付磊，吳清明

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410005

吳清明系湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，全國第3批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科及針灸推拿康復(fù)科主任，湖南省中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會針刀專業(yè)委員會主任委員。從事針灸臨床、科研、教學(xué)工作近40年，臨床上善于運(yùn)用中醫(yī)、針刀及針灸治療神經(jīng)、運(yùn)動、消化等系統(tǒng)方面的疾病，對中風(fēng)、眩暈、慢性神經(jīng)痛和軟組織損傷性疼痛等疾病的治療效果顯著，積累了不少臨床經(jīng)驗(yàn)。

頸性眩暈是指由于頸椎及頸周軟組織發(fā)生功能性或器質(zhì)性病變而引起的以眩暈為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，臨床多表現(xiàn)為眩暈、惡心等癥狀，可同時(shí)伴有頸部僵硬、疼痛等不適感，常在體位改變時(shí)發(fā)生。其發(fā)病率較高，由于人們生活方式的影響，亦使其逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活。其發(fā)病機(jī)制與多個(gè)系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)，現(xiàn)尚無定論。臨床采用針灸、推拿、頸椎牽引、理療、痛點(diǎn)封閉、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯以及藥物等方法能有效的改善患者癥狀[2-4]，吳教授通過多年的臨床實(shí)踐，采用針刀治療頸性眩暈取得滿意療效，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳教授運(yùn)用針刀治療頸性眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制

1 椎動脈供血不足

椎動脈走行過程中任一部位直接的物理壓迫、動脈粥樣硬化及椎動脈痙攣皆可引起椎動脈供血不足，其供血區(qū)域的小腦、前庭神經(jīng)也會出現(xiàn)供血障礙，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)平衡系統(tǒng)的器官功能障礙，產(chǎn)生眩暈[5]。

椎動脈直接的物理壓迫主要包括關(guān)節(jié)錯(cuò)位、頸椎不穩(wěn)、頸椎間盤突出及肌肉痙攣、肥大、粘連。研究表明臨床癥狀和鉤椎關(guān)節(jié)等增生骨贅的發(fā)生及大小并不平行[6-8]。頸椎不穩(wěn)、關(guān)節(jié)錯(cuò)位常在頸部轉(zhuǎn)動和體位改變時(shí)發(fā)生眩暈。其中又以寰樞椎與椎動脈的關(guān)系密切[9]。若寰椎發(fā)生側(cè)移或旋轉(zhuǎn)，可能對椎動脈造成牽拉、扭曲，影響椎動脈供血，而出現(xiàn)眩暈。枕后三角區(qū)功能異常對頸源性眩暈的發(fā)生也有重要影響，枕后三角區(qū)的肌肉主要包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌，如果肌肉痙攣、肥大就會導(dǎo)致枕后三角區(qū)域變小，寰椎與枕骨間隙變小，間接刺激或壓迫椎動脈，導(dǎo)致眩暈[10]。并且反復(fù)急慢性頸椎損傷可使椎間組織及頸周軟組織產(chǎn)生無菌性炎癥，而長時(shí)間炎癥引起頸周軟組織瘢痕形成，與椎動脈粘連而影響椎動脈供血。

也有研究表明，后縱韌帶、硬脊膜以、退變的纖維環(huán)及椎動脈血管壁分布有豐富的交感神經(jīng)[11]，并與頸神經(jīng)分支相互吻合成袢圍繞在椎動脈周圍，其細(xì)小分支終止于椎動脈外膜，形成支配椎動脈的神經(jīng)叢-椎叢[12]。頸椎生物力學(xué)失衡時(shí)，牽拉、壓迫可刺激交感神經(jīng)，交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺等縮血管遞質(zhì)，引起其支配范圍的椎動脈平滑肌收縮，從而影響椎動脈供血，出現(xiàn)眩暈[3]。

