韓智宇，周亞濱，劉影哲，曲云青，郭子怡

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂，字宇泰，號念西居士，為明代金壇人。其幼時，母苦罹疾，始發(fā)憤，習(xí)岐黃，銳于醫(yī)，成為著名醫(yī)學(xué)家，明史贊其曰：“肯堂好讀書，尤精于醫(yī)”[1]，“為醫(yī)家所宗，行履詳父樵傳”[2]。其所處的晚明時期，已深陷門戶之學(xué)之淵藪，而王肯堂則鳩集奧旨，博采兼收，折衷而為六科證治[3]。筆者通過認(rèn)真研讀相關(guān)原文，系統(tǒng)整理并分析了虛勞、骨蒸的證治，以管窺王氏運(yùn)用之妙。

1 源流概述

王氏博采眾長，師古而不泥古，博采群經(jīng)，并將諸醫(yī)家治法列之，論述較為詳盡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中雖無“勞瘵”一詞，但有言其虛，并有五虛之稱，乃屬危候，可以漿粥養(yǎng)其胃氣，亦可投以理中湯、黃芪建中湯等；至張仲景時，始有虛勞之稱；巢元方對其進(jìn)行了完善，有虛勞、蒸病之謂，而王氏將虛勞、骨蒸合而論之，單列一門。

王氏承巢元方之學(xué)，認(rèn)為虛勞一疾，可有五勞、六極、七傷之別。五勞者，五臟各有其勞也。氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，此六者，稱為六極。七傷者，即傷脾者，多大飽而失其節(jié)；傷肝者，多大怒而氣機(jī)逆亂；傷腎者，多久坐濕地、強(qiáng)力舉重；傷肺者，多形寒而飲冷；傷心者，多憂愁思慮；傷形者，風(fēng)雨寒暑；傷志者，大恐懼不節(jié)。蒸者有五，有骨蒸、脈蒸、皮蒸、肉蒸、內(nèi)蒸等；尚有二十三蒸之謂，胞、玉房、腦、髓、骨、血、脈、肝、心、脾、肺、腎、膀胱、胃、膽、三焦、小腸、肉、膚、皮、氣各有一蒸，其人可見遍身而發(fā)熱[4]28。

2 病因病機(jī)

2.1 外感因素 邪氣傳而客于五臟，轉(zhuǎn)而乘之，其人可見臟腑之氣衰敗之象，枯槁無華，大肉盡脫，真臟脈現(xiàn)之，其人危矣。王氏秉承孫一奎之學(xué)，認(rèn)為五運(yùn)六氣之中，若其水虧，則難以勝余之火也，故見虛勞之諸證[4]28。

2.2 情志因素 王氏宗戴思恭之學(xué)[4]30，認(rèn)為情志不暢，憂思過度可致虛勞。人之七情，多發(fā)于心而與五臟相應(yīng)也，七情產(chǎn)生之基礎(chǔ)為五臟之氣血，故七情過度，則其氣血自耗也，日久則氣血耗損，精氣不藏，發(fā)為虛勞[5]。

2.3 內(nèi)傷虛損 縱欲無節(jié)，耗損正氣，日久正虧而成勞矣[6]；病后調(diào)攝失宜，如熱病之后，過量飲酒、食牛肉或縱欲而致；抑或治不得法，積久而成勞。

3 治則治法

3.1 解表散邪 虛勞之人，其本素虛，故其易受邪氣所襲，治宜和解，即使需使用下利之法，仍當(dāng)以微下、微利為佳，其治法皆應(yīng)從緩，而后則以藥石調(diào)之，以固本培元。王氏每覽庸醫(yī)之誤，有感于斯，遂將虛勞補(bǔ)益之時機(jī)明示于后人，以驚醒勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。若粗工不曉其理，邪氣客之，并未解之，即投補(bǔ)益之劑，此乃關(guān)門留寇，誤投補(bǔ)益，邪氣乘機(jī)而入于經(jīng)絡(luò)，則病進(jìn)矣。若其人無邪而客，無積內(nèi)存，無熱擾之，診其脈象，舉按均無力，乃可投以補(bǔ)益之劑。若投補(bǔ)益，尚應(yīng)審其胃與右腎，如此二火虧，則可投之。

3.2 調(diào)暢情志 王氏認(rèn)為，因七情所致虛勞者，法當(dāng)以暢情志為先。人之所處之種種境遇，均會影響心神，日久傷及氣血，乃致虛損，且觀虛勞之人，其性情多有偏重，宜以調(diào)暢情志，解其郁結(jié)等法，令其人“心神合一”，精神內(nèi)守。

