)虛則生寒，寒性凝滯，當(dāng)肝陽(yáng)虛時(shí)亦會(huì)見(jiàn)到其氣機(jī)不舒。此時(shí)治療應(yīng)選暖肝煎加減疏肝補(bǔ)陽(yáng)，以川芎、郁金從疏肝即是從通陽(yáng)氣的角度治療，肉桂辛甘大熱，為君藥，與小茴香辛溫相須為用，暖肝散寒；烏藥辛溫，沉香辛苦微溫，兩藥相須，助肉桂溫?zé)嶂?，兼以溫通梳理氣機(jī)；當(dāng)歸辛溫甘，枸杞子甘平，滋補(bǔ)陰液，活血養(yǎng)血，以柔溫燥之行，治療陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒凝肝脈證?！督饏T要略》論及肝陽(yáng)虛治療當(dāng)治肝補(bǔ)脾，若患者寒證明顯可佐以茯苓、生姜溫散寒凝，溫和脾土，脾以中央之土以灌四傍，溫脾有利于對(duì)肝寒證的治療。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者，男，31歲。初診時(shí)間：2018年5月13日。主訴：婚后3年不育?；颊邿o(wú)避孕性生活3年未育，偶有睪丸收縮疼痛，小腹脹痛喜按，小便點(diǎn)滴無(wú)疼痛，尿道口自覺(jué)涼感，小便清冷且有排尿困難?，F(xiàn)可同房，性欲欠佳，硬度差，中途疲軟，偶有晨勃，硬度一般，情緒低落，對(duì)性生活不和諧有壓力，平素手足發(fā)冷，腰部冷痛拒按，無(wú)叩擊痛，便秘?？淘\：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弦或沉遲，尺脈沉而有力。精液常規(guī)：精液量1.8 mL；pH 7.4；30 min不液化；密度34.17×106；PR（向前運(yùn)動(dòng)）＋NP（非向前運(yùn)動(dòng)）=22.51%，精子畸形率97%。前列腺液檢查診斷為“慢性前列腺炎”。西醫(yī)診斷：弱精癥，畸形精子癥，精液不液化，慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：不育（腎肝兩寒證）。處方：川芎15 g，郁金15 g，肉桂9 g，小茴香9 g，烏藥9 g，沉香3 g，當(dāng)歸9 g，枸杞子9 g，甘草9 g，車前草6 g，萹蓄6 g。21劑，水煎服，1劑/d，分3次服。忌飲茶、酒及咖啡。

2診：2018年6月10日，患者服藥后睪丸攣縮感明顯緩解，偶有少腹冷痛，仍有排尿困難，睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，納可。精液常規(guī)：精液量2 mL，30 min不液化，pH 7.0，密度42.56×106/mL，PR29.28%，NP50.24%，IM20.48%，精子畸形率95%。上方易肉桂為桂枝，加干姜15 g，附片15 g，大黃6 g，芒硝6 g，肉蓯蓉9 g，通草9 g，滑石9 g，炮姜15 g，炒酸棗仁15 g，茯苓15 g。21劑，水煎服，1劑/d，分3次服。

3診：2018年7月7日，患者述家中有事停藥數(shù)天，正值夏至，患者訴少腹冷痛緩解，二便調(diào)，寐一般，依舊多夢(mèng)，不易醒，可同房，硬度一般，時(shí)間3～5 min，無(wú)夜尿，有晨勃，硬度可，近來(lái)心煩易怒，晨起口干口苦，舌紅，脈弦。因昨日同房，故而未行精液常規(guī)檢查。上方去干姜、附子、大黃、芒硝、肉蓯蓉、小茴香、桂枝，易當(dāng)歸為15 g，加紅景天15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，山藥15 g，熟地黃15 g。21劑，水煎服，1劑/d，分2次服。