2 本體感受器異常

頸部本體感受器的主要功能為感受頸部肌纖維及關(guān)節(jié)的運(yùn)動變化，并控制頸部關(guān)節(jié)的活動，通過相關(guān)反射調(diào)節(jié)頭與軀干的相對位置，并與視覺系統(tǒng)及前庭系統(tǒng)相聯(lián)系[13]。其主要分布在頸椎上段深部肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶，其中枕下肌內(nèi)含有高密度肌梭，頭后大、小直肌肌梭的數(shù)目是頸后區(qū)淺層的頭夾肌的4～5倍，遠(yuǎn)高于身體其他肌肉[14]，由此認(rèn)為這兩塊肌肉是頭頸部的本體感受密切相關(guān)[15]。 導(dǎo)致頸部本體覺異常的常見因素包括頸部肌肉張力異常、頸部疼痛、頸椎失穩(wěn)等[16]。當(dāng)以上功能異常時(shí)，異常信號傳入本體感受器，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭和視覺信號的分析也會出現(xiàn)錯(cuò)誤，視覺空間定位及軀體平衡控制功能也會受到影響，而出現(xiàn)頭暈和行走不穩(wěn)[17]。

針刀治療頸性眩暈解剖基礎(chǔ)及治療特點(diǎn)

1 枕下肌群松解

頸椎及周圍組織病變是頸性眩暈發(fā)病的諸多因素之一，其中枕下肌群功能紊亂尤為常見，枕下肌群中頭后大小直肌分布有豐富的本體感受器。因此，枕骨下肌群功能紊亂在頸性眩暈的發(fā)病中具有重要影響。枕下肌群包括頭后大、小直肌和頭上、下斜肌，頭后大直肌起于枕骨下項(xiàng)線外下方的扇形骨面上（枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中外1/3），止于樞椎棘突；頭后小直肌位于頭后大直肌的腹內(nèi)側(cè)，起于枕骨下項(xiàng)線內(nèi)下方的扇形骨面上（枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中內(nèi)1/3），止于寰椎后結(jié)節(jié)；頭下斜肌起于寰椎橫突，止于樞椎棘突，緊鄰頭后大直肌止點(diǎn)的外側(cè)；頭上斜肌起于枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中外1/3，止于寰椎橫突。以上肌肉起止點(diǎn)可結(jié)合患者體查情況取3～6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行治療。通過針刀松解枕下肌群起止點(diǎn)可達(dá)到松解枕下肌群的目的，松解枕下肌群以達(dá)到治療目的，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①可調(diào)節(jié)頸部本體感受器功能；②枕下肌群與寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定密切相關(guān)，枕下肌群損傷導(dǎo)致上段頸椎生物力學(xué)失衡，影響寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定，通過針刀松解枕下肌群，調(diào)節(jié)頸部生物力學(xué)；③而且枕下肌群由于慢性勞損或其他急性損傷，常導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)的肌肉痙攣、緊張、肥大、無菌性炎癥、水腫，其可直接或間接刺激或壓迫椎動脈，而出現(xiàn)眩暈，通過松解枕下肌群，改善肌肉痙攣、緊張，促進(jìn)肌肉局部血液循環(huán)、加快局部炎性物質(zhì)代謝，促進(jìn)水腫及無菌性炎癥吸收。

2 手法整復(fù)頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位及頸肌放松

頸部關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和動靜態(tài)平衡主要由頸部肌肉、骨骼和韌帶共同維持，而研究表明：頸源性眩暈患者多有頸椎關(guān)節(jié)紊亂、頸周肌肉緊張等問題[18]。頸椎不穩(wěn)直接刺激交感神經(jīng)、反射性引起椎基底動脈供血不足。手法復(fù)位可直接糾正頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位問題，有效改善頸椎穩(wěn)定性，解除錯(cuò)位關(guān)節(jié)及頸周軟組織對血管和神經(jīng)的壓迫。而手法放松可改善肌肉緊張和血液循環(huán)，促進(jìn)患處炎性物質(zhì)吸收和軟組織功能恢復(fù)，改善頸肌對神經(jīng)牽拉、壓迫及局部無菌性炎癥對神經(jīng)刺激。