3.3 培固根本 王氏認(rèn)為，五臟虧損，皆可致勞，觀勞之諸癥者，以心、脾、腎三臟虧虛所致為多，故勞之治法，調(diào)心健脾益腎當(dāng)為其先。心者，君主之官也，主血脈，若其失司，其血最易枯涸，勞從中生；腎者，主藏精，若其精耗竭，亦可致勞；腎為元陰、元陽所藏之所，而脾者，后天之本，可養(yǎng)形體，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有云：“形不足者，溫之以氣”[7]，故真氣者，當(dāng)以少火為宜，方能生其氣、育其形，故此火不應(yīng)熱，熱則為壯火，壯火反易耗其真氣[8]；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦云：“精不足者，補(bǔ)之以味”[9]，五味者，由胃入也，后各從所喜之臟而歸之，而后化生津液，輸于腎中，若其中一味失其所節(jié)，則其相應(yīng)之臟有余也，如此則其勝克難平，其禍自起，夫五味者，何以候其寒熱？宜先于脾胃，而后于其所歸之臟，宜宗補(bǔ)其不足、瀉其有余之法，調(diào)其陰陽，謹(jǐn)守其精氣，而使神內(nèi)藏。如此，則其胃氣能和，血脈可生，榮衛(wèi)之氣則可周流于內(nèi)外，人得之滋養(yǎng)，故病多有向愈之勢。

虛勞者，其正氣已虛，且多屬久病，故用藥宜多溫養(yǎng)滋補(bǔ)，慎用性峻烈之味，治宜從緩、從久，如此方可治其本。若投附子、天雄等峻烈之品，其內(nèi)精血素虧，投此則其人虛陽發(fā)越，故當(dāng)慎用。虛勞一證，用藥當(dāng)以寒溫并用，若見骨蒸等，雖屬虛熱之象，尚應(yīng)慎用甜冷之藥，恐其傷中氣。如只用熱性之藥，而其人精血已虧，則如釜中水涸，反添柴助火；若藥過寒涼，則如釜底無火，徒增釜中之水；故宜寒溫并用，可予十全大補(bǔ)湯、養(yǎng)榮湯等[4]31。

4 辨治特色

4.1 活血化瘀，緩中補(bǔ)虛 王氏宗《金匱要略》之法，若其人虛勞日久，干血內(nèi)生，而見發(fā)熱者，多屬瘀血為患所致，而瘀血之形成，多因內(nèi)傷而得之，其飲食起居多失節(jié)也。治干血者，當(dāng)以潤劑，故投吮血靈動之物，其性喜蠕動，可行死血，后以滋補(bǔ)之劑扶其正，常投大黃蜇蟲丸[10]。

4.2 審證求因，扶正固本 虛勞病久可延及五臟，損于其肺者，其人可見皮聚而毛脫落，宜予四君子湯，以健脾益氣；若其病進(jìn)，肺虛及心，血脈亦虧，若為婦人，可見月事后延，以益其氣、和其血、補(bǔ)其虛，宜以八物湯投之；若其病更進(jìn)，胃氣亦虧損，當(dāng)調(diào)其飲食，可予十全散[4]29。

若其人腎精虧虛，骨痿無力，難起于床，當(dāng)投以金剛丸，以益腎而填精；若其筋遲緩，難以自持，當(dāng)予牛膝丸以緩其中；若其肝腎虧虛日久，精血不足，則其后天之本亦虧，宜投煨腎丸以益其精血，緩中補(bǔ)虛，其谷可自消矣；若其人陰精虧虛，陰虛則陽盛，且肝腎不足，其人多形瘦，面無常色，反見青黃，宜投地黃丸以養(yǎng)其血、填其精；若其人氣虛血虧，心肺不足，納呆、肢倦、嗜臥，面色不榮，可予八味丸[11]。

王氏尤擅運(yùn)用運(yùn)氣理論[12]，并用其權(quán)衡陰陽消長與氣機(jī)之升降[13]，若見其人無力、瘦弱者，難辨其陰陽之偏勝虧損次第時，法當(dāng)應(yīng)于自然。夏月之時，人得自然界陽氣相助，故其多投以地黃丸；春秋之時，自然界陰陽偏勝較少，故宜投腎氣丸，以期少火生其氣；若逢凜冬之時，自然界陽氣潛藏，宜予八味丸，以培補(bǔ)其本。若其人久病，臟腑已虛，脾失健運(yùn)，厭而不食，宜和中健脾，補(bǔ)其中氣，宜予和中丸[4]29。