4診：2018年7月28日，患者訴可同房，硬度佳，有晨勃，二便調(diào)。患者基本治愈，精液量2 mL，pH 7.2，25 min液化，密度52.3×106/mL，PR（向前運(yùn)動(dòng)）47.7%，NP（非向前運(yùn)動(dòng)）21.8%，IM30.5%。上方去杜仲、菟絲子、炮姜，加黨參15 g，白術(shù)15 g，扁豆15 g，薏苡仁15 g，砂仁9 g。14劑，水煎服，1劑/d，分2次服。

按語(yǔ)：肝經(jīng)循行過(guò)雙脅、陰器，患者有明顯的情志改變，病位當(dāng)定于肝，有明顯寒象，則可確定肝寒，從其自述同房易中途疲軟，性欲下降等陽(yáng)虛癥狀，辨證為肝陽(yáng)虛。小便清冷且排尿困難，腰間冷痛拒按，尺脈沉而有力，腎也有寒象而且是邪實(shí)，辨證為腎寒證，子病及母，肝陽(yáng)虛所生的肝寒加重腎寒證，而致不育。初診時(shí)患者精子活性差、畸形率高，從肝陽(yáng)虛的“衰不能用”方向治療以疏肝補(bǔ)陽(yáng)，溫補(bǔ)肝腎，疏理氣機(jī)，同時(shí)緩解子病及母，因肝陽(yáng)虛所生之寒對(duì)腎影響，方選暖肝煎加減，原方以茴香、肉桂為君，溫腎暖肝，而曹繼剛教授認(rèn)為肝陽(yáng)易亢，臨床治療肝虛寒，在暖肝的基礎(chǔ)上，要重視疏肝理氣，故而用川芎、郁金為君，疏肝通陽(yáng)；臣以茴香、肉桂暖肝溫腎之余調(diào)暢氣機(jī)，而不易引起肝亢，烏藥、沉香亦為臣，輔君藥，加強(qiáng)行氣之功效，君臣并施，暖疏相宜；佐以枸杞子，滋補(bǔ)肝腎；甘草調(diào)和諸藥。初診重在暖肝兼以瀉腎，患者體虛，當(dāng)先瀉腎則見(jiàn)之于使藥車前草、萹蓄，利小便以給邪以通路。2診時(shí)精液常規(guī)表明，患者精子活性明顯增加，肝陽(yáng)虛的衰不能用緩解，然而精子畸形率依舊很高，其主要原因是腎寒證的阻滯不通為實(shí)證，理當(dāng)瀉腎，治療應(yīng)當(dāng)溫通瀉下，患者肝陽(yáng)虛腎寒日久，浮陽(yáng)逸散導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳，因而加入炮姜斂陽(yáng)入陰，以炒棗仁、茯苓養(yǎng)心安神。3診時(shí)患者病情趨于穩(wěn)定，此時(shí)仍有失眠癥狀，實(shí)則為停藥數(shù)日，值夏至，溫燥藥物以熱助熱，因此去除溫燥、苦寒之品，加入益氣養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥之品，顧護(hù)肝腎，鞏固療效。4診時(shí)患者已經(jīng)康復(fù)，但考慮久病又長(zhǎng)期服藥，備孕期間難免耗傷腎精，故而加入健脾益氣之參苓白術(shù)散安后天而滋先天。

