張蓓蓓，方媛，王晗

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

高血壓是最常見的慢性病之一，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素[1]。2015年以來超過一半的城市慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）患者被診斷為糖尿病腎病或高血壓腎損害[2]。在我國老年患者中，高血壓腎損害甚至已取代腎小球疾病成為導致終末期腎病（End stage renal disease，ESRD）的第二位病因[3]。高血壓腎損害的程度與血壓程度密切相關(guān)，西醫(yī)認為降壓進而改善血流動力學異常是治療高血壓腎損害的核心，但老年高血壓具有群體特殊性，常以收縮壓增高為主，且脈壓明顯增大，血壓波動大，晝夜節(jié)律紊亂，一味降壓治療容易誘發(fā)體位性低血壓、餐后低血壓等，且老年人基礎疾病較多，往往長期服用多種藥物，臨床用藥制約因素較多，西醫(yī)治療手段有限，往往很難從整體層面調(diào)整人體機能及保護靶器官。近年來，越來越多的臨床及實驗研究表明某些單味中藥及中藥復方制劑，在延緩及治療高血壓腎損害方面具有一定的優(yōu)勢，然中醫(yī)藥治療高血壓腎損害的機理仍闡述不足，本文旨在探討高血壓腎損害的病機及治療研究進展。

中醫(yī)并無高血壓腎損害這一病名，因高血壓腎病損害患者常以頭暈、頭痛、水腫、蛋白尿、血尿等為主要表現(xiàn)，歷代醫(yī)家總結(jié)其臨床癥狀和病理特點，將其大致歸屬于“眩暈”“頭痛”“水腫”“癃閉”“尿濁”“腎勞”的范疇。

病機認識

1 中醫(yī)認識

傳統(tǒng)中醫(yī)對高血壓腎病的病因病機認識主要基于癥狀論，即從臨床癥狀探究中醫(yī)經(jīng)典的相應描述，以此總結(jié)其發(fā)病機制?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，高血壓日久肝腎氣血陰陽失調(diào)，初起氣結(jié)在經(jīng)，表現(xiàn)為眩暈、頭痛、腰酸乏力等，久病則腎絡氣血受損，腎絡失養(yǎng)，最終導致腎主水、司開闔等重要功能失常甚至完全喪失，出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿閉等。其中頭暈、水腫、蛋白尿這三大主癥作為可以協(xié)助診斷的臨床癥狀而廣為探討，如“諸風掉眩，皆屬于肝”“無痰不作?！薄盁o虛不作?！薄梆鰷恍校阅苎灐眲t是從風、痰、瘀、虛切入對頭暈病因病機的基本概括；而張景岳在《景岳全書·腫脹》中提出“凡水腫之證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虛則氣不化精而為水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”的論述則巧妙的概述了水腫的發(fā)病機理；“水液渾濁，皆屬于熱”，“勞傷腎病，不能藏于精，故因小便而精微出也”，則是對臨床表現(xiàn)為泡沫尿、蛋白尿的病機闡述。

