孫拉娣，郭洪波

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 山西太原 030001

郭洪波系山西醫(yī)科大第一臨床醫(yī)院中醫(yī)科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師承于全國名老中醫(yī)于慎中專家，山西省中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才，不僅在教學(xué)及科研工作卓有成就，而且在中醫(yī)臨床工作中經(jīng)驗(yàn)豐富，長期專注于中醫(yī)內(nèi)科雜病的研究，尤其是對治未病、心腦血管疾病頗有自己的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師對冠心病合并心律失常的治療思路進(jìn)行總結(jié)。

西醫(yī)認(rèn)識

冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）主要是冠狀動脈發(fā)生硬化，使動脈管腔狹窄或阻塞，進(jìn)而使心肌缺血、缺氧或壞死引起的一種心臟病[1]。冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，全球冠心病患者人數(shù)約1.1億，死亡人數(shù)約892萬。在我國2013年冠心病死亡總?cè)藬?shù)較1990死亡人數(shù)而言，增加了90%[2]。心律失常（cardiac arrhythmia）是指心臟跳動的頻率和節(jié)律出現(xiàn)了異常，原因主要是激動起源的異常、激動傳導(dǎo)的異常，常?？煞譃榭焖傩院吐傩孕穆墒С?。有關(guān)數(shù)據(jù)表明，每年全世界1700萬心血管患者死亡人數(shù)中，心律失常導(dǎo)致的猝死人數(shù)已經(jīng)占到25%[3-5]。臨床工作中，大都患者同時(shí)存在這兩種疾病，尤其是中老年人，由于年齡、血管因素、基礎(chǔ)疾病等諸多危險(xiǎn)因素，二者合并出現(xiàn)的可能性較高。

在治療方面，傳統(tǒng)的西醫(yī)治療本病重在解決心肌缺氧、缺氧、減輕心臟負(fù)荷、改善冠脈血流等問題。心內(nèi)科冠心病合并心律失常的患者大多都會吃抗血小板藥如阿司匹林、他汀類藥物做為心腦血疾病的二級預(yù)防藥物。如一些合并房顫的病人會服用抗凝藥物如華法林，或新型口服抗凝藥如達(dá)比加群等，均可以明顯減少血栓栓塞事件及改善預(yù)后；還有目前廣泛使用的藥物有阻斷β腎上腺素能受體受體阻的藥物，包括美托洛爾；還比如如硝苯地平、維拉帕米等這些藥物，屬于鈣通道阻滯劑（CCB）類，這些藥物在治療方面有改善心肌缺血缺氧、減輕癥狀的作用；對于合并室上速的患者而言，常用I類藥阻斷快速鈉通道，來減慢傳導(dǎo)如臨床上常用到心律平；對于器質(zhì)性心臟病合并各種類型的室上性、室性心律失常的患者，可選用胺碘酮類藥物，通過阻斷鉀通道、延長復(fù)極來發(fā)揮抗心律失常作用。然而這些藥物在發(fā)揮抗心律失常作用得同時(shí)，還會導(dǎo)致5%-10%致心律失常的作用，這是對心臟最大的副作用，使用不當(dāng)會使病情惡化，甚至危及生命。而目前臨床上通過介入治療和手術(shù)治療冠心病心律失常，已取得巨大進(jìn)步，效果尚好，已經(jīng)廣泛被應(yīng)用，但容易引發(fā)一定的并發(fā)癥，成本高，不易于人們接受。

中醫(yī)認(rèn)識

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有對冠心病合并心律失常病名的描述，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“心悸”“心動悸”“怔忡”等范疇[6]。本病證發(fā)生多與體虛勞倦、情志失節(jié)、感受外邪、飲食失調(diào)等因素有關(guān)。本病的病因雖多，如有患者素體虛弱，或感受外邪或情志方面等諸多因素，但其實(shí)主要病變臟腑是心，其病理變化離不開本虛標(biāo)實(shí)，本虛則心脈失養(yǎng)，痰濁、血瘀等標(biāo)實(shí)，使血脈不通、氣血運(yùn)行不暢。而臨床上常常表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜，且虛實(shí)之間可以相互并存或轉(zhuǎn)化，如脾腎陽虛者導(dǎo)致水飲、痰濕遏阻，上犯于心，常表現(xiàn)出的臨床癥狀有胸悶氣短、四肢欠溫、心悸等；亦如痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物日久凝結(jié)阻滯，損傷人體正氣，可兼會出現(xiàn)神疲、乏力、氣短、面色無華等虛證的表現(xiàn)。治療上，辨證施治，整體權(quán)衡，或以補(bǔ)虛，或以祛邪，或補(bǔ)瀉并舉，攻補(bǔ)兼施。如有活血化瘀，理氣通絡(luò)法、滋陰清火，養(yǎng)心通絡(luò)法，溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽法等。

