李建軍，賀輝

北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 北京 100020

孫呈祥為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，是北京市著名中醫(yī)骨傷科專(zhuān)家，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第三屆首都國(guó)醫(yī)名師，師從于正骨名家劉壽山，為宮廷理筋術(shù)推拿流派的重要傳承人之一[1]。旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法是孫教授治療腰椎、骨盆筋傷疾患的特色手法之一，該手法是孫教授老師傳承劉壽山老的特色經(jīng)驗(yàn)，又經(jīng)過(guò)其不斷臨床實(shí)踐運(yùn)用、總結(jié)變通，而獨(dú)具特點(diǎn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，得到孫教授傾心傳授，已掌握該手法的技術(shù)要點(diǎn)，并在自己的臨床實(shí)踐中獲得非常顯著的療效，由于該手法在《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》[2]一書(shū)中并未記載，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，以饗同道。

旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法的操作要點(diǎn)與適應(yīng)癥

1 操作要點(diǎn)

患者仰臥位，醫(yī)者站在患者雙足前方，握住患者小腿下部雙踝處，屈髖屈膝，先向健側(cè)旋轉(zhuǎn)搖晃三次，在膝部第三次旋轉(zhuǎn)到體側(cè)極限時(shí)，猛然向下拉伸，之后向患側(cè)旋轉(zhuǎn)搖晃三次，在膝部第三次旋轉(zhuǎn)到體側(cè)極限時(shí)，猛然向下拉伸，此為一次，患者身體會(huì)沿著治療床下移，讓患者回到治療床原位后再行一次，之后比較雙下肢是否等長(zhǎng)，治療結(jié)束要求雙下肢等長(zhǎng)。孫教授治療手法一般施用兩次，其稱(chēng)為“試一次，復(fù)一次”，試一次的過(guò)程有手摸心會(huì)，感受患者的病變治療情況，重復(fù)一次，則是經(jīng)過(guò)精細(xì)調(diào)整后的精準(zhǔn)治療。

2 適應(yīng)癥

該手法安全有效，廣泛適用于腰髖部的筋傷筋病，如急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征、臀上皮神經(jīng)炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、骶髂關(guān)節(jié)損傷、脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、梨狀肌綜合征、闊筋膜張肌損傷、股內(nèi)收肌損傷等。

使用注意事項(xiàng)

1 手法治療前要明確診斷與鑒別診斷

孫教授認(rèn)為，骨傷科醫(yī)師要中西兼?zhèn)?，查體過(guò)程中既要有西醫(yī)學(xué)的視觸叩聽(tīng)和骨傷科專(zhuān)科檢查，還要有中醫(yī)學(xué)的望聞問(wèn)切與骨傷科的手摸心會(huì)，也就是說(shuō)在診斷方面，既有西醫(yī)學(xué)診斷思維，又有中醫(yī)學(xué)診斷思維，是高度融合的臨床思維。仔細(xì)查體，詳細(xì)閱片，對(duì)整個(gè)脊柱與骨盆都要系統(tǒng)全面檢查，在此基礎(chǔ)上確定手法治療處方，明確其屬于旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法的治療適應(yīng)癥。

2 手法施用前需有腰背部準(zhǔn)備、放松手法

沿脊柱及脊柱兩側(cè)自上至下行按壓法各三遍，沿足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從肩部到跟腱部昆侖、太溪點(diǎn)穴三遍，注意第一遍手法輕，主要是手摸心會(huì)的感知，第二遍、第三遍則是調(diào)整刺激量有針對(duì)性進(jìn)行放松，有滲透力，透達(dá)肌群深層，起到放松作用。

3 因人制宜

①病情單純者，單用此手法顯效，病情復(fù)雜者，該手法作為輔助治療手法，增強(qiáng)療效，不可替代。②此手法單人操作即可，如有助手，助手則協(xié)助扶住患者膝部，屈髖屈膝旋轉(zhuǎn)時(shí)行保護(hù)作用。③對(duì)于體質(zhì)弱、女性、高齡患者，手法施用時(shí)，旋轉(zhuǎn)幅度小，拉伸發(fā)力輕，患者軀干挪動(dòng)距離短。④對(duì)于體質(zhì)強(qiáng)、男性、低齡患者，手法施用時(shí)，旋轉(zhuǎn)幅度大，拉伸發(fā)力強(qiáng)，患者軀干挪動(dòng)距離長(zhǎng)。⑤對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者，最好有助手協(xié)同保護(hù)，手法施用時(shí)，旋轉(zhuǎn)幅度偏小，拉伸發(fā)力柔，患者軀干基本不挪動(dòng)。

旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)思想

關(guān)于宮廷理筋術(shù)的傳承，孫教授強(qiáng)調(diào)手法技術(shù)與學(xué)術(shù)思想同時(shí)傳承，才可以靈活變通，舉一反三，取得較好的臨床效果。旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法集中體現(xiàn)了孫教授有關(guān)宮廷理筋術(shù)的學(xué)術(shù)思想，主要有如下幾個(gè)方面，需要學(xué)習(xí)掌握。

1 精準(zhǔn)醫(yī)療

中醫(yī)骨傷科學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療聯(lián)系緊密，不論是整體觀、辨證論治，還是內(nèi)外用藥、手法、康復(fù)固定、練功等治療手段，從理論到治療，無(wú)不體現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)學(xué)新理念——精準(zhǔn)醫(yī)療理念[3]。孫教授重視精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，不斷探索，將其融入到中醫(yī)骨傷科的臨床診療當(dāng)中，其認(rèn)為我們現(xiàn)代中醫(yī)繼承人，應(yīng)該打破門(mén)戶之見(jiàn)，以開(kāi)放的心態(tài)，學(xué)習(xí)相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，骨傷科繼承人的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、筋骨等理論基本功扎實(shí)，在解剖、肌肉、神經(jīng)等西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)等方面下功夫?qū)W習(xí)，并引入到中醫(yī)當(dāng)中，在精準(zhǔn)醫(yī)療理念的前提下，中西醫(yī)診斷要求明晰，闡明手法治療的原理，如此才可以將老一輩的經(jīng)驗(yàn)，用現(xiàn)代相對(duì)精確的語(yǔ)言闡述出來(lái)，既提高了臨床水平，也能讓后學(xué)者的學(xué)習(xí)周期縮短，達(dá)到比較好的傳承。孫教授認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)盡量多地掌握醫(yī)療技術(shù)，制定個(gè)性化治療方案，明確手法處方，在手法施用過(guò)程中，不斷地調(diào)整，精準(zhǔn)細(xì)致。

關(guān)于旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法作用機(jī)理與特點(diǎn)，孫教授認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)可以使腰椎間隙增大，拉伸相當(dāng)于縱向牽引，發(fā)力柔和，運(yùn)用患者自身的旋轉(zhuǎn)力，在不傷及筋骨的前提下，有復(fù)位小關(guān)節(jié)紊亂、滑膜嵌頓的作用，亦有利于腰椎間盤(pán)突出的回納，有利于骨盆傾斜的糾正與復(fù)位，有利于胸腰段增生側(cè)彎的恢復(fù)等作用。

2 整體觀念

人身是一個(gè)整體，牽一發(fā)而動(dòng)全身。肢體損傷后氣血紊亂，會(huì)內(nèi)動(dòng)于臟腑，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》[4]說(shuō)：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！泵鞔骸墩w類(lèi)要》[5]中陸師道作序云：“且肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址ǘ磺笾}理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉哉？” 因此對(duì)于損傷的治療，各傷科流派都注重整體觀念。孫教授在多年的骨傷科臨床實(shí)踐中，非常重視整體觀念，將整體觀念引入骨科疾病的治療，認(rèn)為整體重于局部，患側(cè)筋傷治療的同時(shí)，也要常規(guī)治療健側(cè)，上部筋傷，也要常規(guī)治療下部，局部的筋傷，要配合遠(yuǎn)端的治療，點(diǎn)穴法是常用的治療手段，高度認(rèn)同點(diǎn)穴療法也是治療骨傷科疾病的重要治療手段[6]。孫教授在點(diǎn)穴開(kāi)筋方面除了傳承劉壽山老的點(diǎn)穴經(jīng)驗(yàn)，吸取其他流派的點(diǎn)穴經(jīng)驗(yàn)，如臂穴治療經(jīng)驗(yàn)[7]、臟腑點(diǎn)穴法[8]，還結(jié)合了第二掌骨的陽(yáng)性壓痛點(diǎn)生物全息理論等[9]，療效確切。在手法治療的同時(shí)配合湯藥的辨證論治，繼承前人用藥經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“黃芪三仙湯”“桃膝理筋湯”“雞藤三蟲(chóng)湯”等治療筋傷的經(jīng)驗(yàn)用方[10]，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的九部八分法中配合中藥辨證論治[11]，增加了療效，縮短了療程。

