施倍倍,王共強,馬心鋒,張龍,韓詠竹
1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038
2 安徽中醫(yī)藥大學神經(jīng)病學研究所 安徽合肥 230061
產(chǎn)后抑郁癥(Postpartum depression,PPD)是指分娩后最常見的精神障礙[1],對產(chǎn)婦、嬰兒、家庭以及社會造成嚴重的影響,主要表現(xiàn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)心情壓抑、興趣和愉快感喪失,疲累感增加,精力下降等癥狀,嚴重者會出現(xiàn)自傷、自殺以及殺嬰的行為。PPD主要發(fā)生在產(chǎn)褥期[2]。有研究表明,僅母乳喂養(yǎng)的女性相比配方奶粉喂養(yǎng)或母乳與奶粉結(jié)合喂養(yǎng)的女性的PPD發(fā)病率較低,母乳喂養(yǎng)有利于促進母嬰間的關(guān)系,降低產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的風險[3]。國內(nèi)西醫(yī)治療PPD目前以心理干預(yù)及抗抑郁藥為主,但考慮到母乳喂養(yǎng)以及抗抑郁藥存在不良反應(yīng)等因素,相當一部分患者治療依從性差[4]。中醫(yī)藥在治療PPD中療效可觀,副作用相對較少[5],對于有母乳喂養(yǎng)需要的患者來說中醫(yī)療法更容易被接受。產(chǎn)后“多虛”“多瘀”的生理病理特點,與“肝主疏泄”密切相關(guān)。本文將從“肝主疏泄”理論入手,對PPD的中醫(yī)認識進行初步淺析。
“肝主疏泄”是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的一個概念,是指五臟中肝的一部分生理功能[6]。肝主疏泄,肝屬木,寓意疏通、宣泄、條達、升發(fā)之性。溫仕倩[7]等認為肝臟疏通、調(diào)暢全身氣機,調(diào)節(jié)全身氣血陰陽,進而將“肝主疏泄”的功能概括為調(diào)暢精神情志、維持氣血運行和生殖功能等?!蹲x醫(yī)隨筆·卷四》言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”。因此,肝臟得以正常疏泄,則肝氣升發(fā),全身氣機暢達、氣和志達、氣血得以運行,臟腑功能協(xié)調(diào)正常[8]。
《素問·舉痛論》言:“余知百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,寒則氣收,炅則氣泄,驚則氣亂,勞則氣耗,思則氣結(jié)?!笨梢?,中醫(yī)情志病可影響全身氣機[9],亦可傷及五臟六腑,而肝主疏泄,與氣機升降息息相關(guān),若肝之功能受擾,則易導(dǎo)致一系列的病理變化。肝氣郁結(jié)是肝疏泄,氣機郁滯的表現(xiàn),是肝臟疾病中常見的病理變化,其基本病理變化主要體現(xiàn)在精神抑郁和氣機失調(diào)兩個方面。有學者認為當生物體面臨慢性應(yīng)激時可出現(xiàn)與郁證相似的臨床表現(xiàn),符合肝主疏泄功能異常則氣機郁滯的病理變化[10]。《古今醫(yī)統(tǒng)·郁證門》云:“既郁之久,病變多端”。肝氣郁結(jié),久而肝郁化火,或肝陽上亢,或肝風內(nèi)動。
《丹溪心法·產(chǎn)后》論曰:“產(chǎn)后無得令虛,當大補氣血為先。雖有雜證,以末治之。一切病多是血虛,皆不可發(fā)表”[11]。清·吳謙曰:“產(chǎn)后血虛,心氣不守,神志怯懦,故令人驚悸,恍惚不寧也”[12]。肝血為肝主疏泄的正常運行提供了物質(zhì)基礎(chǔ)[13],而孕婦產(chǎn)創(chuàng)出血且需要氣的推動,大多數(shù)婦女經(jīng)過長時間的分娩之后,氣血耗傷,損傷陰液,加之產(chǎn)后母乳喂養(yǎng),使得產(chǎn)婦陰血更傷?!陡登嘀髋啤吩疲骸胺膊∑鹩谘獨庵ィ⑽钢?,而產(chǎn)后尤甚?!笨梢姰a(chǎn)后虛甚?!鹅`樞·五音五味》言:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也?!睔鉃檠畮洠獮闅庵?,氣血之間相互依存、互根互用,傷于血,必影響到氣,傷于氣,亦影響到血。肝為藏血之臟,既能儲存血液,又能調(diào)節(jié)血量,因此產(chǎn)后氣血耗傷常累及于肝。
氣與血之間互根互用,且肝主疏泄、藏血,若肝之功能受影響,則易于拂郁,若產(chǎn)后心情難抒,抑郁寡歡,可致肝失條達、疏泄失常,肝氣郁結(jié),則易于情緒激動或抑郁?!坝舳皇鎰t皆肝木之病矣”。肝失疏泄,氣機阻滯,行血受阻,可致血瘀;婦女產(chǎn)后氣血俱傷,氣行則血行,氣虛運血無力,血行不暢,或氣虛失于統(tǒng)攝,血溢于脈外,亦可致瘀。