4.3 臟腑辨證，詳辨虛實(shí) 肝勞者，其人多殫精竭慮，盡力謀慮也。其病性之寒熱亦與其稟賦密切相關(guān)，有寒熱之異、虛實(shí)之別；若屬虛寒，其人可見口中苦、心中煩悶、筋見攣急不舒、骨亦疼痛等表現(xiàn)，宜投以續(xù)斷湯；虛寒者，宜溫之，故于其肝俞穴灸之，以散其寒；若屬實(shí)熱，其人眼目多赤澀,心中煩悶,其脈多牢、多澀等滯澀難通之象，熱壅于內(nèi)，消爍津液，故其人可見毛悴而色夭，可投羚羊角散。心勞屬虛寒者，其人可見神志恍惚，驚、悸難安等表現(xiàn)，可予酸棗仁湯、遠(yuǎn)志飲子等。脾勞者，可因思慮過度所致，其人可見噯氣、納呆、咽滿、腹脹等，宜予大建脾散、白術(shù)湯等。肺勞者，多憂所致，其人多吐逆，心腹中覺有冷氣，胸中滿，其背疼痛，當(dāng)溫之，予溫肺湯。腎勞者，多因矜持志節(jié)而致，其人可見腰脊疼痛，其痛如折，可予羊腎丸[4]29。

五臟虛損到一定程度，與之相應(yīng)的五體失其臟腑精氣所濡潤，會出現(xiàn)相應(yīng)的病癥。肝損日久，傷及筋者，稱為筋極。若其屬虛者，其人可見手足拘攣、轉(zhuǎn)筋等，宜投以木瓜散；若其屬實(shí)者，其人可見咳而脅下痛，且其手足、指甲可見青黑，宜投五加皮散。心損日久，傷及血脈者，稱為脈極。其人可見心中疼痛，喉中如梗介之狀，宜予茯神湯；若其屬實(shí)，其人可見唇赤，發(fā)亦落矣，語言謇澀等，宜予麥門冬湯。脾傷日久，損其肉也，稱為肉極。若其屬虛者，則見四肢肢倦，其肩背亦僵硬難舒；若其屬實(shí)者，則其肌肉痹阻，而其腠理卻開泄，故其人汗大泄也，其四肢緩弱無力，宜予薏苡仁散。肺傷日久，傷及其氣，稱為氣極。若其屬虛者，肺主皮毛，其虛則難濡潤之，故其皮毛焦枯無華，腹中作脹，并見喘息，宜投紫菀湯；若其人偏實(shí)，腹中脹滿，胸中熱而煩嘔，口燥咽干等津傷之象，宜投前胡湯。腎傷日久，傷及其骨，稱為骨極。若其屬虛，則其顏面腫，其色多垢，腰脊痛如折，腎者，其華在發(fā)，其虛則難濡潤之，其毛鬢多枯槁，宜與鹿角丸服之；若其屬實(shí)者，可見耳鳴、小便不利，其面發(fā)焦，手足疼痛，宜投以玄參湯。臟腑虧虛日久，耳多失聰，目多難明，視聽之本能大卸也，稱為精極。若其屬虛者，可見遺精、小腹攣急、身體羸弱等，宜投磁石丸，并加鹿茸、肉蓯蓉、人參、龍骨等；若其偏于實(shí)者，多見眼目昏花，胸中煩悶，內(nèi)生虛熱，泄精等，宜投石斛湯[4]29。

4.4 證型錯雜，先后治之 若其人精血不足，法當(dāng)補(bǔ)之，欲予當(dāng)歸、黃芪等味，然其人平素納呆，故欲健脾，然健脾之味，多屬滲利疏刷之品，尚恐其耗腎中之水也，王氏多予鹿茸橘皮煎丸。王氏認(rèn)為，補(bǔ)脾與補(bǔ)腎同樣重要，當(dāng)依其病之先后緩急而定先補(bǔ)何臟，而不拘于“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”之說[14]，雖脾者，居于中土，故其上可交于心火，下可交于腎水，若其腎元大虛，病勢漸危，此時補(bǔ)腎刻不容緩，當(dāng)先補(bǔ)腎，后補(bǔ)脾，其常于補(bǔ)腎填精等藥味中增添砂仁，于健脾諸藥中添黃芪、五味子等。