3.2 病案2 患者，男，30歲，初診時(shí)間：2016年11月27日。主訴：婚后2年余不育?；颊呋楹鬅o(wú)避孕性生活2年余不育，近5個(gè)月出現(xiàn)排尿困難，量少短赤，尿道口有灼熱感，規(guī)律遺精，每周1～2次，偶見(jiàn)精中帶血，精液渾濁，無(wú)異味，伴脅肋隱隱灼痛，疼痛可緩解?？赏?，硬度可，時(shí)間1～2 min，中途無(wú)疲軟，有晨勃，硬度可，平素陽(yáng)強(qiáng)易舉，不易消退。視物模糊，五心煩熱，口干欲飲，大便干，寐差，難以入睡，晨起有口干口苦。2016年11月19日于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院行精液常規(guī)檢查：精液量5 mL，30 min不液化，pH 7.2，密度83.0×106/mL，精子畸形率98%，精子活力：PR（向前運(yùn)動(dòng)）2.08%，NP（非向前運(yùn)動(dòng)）1.71%，總活力（PR+NP）3.79%。服用復(fù)方玄駒膠囊及維生素E膠囊?？淘\：患者雙側(cè)睪丸無(wú)畸形，無(wú)外生殖器損傷。舌紅少津苔黃燥，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：弱精癥，精液不液化；中醫(yī)診斷：不育（腎實(shí)熱，肝陰虛）。處方：萹蓄15 g，瞿麥15 g，生地黃20 g，赤芍20 g，川木通5 g，車前子15 g，滑石10 g，黃柏10 g，大黃3 g，燈心草6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，1劑/d，分2次服。忌茶飲、酒及咖啡。

2診：2016年12月4日，患者服藥后小便利，尿道灼痛消失，遺精2次，精中帶血，陽(yáng)強(qiáng)緩解，仍偶爾有不明原因勃起，一段時(shí)間可自行消退。脅肋隱隱灼痛仍存在，五心煩熱，口干口苦，舌紅少津苔薄白，脈弦數(shù)。處方：生地黃30 g，熟地黃30 g，枸杞子15 g，沙參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，郁金15 g，山藥15 g，黃精15 g，川楝子15 g，黃連9 g，連翹9 g，阿膠9 g。14劑，水煎服，1劑/d，去渣，分2次溫服。忌飲茶、酒及咖啡。

3診：2016年12月20日，患者停藥2 d，服藥后口干口苦明顯緩解，近兩周未遺精，脅肋隱隱灼痛仍存在，較前明顯緩解，近日自覺(jué)畏寒怕冷，偶有少腹冷痛，小便清，大便可，寐一般，舌紅苔薄白，脈弦。2016年12月15日于本地綜合醫(yī)院行精液常規(guī)：精液量4 mL，60 min不液化，pH 7.1，密度82.7×106/mL，精子活力：PR（向前運(yùn)動(dòng)）31.45%，NP（非向前運(yùn)動(dòng)）12.78%，總活力（PR+NP）44.23%。上方去黃連、連翹、黃精，加香附15 g，小茴香9 g，桂枝9 g。21劑，水煎服，香附后下，1劑/d，去渣，分2次溫服。忌飲茶、酒及咖啡。

4診：2017年1月6日，服藥后無(wú)明顯不適，未遺精，脅肋隱隱灼痛消失，小腹冷痛消失，仍有視物模糊。同房時(shí)間短，硬度可，有晨勃，硬度可。2017年1月2日于本地綜合醫(yī)院行精液常規(guī)：精液量6.3 mL，50 min完全液化，pH 7.2，密度94.1×106/mL，精子活力：PR（向前運(yùn)動(dòng)）49.12%，NP（非向前運(yùn)動(dòng)）14.36%，總活力（PR+NP）63.48%。擬方疏肝補(bǔ)腎毓麟珠加減[22]，處方：刺蒺藜15 g，川芎15 g，郁金15 g，仙茅15 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉15 g，鹿角膠（烊）9 g，黃芪30 g。14劑，水煎服，1劑/d，取汁200 mL，飯后溫服。后隨診，其妻懷孕。