中醫(yī)學尚未見產(chǎn)后抑郁癥的病名,根據(jù)本病多見的情緒低落、精神抑郁、喜悲欲哭、失眠多夢、神志恍惚等臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“郁證”“臟躁”“產(chǎn)后諸癥”等范疇?!额愖C治裁》云:“凡上升之氣,皆從肝出?!备涡韵舱{(diào)達而惡抑郁,肝為剛臟,屬木,肝氣舒暢、條達、升發(fā),全身氣機調(diào)達則心情愉悅[14];肝氣不舒,氣機不暢而好發(fā)肝郁病證。基于肝主疏泄理論,PPD主要與肝主疏泄功能失常密切相關(guān),張景燾《香易塘醫(yī)話》謂:“婦人善懷而多郁,又性喜偏隘,故肝病尤多”。產(chǎn)后耗傷氣血津液,加之情志不暢,肝失疏泄,則氣機不暢,肝氣郁結(jié),心神受擾,故而形成郁證?!端貑枴ちo大論篇》王冰注[15]曰:“郁,謂郁抑天氣之甚也”,趙迪[16]等認為肝主疏泄與五行有聯(lián)系,隨著五運六氣的變化而引影響著五臟六腑功能的變化。有學者將PPD的主要病因和發(fā)病機理歸結(jié)為3個方面的不足,即虛、郁和瘀,因產(chǎn)后虛弱,且氣血俱虛,陰液耗傷,血府失充失養(yǎng),虛火內(nèi)動,上擾神明;加之肝氣無以化生,肝氣不舒;再加之產(chǎn)后多瘀,血行不暢,影響臟腑生理功能,從而導(dǎo)致郁證[17]?,F(xiàn)代研究表明,肝主疏泄與情志密切相關(guān)的原因責之于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)功能,情志不暢影響大腦的功能從而導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)功能的紊亂[18-19]。結(jié)合上文,筆者認為肝主疏泄功能異??芍職庋缓停橹静粫?,甚至影響各項身體機能活動;相反,若產(chǎn)后拂郁,加之未予治療和引導(dǎo),亦可影響臟腑的功能。
PPD是一種特殊生理時期的情志障礙,其在臨床上的分型較多,尚無統(tǒng)一標準。許琳潔等通過收集分析前人的文獻發(fā)現(xiàn)PPD的證型以肝氣郁結(jié)、痰熱郁結(jié)、脾腎兩虛、心脾兩虛、氣虛血瘀最為常見,其中用方頻率較高的是逍遙散、歸脾湯和甘麥大棗湯[20]。李玉香等認為分娩以及哺乳過程皆會耗血,肝藏血不足,無以化生肝氣,從而導(dǎo)致肝之疏泄功能受影響,因此PPD的證型主要為血虛肝郁證,并在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上予疏解肝郁、補養(yǎng)肝血的方藥,以調(diào)節(jié)PPD患者的神經(jīng)內(nèi)分泌水平[21]。胡虹宇[22]等人以平肝解郁法結(jié)合心理療法治療PPD,發(fā)現(xiàn)該法療效佳、副作用小,且可降低血清孕酮水平,提高血清雌二醇水平。有研究發(fā)現(xiàn),加味逍遙散結(jié)合抗抑郁藥治療郁癥比單用抗抑郁藥的效果明顯[23-24]。張仲景在《傷寒雜病論》中有諸多疾病的臨床表現(xiàn)和辨治與PPD相似,如奔豚氣、驚悸、臟躁、梅核氣等。韓明向認為PPD的主要病機是肝失疏泄,肝氣郁結(jié),郁久化火,治療上以疏肝解郁、清肝瀉火為主[25]。
《婦人大全良方》曰:“改易心志,用藥扶持?!苯Y(jié)合上文所述,PPD的治療應(yīng)采用藥物結(jié)合心理疏導(dǎo)的方法,符合新醫(yī)學模式(生物-心理-社會醫(yī)學模式)。臨床上對產(chǎn)后抑郁癥的分型雖無明確標準,但總體上基于“肝主疏泄”的理論。根據(jù)“肝主疏泄”的生理及病理表現(xiàn),筆者認為導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后肝氣郁結(jié)的原因有兩個方面:一是產(chǎn)后婦女氣血驟傷,氣血失于濡養(yǎng),氣機郁滯導(dǎo)致肝失疏泄、肝氣郁結(jié);二是產(chǎn)婦因家庭、社會等因素,壓力增加,加之情緒未能及時疏解,久而郁積成疾,肝氣不得舒,從而影響“肝主疏泄”的正常功能。
產(chǎn)后抑郁癥目前甚為常見,發(fā)病率較高。PPD危害患病產(chǎn)婦的身心健康,嚴重者甚至會危及嬰幼兒的生命健康,給個人、家庭和社會帶來嚴重的影響。產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與產(chǎn)褥生理和病理有關(guān),根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的特點以及患者主要臨床表現(xiàn),當辨別病證之虛實。五臟六腑的生理功能離不開“肝主疏泄”的指導(dǎo),其中包括了氣血津液的運行和輸布、水谷運化、對情志活動以及生殖的調(diào)節(jié)等。結(jié)合上文,我們認為PPD主要與“肝主疏泄”功能緊密相關(guān)。中醫(yī)在治療PPD上,提現(xiàn)了整體觀和辨證論治的特點,也提現(xiàn)了安全有效,靈活運用的特點。筆者認為PPD的病因病機多責于肝,主要病因病機以肝郁氣結(jié)、氣血不和為主,治療上多從肝論治,以疏肝解郁、調(diào)和氣血、安神定志為主,肝氣暢達,則五臟六腑得以正常運作,同時配合心理療法以及家庭社會的重視和關(guān)懷。目前中醫(yī)學對PPD的認識尚不充分,各大醫(yī)家在辨證分型上有自己獨特的見解,臨床上運用中醫(yī)藥治療該病雖有效果,但是缺乏一定的數(shù)據(jù)以及臨床研究支撐。因此,筆者期望通過更加完善的中西醫(yī)結(jié)合體系,進行全面且系統(tǒng)的辨證論治以及科學研究,從而提高對PPD的療效。