4.5 調(diào)和陰陽，喜用鮮汁 王氏宗《難經(jīng)》之理論，認(rèn)為腎有左右之別，其左者，屬腎，其右者，為命門，左腎屬陰，右腎屬陽[15]。腎所藏之精者，亦有陰陽之分，陰陽平和，則兩腎自和，陰陽失和，則其偏矣。陰陽者，本為互根，故日久則俱虛。王氏亦承東垣之學(xué)，以陰精虧竭為主者，可予地黃丸、三才封髓丹等，若陰陽皆虛，宜予仲景之八味丸。王氏所處之時，凡治虛勞屬陰虛有熱者，世醫(yī)粗工之輩多以四物湯加知母、黃柏等味治之，百無一效。王氏指出，虛勞者，陰精虧耗，本已虛極，內(nèi)熱自生，故其火必有上炎之勢，然四物湯之當(dāng)歸、川芎，味皆辛，且屬大溫之品，且川芎者，其性上竄，故陰虛火炎者，當(dāng)慎用之；虛勞者，其多納呆而痰多，而此方中熟地黃一味，慮其有礙脾氣升降，有礙胃之嫌；而其中知母、黃柏者，其味辛、苦，其性大寒，故其有燥而傷血之慮，雖多云其能降火，然其苦當(dāng)先入于心，故其日久反而助火。而王氏則常予薏苡仁、百合、麥冬、桑白皮、枇杷葉等甘寒淡滲之屬，加生地黃汁、藕汁等于其中，以增補(bǔ)腎填陰之效[4]32。

4.6 劑型各異，獨(dú)具匠心 虛勞者，其人之脈多空虛，精血多枯竭，故當(dāng)以滋膩黏濕之品填之、潤之。王氏治虛勞，其處方之劑型迥異，獨(dú)具匠心，其中以湯劑最多，膏劑次之，亦有丸、散等劑型。虛勞中常用人參、黃芪、熟地黃、枸杞子、麥冬等藥煎膏。若其人乏力懶言，并兼氣虛證，其多用人參、麥冬、炙甘草、五味子等，研磨成極細(xì)粉末，并用水浸油餅而為丸也，名為補(bǔ)氣丸。其用藥之性狀也有特色，如欲活血行瘀，其多用大黃末子（醋制）、桃仁泥等，用童便降火，用竹瀝化痰，用京墨止血等。王氏多用生脈散治虛勞而見氣虛者，反不言白術(shù)，多以三才湯治血虛，反不言四物湯，此有別于當(dāng)時諸醫(yī)家之管略。若其虛勞而有痰，頑痰踞于膈上，屬膠結(jié)難治者，當(dāng)宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，驅(qū)其痰涎外出，可用吐法，亦可予透膈丹、沉香滾痰丸等下之，其甚者，可使倒倉法。

4.7 辨治精當(dāng)，妙治勞熱 王氏認(rèn)為，辨治虛勞所致之發(fā)熱時，當(dāng)準(zhǔn)確把握其病機(jī)，明其是否有邪熱內(nèi)存，從而指導(dǎo)其用藥。如治虛勞骨蒸之諸劑，多投葛根、柴胡等以解肌透熱，諸如秦艽鱉甲散、人參地骨皮散等，皆屬退熱之劑也，然上二味實(shí)非其所宜[16]。《神農(nóng)本草經(jīng)》中并未言及柴胡可治勞，而今人于治勞方中多用之，此乃誤世甚多矣。因虛勞者，其真臟本已虛損，更加邪熱客之，則可予青蒿煎丸加柴胡一味，服之皆可獲效，其熱若已去，則當(dāng)中病即止，不可更服之。若其本無熱，誤投此味，則猶如抱薪救火，怪當(dāng)世之人，雖至死而無怨也[17]。亦有驟然以苦寒之劑猛攻者，誤投黃芩、黃連、黃柏等大忌之藥，其人臟腑虛極，經(jīng)此一番，則真元難益，反瀉其陽。王氏認(rèn)為，此證當(dāng)投瓊玉膏以峻補(bǔ)其陽。若其人重陰存于內(nèi)，反覆于陽，其火難伸，其人可見灑灑惡寒，或四肢五心煩熱，其志意者，多不樂，診其脈象，多弦數(shù)，治宜火郁湯、柴胡升麻湯等，亦當(dāng)中病即止，不可過服之。若粗工誤投寒涼之劑，其熱象雖有大減之勢，然其脈反見數(shù)象，此多屬陽郁，治其當(dāng)宜升宜補(bǔ)，但用苦寒，其人多危。王氏亦注重其體質(zhì)的整體調(diào)養(yǎng)，若其人形體羸瘦，氣息多低弱，日久而成勞瘵，可令之常服豬肚丸。若其人面色一如既往，形體尚充，從其外審之，似如平人，仔細(xì)診查，其內(nèi)已虛損，此證俗稱桃花蛀，當(dāng)觀其脈證，而后選前項(xiàng)所列之方藥，審而用之[4]32。