典型案例

李某，女，41歲，2018年4月16日初診。主訴：反復(fù)頭暈1年余，加重2d。患者訴1年前因工作勞累后出現(xiàn)頭暈，伴惡心欲嘔感，稍有頭痛，頭頸部活動時(shí)可有視物旋轉(zhuǎn)，平臥休息可改善，頸枕部脹、僵硬，期間曾于外院行頭頸部CT示：頭顱CT未見明顯異常，頸椎退行性變，C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出。并多次于外院行針灸、理療、中西藥物治療（具體用藥不詳），經(jīng)治療后癥狀較前改善，頭頸部左右旋轉(zhuǎn)仍有加重，2d前患者加班時(shí)頭暈加重，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無頭痛，頭頸部稍活動即有癥狀加重，不能站立行走，平臥稍緩解，為求治療，遂來我科就診，予查患者頸椎正側(cè)位及張口位?？滔掳Y見：頭暈、惡心欲嘔，無嘔吐，無頭痛，頭頸部活動時(shí)視物旋轉(zhuǎn)、站立不穩(wěn)，平臥癥狀改善，頸肩部脹痛，夜寐欠佳，納差，二便調(diào)。體查：頸椎生理曲度變直，頸椎活動度不能配合檢查，頸椎椎旁肌肉緊張度增加，可觸及硬條索，左側(cè)枕后肌群壓痛明顯，C2棘突、C1左側(cè)橫突壓痛，無眼震，Dix-Hallpik及Roll Test試驗(yàn)不能配合檢查。輔助檢查：頸椎正側(cè)位及張口位X片：頸椎退行性變，頸椎生理曲度變直，頸椎側(cè)彎。診斷：頸性眩暈。治療上：予患者針刀及手法整復(fù)治療。具體操作：①枕下肌群松解：選用漢章Ⅰ型4號針刀 。體位：患者俯臥位充分暴露需要操作的部位。采用標(biāo)記筆在體表標(biāo)記：C2棘突點(diǎn)、左側(cè)枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中外1/3、左側(cè)枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中內(nèi)1/3、C1左側(cè)橫突。操作：患者皮膚用絡(luò)合碘常規(guī)消毒，操作者戴醫(yī)用口罩、手術(shù)帽、無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因注射液在標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行逐層浸潤麻醉。在枕骨區(qū)操作時(shí)，刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，縱行切割，沿顱底骨面向寰枕關(guān)節(jié)方向稍進(jìn)不超過1cm進(jìn)行松解；在C2棘突操作時(shí)，刀口線與人體縱軸平行，垂直于C2棘突方向刺入，直達(dá)C2棘突骨面，縱行切割進(jìn)行松解。②手法放松及整復(fù)：先采用指揉法放松患者寰樞椎相周邊肌肉，約5min左右，后患者仰臥，術(shù)者立于床頭。術(shù)者一手托住患者頸后并以拇指按住偏移橫突隆起處，另一手托其下頜，雙手牽引其頭部并將頭部漸屈向健側(cè)再屈向患側(cè)，當(dāng)向患側(cè)扳至最大角度時(shí)，當(dāng)聽到關(guān)節(jié)彈響聲或術(shù)者拇指觸到復(fù)位關(guān)節(jié)的彈跳感時(shí)，證明復(fù)位成功[8]。復(fù)位結(jié)束后，重新觸診雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突，關(guān)節(jié)復(fù)位不完全，重復(fù)復(fù)位1 次，方法同上。囑患者平臥休息10～15min，患者訴頭暈、惡心欲嘔感明顯改善，頭頸部小幅度左右轉(zhuǎn)動及低頭仰頭時(shí)視物旋轉(zhuǎn)減輕，囑患者返家后靜臥休息，視自身情況于3～7d后復(fù)診。