脊柱是一個(gè)功能整體，脊柱作為軀體的中心，為了維持人體的直立狀態(tài)，其改變是一個(gè)連鎖式的整體改變，許多中醫(yī)骨傷科學(xué)者均重視脊柱的整體調(diào)理[12]，旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法體現(xiàn)了孫教授脊柱疾病治療的整體觀念，孫教授認(rèn)為有些腰椎和骨盆病變雖然明確了診斷，但是仍有多處筋傷部位不能全部涵蓋，因而進(jìn)行整體治療就十分重要，經(jīng)常起到事半功倍的作用，在腕關(guān)節(jié)筋傷八面縫手法[2]使用前，先行腕關(guān)節(jié)“總法”也體現(xiàn)此學(xué)術(shù)思想。

3 手摸心會(huì)

手摸心會(huì)是中醫(yī)骨傷科筋傷疾患高級(jí)的診療模式，是醫(yī)者手與心智相統(tǒng)一的一種境界，它的“認(rèn)知”過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜[13]，通常被視為是診治骨折傷筋的要領(lǐng)[14]。孫教授對(duì)手摸心會(huì)尤為重視，強(qiáng)調(diào)《醫(yī)宗金鑒》[15]所言“一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，是體現(xiàn)手法與心法內(nèi)在關(guān)系的重要論述，需重點(diǎn)學(xué)習(xí)掌握，反復(fù)體悟。其手摸心會(huì)學(xué)術(shù)思想的獨(dú)到之處，與其對(duì)于精準(zhǔn)和療效的不懈追求有關(guān)，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)提高，習(xí)武練功，調(diào)身?yè)Q勁[16]，全身敏感，如行腰部筋傷治療時(shí)，有時(shí)會(huì)用自己的髖部發(fā)力治療，腰髖部是敏感的，在運(yùn)用踩蹺法時(shí)[17]，足部也是非常敏感的。醫(yī)者要中西兼?zhèn)?，知識(shí)結(jié)構(gòu)廣博，中西醫(yī)診斷、鑒別診斷嚴(yán)格，骨科專(zhuān)科檢查細(xì)致全面，臨床思維嚴(yán)謹(jǐn)，臨床診療過(guò)程融診斷、治療、反饋、調(diào)整于一體，貫穿診療過(guò)程的終始，治療時(shí)手隨心轉(zhuǎn)，法從手出，很自然的施用手法，不經(jīng)思考，就自動(dòng)做出合理的治療手法與刺激量，而患者感覺(jué)不知其苦，舒服而有滲透力。旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法在操作時(shí)，也要“試一次，復(fù)一次”，試一次的過(guò)程有手摸心會(huì)，感受患者的病變治療情況，重復(fù)一次，則是經(jīng)過(guò)精細(xì)調(diào)整后的精準(zhǔn)治療。

4 筋骨同治

筋絡(luò)骨，骨連筋，傷筋可影響到骨，傷骨必伴有不同程度的傷筋，因此“筋骨并重”為骨傷科疾病首要治療原則[18]，孫教授治療骨傷科筋傷疾病的非常重視此理念，在長(zhǎng)期實(shí)踐中積累了重要經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為骨正則筋柔，筋柔則骨正，因人制宜，隨機(jī)應(yīng)變，有時(shí)強(qiáng)調(diào)正骨重于理筋[19]，心中要以正骨為重，即筋傷疾病大多有“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，如果不用正骨手法，僅用放松手法很難達(dá)到筋柔的目的，急性期手法尤其注重正骨手法；有時(shí)則強(qiáng)調(diào)筋柔則骨正，即筋傷患處筋肉僵硬，如果不用點(diǎn)穴開(kāi)筋及放松手法，則不利于正骨手法的施用，如果強(qiáng)行施用正骨手法，往往事倍功半，甚至造成新的損傷，對(duì)于慢性勞損患者尤其重要。因而，在診斷明確后，會(huì)制定手法處方，有準(zhǔn)備手法，多為放松類(lèi)手法；有治療類(lèi)手法，多為正骨手法；有善后手法，多為放松手法。孫教授強(qiáng)調(diào)正骨手法，與臧?？平淌趶?qiáng)調(diào)柔字訣[20]不完全相同，與孫教授在骨傷科，臧?？平淌谠谕颇每?，二者接觸病種不完全相同，因而產(chǎn)生不同學(xué)術(shù)傾向，但二者觀點(diǎn)相輔相成，同為宮廷理筋術(shù)的發(fā)揚(yáng)做出巨大貢獻(xiàn)。

旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位手法是治療復(fù)位手法，可以有復(fù)位小關(guān)節(jié)紊亂、滑膜嵌頓的作用，亦有利于腰椎間盤(pán)突出的回納，有利于骨盆傾斜的糾正與復(fù)位。

典型醫(yī)案

1 急性腰扭傷

患者李某，女，49歲，已婚，公司職員，門(mén)診病歷號(hào)：8612281，初診時(shí)間：2018年8月11日。主訴：腰痛活動(dòng)受限1日?，F(xiàn)病史：患者昨日搬東西時(shí)不慎閃挫，遂致腰痛活動(dòng)受限，經(jīng)休息不能明顯減輕，今來(lái)我院求診，刻下癥見(jiàn)：腰痛，彎腰、轉(zhuǎn)側(cè)受限，行走困難，無(wú)下肢疼痛，納可，二便尚調(diào)，眠差，無(wú)發(fā)熱。既往體健。查體：腰部肌肉緊張，L3、L4橫突兩側(cè)壓痛（+），L3左側(cè)橫突壓痛較重，腰椎棘突無(wú)明顯叩痛，左下肢較對(duì)側(cè)約短0.5cm，直腿抬高試驗(yàn)（—），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（—）。腰椎正側(cè)位（2018-8-11）：腰椎退變，L3、L4增生，椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄。舌紅苔白，脈弦。中醫(yī)診斷：腰痛（血瘀氣滯，骨錯(cuò)筋挪），西醫(yī)診斷：急性腰扭傷。辨證分析：患者閃挫，遂致腰部筋骨損傷，骨錯(cuò)筋挪，血瘀氣滯，故見(jiàn)腰痛活動(dòng)受限，行走困難，脈弦為痛、為氣滯之象，宗舌脈癥，患者辨證為血瘀氣滯，骨錯(cuò)筋挪。手法處方：1.俯臥位：腰背部督脈、膀胱經(jīng)（三條線）按拿法3遍；膀胱經(jīng)點(diǎn)穴法3遍，重視委中穴附近敏感點(diǎn)，點(diǎn)穴開(kāi)筋，注意要手摸心會(huì)，查找僵筋部位，發(fā)腰力用整勁，有滲透力，但是切記發(fā)力很柔和，患者感覺(jué)舒服而不痛。2.仰臥位：腰椎旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法套路：左右旋轉(zhuǎn)拉伸各1次，共2遍，手法后患者雙下肢等長(zhǎng)。3.俯臥位：叩打法善后。療效：患者治療后腰痛當(dāng)下緩解，雙下肢等長(zhǎng)，行動(dòng)如常。囑：注意休息，避免勞累，避風(fēng)寒。

按：“點(diǎn)穴開(kāi)筋”是孫教授的特色治療手段，其中急性腰痛患者在委中穴附近多有敏感點(diǎn)，非常酸脹，點(diǎn)穴按壓之后，患者當(dāng)下感覺(jué)腰痛有減輕的感覺(jué)，腰部肌肉容易放松，為之后的正骨手法打下基礎(chǔ)。治療注意發(fā)力使用“整勁兒”，勿用暴力，會(huì)達(dá)到意想不到的療效。旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法是孫教授比較喜用的急性腰扭傷治療手法，該手法簡(jiǎn)約方便，旋轉(zhuǎn)拉伸力柔和適度，適用于各種腰部扭傷治療。臨床工作繁忙，如果治療時(shí)間不能保證，就用此手法，事半功倍，往往1～2次治愈患者。