郭師認(rèn)識

1 病因病機(jī)

導(dǎo)師認(rèn)為本病其病理變化總屬本虛標(biāo)實(shí)。病因有如水飲、瘀血、痰濕等諸多因素。導(dǎo)師郭洪波主任從事心腦血管臨床工作數(shù)年，通過對臨床大量本病患者診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為冠心病合并心律失常病因雖多，但臨床上大部分患者都是中老年人，他們多年老體邁，素體虛弱正氣不足，或患者陰長期久病、情志不暢，使心氣、心陰耗損，因此臨床中氣陰兩虛證較為常見。

2 辨證分析

導(dǎo)師郭洪波主任認(rèn)為素體虛弱正氣不足，很容易受外來邪氣的侵襲，邪氣乘虛而入化熱，熱擾心神，常常會伴有夜寐不安、心煩等癥狀，耗傷心陰則會有口干、口渴，少苔等表現(xiàn)。，均可出現(xiàn)氣陰兩虛證的臨床表現(xiàn)。氣為血之帥，血為氣之母，心氣不足，陰血虧虛，血行瘀滯，本質(zhì)因本虛而致標(biāo)實(shí)。郭洪波主任在中醫(yī)辨證論治的思想，結(jié)合多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的癥狀、病因、病機(jī)，治療上采用以“益氣養(yǎng)陰、活血通脈”為主要治法，自擬養(yǎng)心平脈湯，本方由西洋參6g，麥冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黃連 3g，丹參 18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鱉蟲 6g，桂枝3g，酸棗仁12g，牡蠣6g，炙甘草6g組成。

養(yǎng)心平脈湯的方解

養(yǎng)心平脈湯以生脈飲為主方，暗合炙甘草湯、桂枝龍骨牡蠣湯，適用氣陰兩虛、氣血不足、陰損及陽等證。陰血虧耗，血行瘀滯，因此又加入活血化瘀、通絡(luò)止痛之品如丹參、赤芍等，臨床適應(yīng)證廣泛。生脈散是益氣養(yǎng)陰、生津復(fù)脈的名方，原方主要是用來治療溫?zé)?、暑熱耗氣傷陰證，或久咳所致肺氣陰兩虛，后人不斷加以總結(jié)應(yīng)用，氣陰同治，效果明顯。導(dǎo)師結(jié)合自己對本病治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，大多臨床患者陰虛癥狀略明顯，遂改變原方中人參為西洋參，本品與人參均有補(bǔ)氣之功效，但因其藥性偏于苦寒，兼能清熱補(bǔ)陰生津，同時(shí)本品亦能補(bǔ)心氣，兼養(yǎng)心陰，對于氣陰兩虧有熱者最宜，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰而不助熱的特點(diǎn)；麥冬能清熱養(yǎng)陰生津，五味子藥性甘、酸能益氣生津，西洋參、麥冬、五味子相伍增強(qiáng)補(bǔ)氣斂陰、生津止渴之功效；生地黃甘、寒、苦，入心、肝、腎經(jīng)，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，可減少心肌耗氧量，加強(qiáng)收縮力。西洋參、麥冬、五味子、生地四藥藥共奏滋陰復(fù)脈之功為君藥。

氣陰兩虛，心火偏盛，臣以黃連治療。黃連苦寒，入心經(jīng)，可清熱瀉火解毒，瀉心火實(shí)熱明顯，對于心經(jīng)有熱等諸多病證大都有較好的效果；心之陰血虧虛，血運(yùn)行不暢，瘀血停滯，故方中加入丹參、赤芍等活血化瘀之藥。丹參能入血分，可活血通絡(luò)，化瘀止痛。丹參性寒入心經(jīng)，有清心涼血、除煩安神之功；赤芍性苦寒，可有活血化瘀瘀止痛之功；甘松辛溫芳香，能行氣止痛，同時(shí)能健脾；久病易入絡(luò)，故用蟲類藥之土鱉蟲，其具有良好的逐瘀通絡(luò)止痛之功；桂枝具有辛溫，具有溫通經(jīng)脈之功，諸藥共為臣藥。