2 現(xiàn)代醫(yī)學認識

當代醫(yī)家對高血壓腎病的病機認識各不相同，總結(jié)起來大約有四：①肝腎虧虛病機論：如曾學文[4]提出高血壓腎損害以肝腎虧虛為本，又因虛致瘀致濁，瘀濁又加重肝腎虛損，從而形成惡性循環(huán)。楊曉萍[5]提出高血壓性腎損害的病機主要是肝腎不足，腎元虛虧，陰不制陽，陽亢于上。②脾腎兩虛病機論：趙玉庸[6]認為高血壓腎病的主要病機為脾腎虛衰，濕濁內(nèi)蘊，腎絡瘀阻。其中脾腎虧虛為本，濕、熱、痰、瘀為標。陳偉濤[7]認為高血壓腎損害主要病機可歸納為脾腎兩虛、痰瘀阻絡。③腎氣虧虛病機論：李培旭[8]認為腎氣虧虛是高血壓腎病的發(fā)病之本，并常與肝陽上亢、脾虛失運有關(guān)，而水濕、痰濁則是加重的誘因，久病入絡，遂致濕瘀交結(jié)，遷延難愈。蘇寶連[9]認為高血壓腎損害主要責之在腎，腎氣虧虛、真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)全身，漸至衰弱，而致一系列病證。④腎虛夾瘀病機論：張大寧[10]認為高血壓腎損害以腎虛血瘀為本，濕濁內(nèi)阻、濁毒泛逆為標，腎虛、血瘀貫穿高血壓腎損害的始終。秦建國[11]認為高血壓腎病的病機為腎絡瘀損，認為絡在高血壓腎病發(fā)展中至關(guān)重要，高血壓腎病最終發(fā)展即絡脈受損，溺毒留滯，百病叢生。總結(jié)看來，高血壓腎病屬本虛標實之患，本虛責之于肝、脾、腎，標實責之于血瘀、痰濁、濕毒等，病位主要在肝脾腎，以腎為主，腎元虧虛導致高血壓腎損害的根本所在，肝陽上亢、脾失健運是其重要誘發(fā)條件，血瘀、痰濁、濕毒既是病理的產(chǎn)物，也是加重疾病進展的關(guān)鍵因素。

高血壓腎損害的中醫(yī)藥臨床治療

1 論治方法

高血壓腎病尚無統(tǒng)一的辨證分型標準，目前臨床上主要以分期論治和分型論治為主，分期論治主要是根據(jù)疾病所處臨床階段的不同而確定不同的治則，如樂文才[12]將高血壓腎病分為早、中、晚期，早期以滋陰補腎，疏肝理氣，柔肝藏血為法；中期以補肺益腎，活血利水為治；晚期治以破血利水，化痰解毒，兼護五臟為主。甘盼盼[13]將高血壓腎病其分為高血壓期、腎損害期、腎衰竭期，高血壓期治以平肝潛陽、健脾化濕；腎損害期治以健脾補腎、活血利水滲濕；腎衰竭期的補益脾腎、活血化瘀、祛痰泄?jié)帷７中驼撝沃饕歉鶕?jù)臨床癥狀的表現(xiàn)不同而分為不同的證型，此受各個醫(yī)家主觀因素的影響較大，故多有不同。如方祝元[14]將本病分為肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢、陰陽兩虛四個證型及風、火、痰、瘀等四個兼證。 辨證要點在于區(qū)別陰虛與陽亢主次，分清風火痰瘀兼夾，分別予以滋陰、潛陽、熄風、清火、化痰、祛瘀等治療。李瑩[15]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，認為高血壓腎損害分為陰虛陽亢證、痰瘀互結(jié)證、腎精不足證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證這五大證型，分別治以滋陰潛陽，利濕化痰祛瘀，補腎填精，溫補脾腎、利水消腫，滋陰補陽。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 單味中藥及其制劑 ①生黃芪：功可健脾益氣、利水消腫，高血壓腎病常見肺脾腎氣虛，并常因脾虛失蘊而致水腫等證，余建國[16]、趙蕓芳[17]通過各自臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃芪聯(lián)合厄貝沙坦治療高血壓腎損害優(yōu)于單一西藥治療，有助于降低尿蛋白水平及促進腎功能恢復，起到保護腎臟作用。②鬼針草：功可清熱解毒、散瘀消腫，在治療高血壓方面具有雙向調(diào)節(jié)作用，現(xiàn)代研究表明[18-19]鬼針草既可降壓，又可逆轉(zhuǎn)腎損害，可達標本兼治之效。③丹參：高血壓腎病發(fā)展至慢性腎功能衰竭階段，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是主要病機，因此活血化瘀治療尤以重要，研究表明[20-21]丹參提取物丹參酮可有效降低患者血壓、血肌酐水平、β 微球蛋白、24h 尿蛋白，優(yōu)于單一的西藥治療，具有一定的臨床參考價值。④黃芩：具有清熱祛濕解毒之效，高血壓腎損害常有腎虛濕熱的臨床表現(xiàn)，因此消除誘發(fā)及加重因素，如濕濁、毒邪等對于改善臨床癥狀較為重要。李亞芹[22]等通過研究發(fā)現(xiàn)中、高劑量黃芩可使大鼠血壓下降，改善腎臟損害。⑤燈盞花：具有活血化瘀、祛風除濕、通經(jīng)活絡、消炎止痛之效。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[23]其主要有效成分燈盞花素能有效改善患者的腎血流障礙狀態(tài)，緩解腎小球中的壓力，有效緩解整個腎衰竭過程。趙芊[24]等通過研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎上加用燈盞花素，可有效改善高血壓腎病患者的血清纖維化指標及動脈彈性指標，對于改善腎臟纖維化及血管功能狀態(tài)有著積極的作用。