按語(yǔ)：患者規(guī)律性生活8個(gè)月不育，不育診斷明確，排尿困難日久，腎臟水氣互結(jié)化熱見(jiàn)膀胱濕熱證即腎實(shí)熱證，腎實(shí)熱證為實(shí)邪損傷。腎藏精受損則死精和畸形精子偏高，封藏受損則頻繁規(guī)律遺精。肝經(jīng)“上貫隔，布胸脅……連目系”，脅肋隱隱灼痛，五心煩熱，口干咽燥見(jiàn)肝陰虛證，肝陰虛證為體不能充，可導(dǎo)致視物模糊。結(jié)合脈象，本病為腎實(shí)肝虛證不育，腎實(shí)熱與肝陰虛合病。治療當(dāng)以清熱利水，養(yǎng)陰柔肝。初診時(shí)患者水氣互結(jié)化熱日久，重用滋陰則易加重病情，因此初診瀉腎為主補(bǔ)肝為輔，方用八正散加減，以萹蓄、瞿麥為君，清利濕熱，使實(shí)熱之邪從小便排出；木通、車前子、滑石清熱利水為臣藥，生地黃、赤芍滋陰養(yǎng)血入肝經(jīng)亦為臣藥，與君藥配伍瀉腎補(bǔ)肝并行；肝體陰用陽(yáng)，佐以歸腎、膀胱經(jīng)的黃柏，加強(qiáng)清腎實(shí)熱的功效，減少寒涼之性對(duì)肝陽(yáng)的損傷；佐以少量大黃利小便使實(shí)熱從小便而出；使藥燈心草、甘草清心除煩，調(diào)和藥性。2診時(shí)腎實(shí)熱改善，肝陰虛癥狀凸顯，治療當(dāng)以養(yǎng)陰柔肝為主，考慮到腎實(shí)熱為實(shí)邪損傷，治療時(shí)應(yīng)注重肝腎并補(bǔ)。因此選用一貫煎加減，重用生地黃、熟地黃，共為君藥，生地黃滋陰養(yǎng)血柔肝，熟地黃微溫填精益髓，肝腎同調(diào)；枸杞子、沙參、麥冬、當(dāng)歸為臣藥，生津養(yǎng)血，柔肝養(yǎng)陰，山藥、黃精亦為臣藥，取之“陰成形”滋補(bǔ)腎陰以補(bǔ)養(yǎng)先天之精，提高精子質(zhì)量。曹繼剛教授在治療不育時(shí)慣用疏肝的川芎、郁金，一則防止陰虛陽(yáng)亢，二則不育患者往往易情志不遂，疏調(diào)肝氣有利于疾病康復(fù)，因此佐藥用川楝子、郁金、川芎舒暢肝氣。使藥用黃連、連翹清心火，除煩助眠；血肉有情之品阿膠，補(bǔ)血潤(rùn)燥，加強(qiáng)全方滋陰柔肝、疏肝補(bǔ)腎之功效。3診時(shí)腎實(shí)熱癥狀消失，肝陰虛所致體不能充尚未完全治愈，精子質(zhì)量尤未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，脅肋隱隱灼痛仍存在，患者畏寒怕冷，曹繼剛教授法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，認(rèn)為前方總體偏寒，2診正值二十四節(jié)氣大雪，患者久病體虛，組方當(dāng)易寒涼滋膩為溫通藥物，溫腎補(bǔ)肝。4診時(shí)患者腎實(shí)肝虛癥狀消失，精液常規(guī)恢復(fù)正常，予疏肝補(bǔ)腎之毓麟珠，此方旨在疏調(diào)肝氣，溫補(bǔ)腎陽(yáng)提高患者性生活品質(zhì)，提高精子質(zhì)量，并且防止病情反復(fù)。

4 小結(jié)

不育病機(jī)復(fù)雜，現(xiàn)臨床治療從腎虛論治者多見(jiàn)。曹繼剛教授在長(zhǎng)期臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腎實(shí)、肝虛也是導(dǎo)致不育的重要病因，且兩者病機(jī)互為因果，臨床辨證時(shí)多并見(jiàn)，治療方面互為掣肘，故在治療時(shí)多采用瀉腎補(bǔ)肝合用，腎精易損，在瀉腎時(shí)多引邪從他臟出，肝陽(yáng)易亢，在補(bǔ)肝時(shí)多注重疏肝通陽(yáng)。