2 老年骨質(zhì)疏松腰背髖痛案

孫某，女，80歲，喪偶，退休職工，門(mén)診病歷號(hào)：7892639，初診時(shí)間：2019年7月10日。主訴：右髖痛3周?，F(xiàn)病史：患者3周前因勞累、受寒導(dǎo)致右髖部疼痛，經(jīng)休息、外用膏藥減輕不著，遂來(lái)門(mén)診，刻下癥見(jiàn)：右髖痛，腰背痛，行走不利，不能右側(cè)臥，腰腿怕涼，納差，時(shí)有咳嗽，眠尚安，二便尚調(diào)，無(wú)發(fā)熱。既往高血壓病史20余年，服藥控制，發(fā)現(xiàn)慢支咳嗽病史2年余。查體：腰髖部活動(dòng)度正常，腰肌緊張，胸腰椎諸椎體叩痛（—），T12、T11椎體棘突壓痛（—），叩痛（—），L3橫突兩側(cè)壓痛（+），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（—），右梨狀肌壓痛（++），下肢直腿抬高試驗(yàn)（—），梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），右下肢較對(duì)側(cè)短約1cm。腰椎CT：（2019年7月3日）：腰椎退變，腰椎左側(cè)凸，腰3椎體內(nèi)高密度灶，L3L4右側(cè)小關(guān)節(jié)間隙變窄，L5S1雙側(cè)小關(guān)節(jié)間隙變窄，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見(jiàn)真空征。骨盆正位片（2019-7-3）：雙髖關(guān)節(jié)退變，右側(cè)髂嵴較左側(cè)高。胸椎正側(cè)位片（2019年7月10日）：胸椎退變，胸腰段右側(cè)凸，T12、T11楔形變，胸椎左側(cè)凸，胸椎曲度變大。舌暗苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：腰痛病，證屬：風(fēng)寒濕痹，血瘀氣滯，骨錯(cuò)筋挪，肝腎不足。西醫(yī)診斷： 梨狀肌綜合征；脊柱側(cè)彎；骨質(zhì)疏松癥。辨證分析：患者年已八旬，正氣漸虛，肝腎不足，筋骨萎弱，勞累太過(guò)則筋骨易損，風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻血脈，血瘀氣滯，骨錯(cuò)筋挪，經(jīng)脈不通，故見(jiàn)右髖痛，腰背痛，行走不利，不能右側(cè)臥，肝腎不足，腰腿怕涼，脈弦為痛為氣滯，為血瘀氣滯之象，脈細(xì)為肝腎不足，舌暗為血瘀氣滯之象，宗舌脈癥，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒濕痹，血瘀氣滯，骨錯(cuò)筋挪，肝腎不足。手法處方：①俯臥位。腰背部督脈、膀胱經(jīng)（三條線）按拿法3遍；膀胱經(jīng)點(diǎn)穴法3遍，注意要手摸心會(huì)，查找僵筋部位，放松患處，發(fā)力很柔和，患者感覺(jué)舒服而不痛。②俯臥位。第三腰椎橫突手法套路：?法、點(diǎn)按揉法；梨狀肌綜合征手法套路：醫(yī)者在患者腰部健側(cè)，用肘部按壓梨狀肌體表投影處，發(fā)力方向向內(nèi)向上45°；下肢推按法與按拿法。整套手法，健側(cè)施用3遍，健側(cè)施用2遍。③仰臥位。腰椎旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位法套路：左右旋轉(zhuǎn)拉伸各1次，共2遍，手法后患者雙下肢等長(zhǎng)。注意手法輕柔，發(fā)腰力，用整勁，拉伸后以患者軀干不移動(dòng)為度。④俯臥位。輕叩法放松善后。療效：手法治療后右髖痛、腰背痛明顯好轉(zhuǎn)，下肢等長(zhǎng)，下地行走自如。兩次治療后，下肢已等長(zhǎng)，右髖痛、腰背痛緩解顯著，對(duì)日常生活無(wú)影響。注意事項(xiàng)：①勿過(guò)勞，少?gòu)澭?，勿久坐。②避風(fēng)寒。③避免摔傷，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

按：對(duì)于高齡骨質(zhì)疏松患者，在臨床中多數(shù)醫(yī)者只是開(kāi)成藥應(yīng)對(duì)或理療，一般不施用手法，避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生，孫教授治療此類(lèi)患者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為：1.要查體仔細(xì)，結(jié)合全脊柱及骨盆的影像學(xué)診斷，判斷病情的主要矛盾，然后采用相應(yīng)的治療方案，靈活運(yùn)用運(yùn)用宮廷理筋術(shù)，治療手法輕而不浮，重而不滯，手摸心會(huì)，手隨心轉(zhuǎn)。2.重視脊柱叩診的檢查，如果脊柱諸椎體棘突叩診疼痛不著，則施用手法的幾率更高些，如果脊柱諸椎體棘突叩痛明顯，則少用或不用手法治療。3.按摩類(lèi)手法施用多，正骨類(lèi)手法施用少，正骨手法中骨盆傾斜手法和旋轉(zhuǎn)拉伸復(fù)位手法施用為主，正骨手法非常柔和，旋轉(zhuǎn)拉伸手法施用時(shí)要求患者軀干不移動(dòng)。