心之氣陰不足，心失所養(yǎng)，加之陰虛生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，亦本方中獨(dú)特之處運(yùn)用養(yǎng)血安神鎮(zhèn)靜藥以養(yǎng)心神。酸棗仁，養(yǎng)心安神之藥，味甘入心經(jīng)，能養(yǎng)心陰而安神，同時(shí)味酸，能加強(qiáng)五味子等藥的斂陰生津止渴之功；牡蠣質(zhì)重能重鎮(zhèn)安神，與酸棗仁相伍增強(qiáng)了安神之功。咸、微寒；葛根味辛能行可通經(jīng)活絡(luò)，中老人年多肝腎虧虛，遂量桑寄生補(bǔ)肝腎而增強(qiáng)體質(zhì)，二藥同時(shí)都要降壓、擴(kuò)張血管、減慢心率等作用，因此諸藥共為佐藥。

炙甘草可入心經(jīng)，能補(bǔ)養(yǎng)心氣，益氣復(fù)脈，同時(shí)可以調(diào)和諸藥，為使藥。

養(yǎng)心平脈湯現(xiàn)代藥理作用

養(yǎng)心平脈湯所含中藥，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，除了具有擴(kuò)冠、改善微循環(huán)、抗心律失常等直接治療作用外，有些還具有抗炎、降壓、降糖、調(diào)脂等作用，標(biāo)本兼治，治防兼收。西洋參的藥理作用廣泛，主要成分是西洋參皂苷，其藥理活性較強(qiáng)，可以降血糖同時(shí)緩解心肌缺血降糖作用，在治療心血管疾病方面可以發(fā)揮輔佐作用。小鼠肝臟腫瘤模型實(shí)驗(yàn)中[7]，結(jié)果表明西洋參中多糖抗腫瘤作用明顯。此外西洋參抗氧化、調(diào)節(jié)代謝等諸多作用[8]；麥冬多糖可以保護(hù)心肌細(xì)胞及增強(qiáng)免疫的作用，麥冬總皂苷、多糖可保護(hù)心肌缺血、損傷，與影響丙二醛（MDA）、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）等有關(guān)，從而保護(hù)心血管系統(tǒng)[9]。麥冬多糖和總皂苷抗炎活性，同時(shí)有降血糖作用；五味子藥理研究表明[10]，除了具有提高免疫力、抗氧化、抗衰老等作用，還有保肝、降血壓、抑菌等作用；葛根含異黃酮類化合物，葛根素、葛根多糖是降糖的主要成分。葛根可降低載脂蛋白A1、甘油三脂，葛根素可降低血清膽固醇水平。同時(shí)葛根總黃酮可以減少心肌耗氧量、擴(kuò)冠。研究表明葛根素能改善大鼠大腦循環(huán)，使腦血流量增加[11]；丹參的藥理作用較多[12]，丹參酮ⅡA、丹參素可以擴(kuò)張冠脈血管，增加冠脈血流，從而發(fā)揮抗心肌、抗腦缺血作用。丹參素可加快微循環(huán)血流、擴(kuò)張微動脈，同時(shí)還能抑制血小板聚集，可以抗血栓形成[13]。有關(guān)丹參動物實(shí)驗(yàn)[14]表明丹參煎劑可降低實(shí)驗(yàn)動物主動脈粥樣硬化的面積及膽固醇含量，還可以降低血和肝中甘油三酯含量，因此丹參還可以降血脂、抗動脈粥樣硬化；甘松中萜類成分含量豐富，其中倍半萜類是主要活性成分。甘松可以影響cAMP-PKA細(xì)胞信號傳導(dǎo)的通路[15]，還可以抑制心室肌細(xì)胞鈉離子電流通道（INa）[16]，從而發(fā)揮抗心律失常、保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，同時(shí)甘松還有降壓和廣譜抗菌之功；甘草的主要藥理基礎(chǔ)作用可能與甘草黃酮特有的功效有關(guān)，通過增加心肌細(xì)胞收縮力，減少室顫率，發(fā)揮抗心律失常作用[17]。其同時(shí)還具有降血脂、保肝等作用[18]。

病案舉隅

患者李某，男，68歲，2019年11月5日初診。主訴“間斷性胸悶、心慌10年，加重1周?！被颊?0年前因胸悶、心慌就診于山西心血管醫(yī)院，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛，多源室性早搏。平素規(guī)律口服阿司匹林、波立維、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物。既往有高血壓病、高脂血癥病史5年。1周前胸悶、心慌癥狀加重，夜間明顯，每日夜間因胸悶而憋醒，至少3次，自行口服單硝酸異山梨酯、參松養(yǎng)心膠囊稍緩解?，F(xiàn)為求中醫(yī)治療緩解癥狀就診于門診，刻下癥：胸憋、心慌，氣短，倦怠乏力，聲息低微，頭暈，心煩口干，夜眠差。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。查體：心率92次∕分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。輔助檢查：查24h動態(tài)心電圖示：1.竇性心律，有效分析時(shí)間1325分鐘，分析的心博數(shù)為88324個(gè)。2.房性逸博及間歇性房性心律。3.室性早搏有7624個(gè)，224次成對室早。4.房性早搏67個(gè)，6次成對房早，2陣非持續(xù)性房性心動過速。5.CLBBB。7.ST-T異常。