2.2 中藥復方及經(jīng)驗方 ①當歸補血湯合六味地黃湯：當歸補血湯合六味地黃湯是臨床治療高血壓腎損害的常用方，李景全[25]通過246例高血壓肝腎陰虛證早期腎損害患者的臨床研究，發(fā)現(xiàn)觀察組使用當歸補血湯合六味地黃湯治療后可有效延緩與減輕腎損害程度，達到對腎臟的保護作用。燕飛[26]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)觀察組使用當歸補血湯合六味地黃湯治療后其血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白水平低于對照組，腎小球濾過率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。②防己黃芪湯：防己黃芪湯功可益氣祛風、健脾利水，現(xiàn)臨床可用于治療慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合征、高血壓腎病等兼有水腫、小便不利的患者。陳厚斌[27]通過臨床病例對照研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯加味內(nèi)服治療高血壓早期腎損害氣虛濕阻證患者，可起到控制血壓水平，提高血壓達標率，降低血壓變異性，保護腎功能、減輕臨床癥狀，還具有抑制炎癥反應和改善血管內(nèi)皮功能的作用。高波偉[28]等通過臨床病例研究發(fā)現(xiàn)防己黃芪湯加減結(jié)合西藥治高血壓腎損害水腫臨床效果確切，可改善腎功能，增加尿量，緩解水腫。③天麻鉤藤飲：天麻鉤藤飲是治療眩暈病肝陽上亢證的經(jīng)驗方，功可補益肝腎、平肝熄風。郭豐義[29]通過臨床病例對照研究，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療的基礎上，加用天麻鉤藤飲可更有效減少尿微量蛋白的排泄，有助于控制高血壓早期腎損害的病情。朱德福[30]通過觀察天麻鉤藤飲對高血壓早期腎損害尿白蛋白排泄率、肌酐清除率、及血清血管內(nèi)皮生長因子表達的影響，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲可明顯降低患者尿白蛋白排泄率，并能進一步提高患者肌酐清除率和血清VEGF，具有保護腎臟的作用。 ④趙玉庸 的“腎絡通”[6]是針對高血壓腎損害癥見蛋白尿的經(jīng)驗方，（具體方藥有黃芪、地龍、蟬蛻、烏梢蛇、僵蠶、川芎、龜板、當歸、丹參等），具有活血化瘀、滌痰通絡的作用，有臨床效果證實蟲類藥物具有抑制蛋白尿排泄，減緩或改變腎小球硬化以及保護腎功能的作用。⑤朱雪萍[31]的“益氣活血方”是治療高血壓腎病的經(jīng)驗方，（具體用藥有黃芪、制首烏、丹參、制大黃、夏枯草等），方中黃芪與首烏相須使用，能益氣養(yǎng)陰，調(diào)補肝腎，治其本。丹參及制大黃活血作用強，對腎病具有抗菌消炎、調(diào)節(jié)免疫、利尿消腫和活血解毒的作用，再加以夏枯草于清肝火、散郁結(jié)、降血壓。能有效阻止高血壓性腎損害進一步發(fā)展。⑥遠方[32]運用血脈理論按脈脹病治療老年高血壓腎病，自擬“扶正祛邪方”（方中有太子參、黃芪、白術(shù)、大黃、車前子、 菟絲子、山茱萸、廣藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等），全方以益腎健脾養(yǎng)肝為主，兼以活血化瘀、滲濕利水，一則補氣益血使血脈充盈，一則泄?jié)犰疃臼寡}通暢，在臨床上可謂另辟蹊徑。