2018年4月20日二診，患者訴頭暈較前減輕，稍有惡心欲嘔感，無頭痛，頭頸部較大范圍活動時(shí)視物旋轉(zhuǎn)，頸肩部脹痛減輕，夜寐欠佳，納一般，二便調(diào)。體查：頸椎活動度較前增大，頸椎椎旁肌肉緊張，可觸及硬條索，左側(cè)枕后肌群壓痛減輕，C2棘突、C1左側(cè)橫突壓痛減輕，余查體基本同前。治療上針刀松解枕下肌群操作同首診；手法放松及整復(fù)同前。治療后囑患者平臥休息10～15min，后患者訴現(xiàn)稍頭暈，無明顯惡心欲嘔感，頭頸部活動改善，可較大幅度活動，稍有視物旋轉(zhuǎn)。囑患者7日后復(fù)診。

2018年4月27日三診，患者訴目前頭暈以昏沉感為主，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、惡心欲嘔，頭頸部活動可，頭暈無明顯加重，夜寐一般，納可，二便調(diào)。體查：頸椎活動度尚可，頸椎椎旁肌肉緊張度稍改善，可觸及硬條索，左側(cè)枕后肌群稍壓痛，C2棘突無明顯壓痛，C1左側(cè)橫突壓痛減輕，余查體基本同前。治療上針刀定點(diǎn)取左側(cè)枕骨下項(xiàng)線與乳頭連線中外1/3、C1左側(cè)橫突點(diǎn)，余具體操作同前；手法放松及整復(fù)：此次以放松頸部肌肉并整復(fù)頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位為主，患者取仰臥位，術(shù)者一手握住患者頸部，另一手拇指按壓受累肌肉，根據(jù)受累肌肉前深層次不同程度施力揉動，從肌肉起點(diǎn)（或止點(diǎn)）開始直至肌肉止點(diǎn)（或起點(diǎn)），每次操作3～5min；后采用頸椎扳法，觸診頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏歪，術(shù)者一手拇指頂按于偏歪壓痛處，用頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法予以整復(fù)，頸椎側(cè)彎者，予頸椎斜扳法糾正。操作完成后囑患者平臥休息10～15min。囑患者減少熬夜、減少手機(jī)等電子產(chǎn)品使用，注意平時(shí)正確用頸，適當(dāng)進(jìn)行頸部功能鍛煉。半月后回訪患者訴偶有頭部昏沉感，無實(shí)物旋轉(zhuǎn)、惡心欲嘔等不適，頭頸部活動時(shí)頭暈無明顯加重，頭頸部活動可。

結(jié) 語

頸性眩暈的發(fā)病與頸椎病變及頸部肌肉、軟組織損傷密切相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要以椎動脈機(jī)械壓迫學(xué)說、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說、本體感受器學(xué)說、神經(jīng)體液因子學(xué)說、偏頭痛相關(guān)性學(xué)說[19-21]。而吳教授運(yùn)用針刀結(jié)合整復(fù)手法主要通過干預(yù)椎動脈機(jī)械壓迫及本體感受器功能來治療頸性眩暈。針刀松解枕下肌群可平衡頸部本體感受器功能，促進(jìn)枕下肌群生物力學(xué)恢復(fù)平衡狀態(tài)以調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)錯(cuò)位、改善枕下肌群痙攣、收縮、肥大以解除其對椎動脈機(jī)械性壓迫，減輕枕下肌群炎性物質(zhì)、粘連對椎動脈的刺激以改善椎動脈痙攣。配合手法整復(fù)直接調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)、頸部其他關(guān)節(jié)錯(cuò)位，并放松頸部肌肉，改善頸肌高張力狀態(tài)以達(dá)到治療目的。進(jìn)行治療后告知患者正確用頸及頸部功能鍛煉方法，在一定程度上延長患者頸性眩暈復(fù)發(fā)周期。