導(dǎo)師郭洪波四診病人后診斷，西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，室性早搏，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，中醫(yī)診斷：胸痹、心悸，屬氣陰兩虛證。治則：益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方用：養(yǎng)心平脈湯原方，處方：西洋參 6g，麥冬 12g，五味子 6g，生地 6g，黃連 3g，丹參18g，赤芍 12g，甘松 12g，桑寄生 18g，葛根 18g，土鱉蟲 6g，桂枝 3g，酸棗仁 12g，牡蠣 6g，炙甘草 6g。7 劑，1劑/d，水煎服300ml，早晚分服。

2019年11月12日復(fù)診，服7付中藥后，患者訴胸悶、心慌、氣短較前明顯好轉(zhuǎn)，訴每日夜間因突發(fā)的憋悶、胸痛而影響睡眠，由之前的3次/晚變?yōu)?次/晚，現(xiàn)仍偶有心慌、憋悶，活動后氣短、口干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。導(dǎo)師四診病人后，原方有效，將上方基礎(chǔ)上將黃連改為6g，酸棗仁改為20g，7劑，服用方法同前。11月19日，三診，服7付中藥后，訴胸悶、心慌、氣短、口干、睡眠較前好轉(zhuǎn)，夜間再未出現(xiàn)胸悶、胸痛。復(fù)查24h動態(tài)心電圖提示室性早搏有1024個(gè)，64次成對室早；房性早搏34個(gè)，3次成對房早。導(dǎo)師分析病情后，患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼予上方14劑鞏固療效。2020年1月電話隨訪，患者精神良好，夜間至今未再出現(xiàn)過胸憋、心慌癥狀。

按：患者有胸憋悶、心慌、乏力、氣短等癥狀，癥狀較典型，既符合冠心病合并心律失常的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者規(guī)律口服冠心病二級預(yù)防藥物。結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查，通過準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證患者屬“氣陰兩虛證”，予規(guī)律口服中藥治療后，病情較前明顯好轉(zhuǎn)。在臨證中，辨證對疾病的診療是非常重要的，無論是疾病癥狀的改善還是預(yù)后，只有有效準(zhǔn)確辨證才能指導(dǎo)放藥的應(yīng)用，臨床上才會取得較好的療效。

總結(jié)與展望

近年來冠心病合并心律失常發(fā)病率逐漸上升，及時(shí)有效的治療具有重要臨床意義[19-20]。然而，西醫(yī)治療對冠心病合并心律失常的存在副作用大、費(fèi)用較高、容易誘發(fā)心律失常、引起并發(fā)癥等情況。隨著中醫(yī)藥文化的不斷發(fā)展，及其在治療冠心病合并心律失常領(lǐng)域中不斷探索、創(chuàng)新、研究、發(fā)展，許多醫(yī)家將治療方向轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥，其療效顯著、副作用小，易于人們接受。對于臨床上冠心病合并心律失氣陰兩虛證時(shí)，后世醫(yī)家常會用到生脈飲、炙甘草湯、人參養(yǎng)榮湯等諸多名方，且效果良好。而導(dǎo)師郭洪波主任學(xué)習(xí)前人的處方原則、用藥特點(diǎn)、治療思想并不斷進(jìn)行總結(jié)、歸納，同時(shí)結(jié)合自己多年對此病治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，吸取諸多名方之精華，加入自己特有思想，如用蟲類藥、安神藥之配伍，處方配伍縝密周全，治療主要以益氣養(yǎng)陰，活血通脈為主，自擬養(yǎng)心平脈湯，目前效果顯著，希冀為臨床上治療該病提供一種新的治療方法、方藥，讓更多患者受益，提高他們的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。同時(shí)可以在這個(gè)方的基礎(chǔ)上，啟發(fā)更多的中醫(yī)人，為治療此病提供新的思路，通過我們不斷的查究與求索，使養(yǎng)心平脈湯方劑更加豐富、臨床應(yīng)用更加廣泛。