4.8 審候精準(zhǔn)，詳明善惡 王氏總結(jié)了虛勞之傳變規(guī)律，并指出此病之善候、惡候，前文所述，多屬善候；惡候有四，詳理于下。虛勞有兩種傳變規(guī)律：一者，自下傳于上，虛勞之疾日久，其人多咳嗽帶血，咽中疼痛而無聲；二者，自上傳于下，其人無咳嗽，咽中亦無疼痛，但見溺濁而脫精。此二證均屬危候。骨蒸之中，亦有危候，若其人聲音嘶啞，咽中疼痛，其面色多黧黑，汗出如珠，氣息喘促而乏力，診其脈象，多為躁急之象，預(yù)后不佳；若其人骨肉相散，聲散而兼嘔血，其身白晝涼，夜晚身熱更甚，此屬危候[4]33。

5 驗(yàn)案舉隅

黃利堅(jiān)亦宗王肯堂之理法，用大黃蟄蟲丸治一虛勞男性，其人58歲，近日無明顯誘因出現(xiàn)疲倦勞累，伴有雙下肢水腫、脅肋部疼痛，查肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）210 IU/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）98 IU/L；肝穿刺病理示：G1S4。查體可見：舌質(zhì)晦暗、邊有齒痕、苔黃、舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀；面色黧黑，皮膚鞏膜無黃染，脾肋下1 cm可觸及，無觸痛，雙下肢凹陷性水腫?？淘\可見倦怠懶言，雙下肢輕度腫脹，偶有脅肋部脹痛，納眠可，夜尿頻多。予大黃蟄蟲丸加減7劑，水煎為300 mL，分早晚兩次飯后溫服。1周后復(fù)診，疲倦感較前緩解，下肢水腫稍減退，續(xù)前方稍加減。1個月后復(fù)診，肝功能轉(zhuǎn)為正常，下肢水腫已不顯，虛勞諸癥大大改善[18]。

按語：基于王肯堂活血化瘀、緩中補(bǔ)虛之法，投靈活蠕動之蟲藥以行死血，又加滋補(bǔ)之藥劑以扶正，即健脾補(bǔ)肝腎的同時祛瘀以通絡(luò)，乃扶正固本，并除肝經(jīng)之瘀[19]。

范小婷等[20]謹(jǐn)遵王肯堂之理法，曾用腎氣丸治一虛勞患者，其人男性，55歲。近來精神萎靡，畏寒肢涼、腰背酸痛，起夜頻繁，聽力減退、記憶力衰退，發(fā)早白、脫發(fā)嚴(yán)重，性欲減退。予腎氣丸口服，3次/d，8丸/次。服藥7 d后，夜間尿頻有明顯改善，起夜次數(shù)減少，腰膝酸冷疼痛感覺向好發(fā)展。繼服7 d加以鞏固療效，復(fù)診時諸虛癥均有好轉(zhuǎn)。

按語：虛勞多發(fā)生于先天腎氣不足、后天失于調(diào)養(yǎng)，又伴大病久病，精氣虧耗之人?；谕蹩咸脤τ谔搫诘闹委?以審證求因、扶正固本為基本原則，滋腎水且壯腎陽[21-22]，于陰中求陽，以期少火生其氣。益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽宜根據(jù)病性不同，靈活加減運(yùn)用[23-24]。

6 結(jié)語

王肯堂對虛勞、骨蒸的病因、治法及相應(yīng)理法方藥進(jìn)行了詳述，蘊(yùn)含了王氏治火以甘寒，擅調(diào)補(bǔ)心、脾、腎三臟，調(diào)暢氣機(jī)升降出入，并將運(yùn)氣學(xué)說寓于其中等學(xué)術(shù)思想，其認(rèn)為外感、內(nèi)傷、情志等因素皆可致虛勞的發(fā)生，而骨蒸則多因熱病之后，調(diào)攝失宜、過量飲酒、食牛肉、縱欲等導(dǎo)致。治宜滋養(yǎng)溫補(bǔ)，緩培其元，并應(yīng)準(zhǔn)確把握補(bǔ)益之時機(jī)。其理法方藥對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，治療頗具特色，如：活血化瘀，緩中補(bǔ)虛；審證求因，扶正固本；臟腑辨證，詳辨虛實(shí)；證型錯雜，先后治之；調(diào)和陰陽，喜用鮮汁；劑型各異，獨(dú)具匠心；辨治精當(dāng)，妙治勞熱；并詳細(xì)言明善惡之候。其中仍有較多的理論及經(jīng)驗(yàn)亟待諸醫(yī)家探討。