2.3 中成藥制劑 ①潛陽育陰顆粒功可補益肝腎、活血通絡，在高血壓合病腎損害的臨床應用中療效確切。劉健[33]等通過對60例陰虛陽亢型老年高血壓早期腎損害病例研究，發(fā)現(xiàn)潛陽育陰顆粒在降壓達標基礎上能夠有效減少高血壓患者的早期腎臟損害，改善臨床癥狀。②黃葵膠囊的主要成分是黃蜀葵花，臨床可廣泛應用于慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等見有浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿等，功可清利濕熱，解毒消腫。研究表明黃葵膠囊具有抗炎和抑菌作用，同時還可消除循環(huán)免疫復合物，利尿和降低蛋白尿，從而起到保護腎小球和腎小管功能等作用。王震[34]等運用黃葵膠囊聯(lián)合纈沙坦治療高血壓病早期腎損害臨床研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者血壓、腎功能明顯改善，說明黃葵膠囊對高血壓早期腎損害患者腎功能有一定的保護作用。③至靈菌絲膠囊均是由冬蟲夏草分離所得菌絲發(fā)酵而成，不僅可以增強細胞免疫功能，而且能減輕腎小球的病程進展，促進腎小管上皮細胞的修復，明顯降低高血壓引起的尿微量白蛋白的漏出，改善腎功能。周昀[35]通過研究發(fā)現(xiàn)治療組應用至靈菌絲治療后，患者尿微量白蛋白排泄量減少，血清IL-6、TNF-α、TGF-β1水平顯著降低，部分患者MAU轉(zhuǎn)陰，提示高血壓患者的早期腎損害具有可逆性。④養(yǎng)肝益水顆粒具有活血通絡、滋補肝腎、利水消腫之功，李偉萍[36]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)肝益水顆?？捎行Х€(wěn)定患者血壓水平，改善血壓變異性，同時還可以增加腎血流量，減少腎小球、腎小管缺血，減輕腎功能損害與蛋白尿產(chǎn)生。

展 望

根據(jù)國家健康中國和建設創(chuàng)新型戰(zhàn)略部署，高血壓作為重大慢病之一，中醫(yī)藥應充分發(fā)揮在治療高血壓腎損害中的核心作用。老年人臟腑功能處于衰退階段，機體調(diào)節(jié)能力不足，高血壓日久，極易合并腎損害?；谥嗅t(yī)治未病思想下，老年高血壓的治療更應該注重“未病先防，既病防變”。近年來，隨著高血壓腎損害研究的不斷深入，中醫(yī)的治療優(yōu)勢逐漸被接受與認可，中醫(yī)治療高血壓腎損害不僅強調(diào)降壓帶來的腎保護，更重視藥物所特有的腎保護，且可以通過辨證論治及整體、個體化施治能夠發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)干預的作用，而且還能在一定程度上減少西藥引起的副作用，有效的減輕患者的臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。但目前對于中醫(yī)藥降壓、改善腎臟靶器官損害的機制尚未完全闡明，臨床辨證治療亦缺乏統(tǒng)一的共識，基于現(xiàn)有中醫(yī)藥研究背景下，我們?nèi)孕柽M一步挖掘祖國醫(yī)學精髓，旨在不斷為臨床診療提供新的思路及依據(jù)。