侯佳睿，姚美玉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

圍絕經(jīng)期骨痛指的是婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的以腰背或關(guān)節(jié)疼痛為主癥的一類疾病，其中關(guān)節(jié)疼痛主要包括：（1）手指關(guān)節(jié)疼痛，起初是單一關(guān)節(jié)痛，逐漸會出現(xiàn)多關(guān)節(jié)痛，若癥狀持續(xù)出現(xiàn)，甚至可能會出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)的變形；（2）膝關(guān)節(jié)疼痛，以關(guān)節(jié)受力時疼痛最明顯，例如上下樓時酸痛或脹痛明顯；（3）足跟疼痛，久行或久立加重。西醫(yī)多認(rèn)為該病屬于骨關(guān)節(jié)炎，影像學(xué)常表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的輕度炎性改變或腰椎輕度骨質(zhì)增生[1]。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過大量的實驗研究表明該病的發(fā)生與雌激素有關(guān)，內(nèi)源性的性激素缺乏可能是高危因素之一[2]。在治療上，多建議口服非甾體類抗炎藥，口服多西環(huán)素等抗生素，或關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸鈉等，必要時行手術(shù)治療[3]。一些國外學(xué)者通過大量研究證明可采用雌激素替代療法來治療圍絕經(jīng)期骨關(guān)節(jié)炎[4-6]。上述方法均可緩解患者癥狀，但徹底治愈難度較大，且伴有一定的副作用，故臨床上患者常尋求中醫(yī)治療[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病屬于“痹證”，發(fā)病機制復(fù)雜，與風(fēng)、寒、濕、熱之邪均有關(guān)。姚美玉為黑龍江省名中醫(yī)，國家名老中醫(yī)王秀霞學(xué)術(shù)繼承人，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)、研究工作三十余年，勤求中醫(yī)集萃，善用經(jīng)方，在婦科病的診斷和治療上有著豐富的經(jīng)驗，尤其是對于婦科身痛、圍絕經(jīng)期綜合征等病的中醫(yī)論治上，辨證精準(zhǔn)，療效可靠。姚教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為該病與腎、脾、肝相關(guān)，因一臟或多臟的受累而導(dǎo)致正氣虧虛，從而外邪侵入，營衛(wèi)失和，氣血不通，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為該病。故治療上以提高正氣為首要之重，補腎、健脾、疏肝為主要治法，兼以調(diào)和營衛(wèi)并輔以養(yǎng)生術(shù)來祛邪外出。

1 補腎填精，重建先天之本

圍絕經(jīng)期主要指的是絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期3個階段，約在41歲開始，持續(xù)15～20年，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的“女子七七”之際，此時“天癸即竭或已竭”，《金匱要略》有云：先天天癸，謂腎間之動氣”。故可得知，該期腎氣不足為人體正常生理之變化，故補益腎氣為第一大要[8]。同時，腎主骨生髓，乃先天之本，性命之根，與骨的生長發(fā)育密切相關(guān)；《醫(yī)經(jīng)精義》言：“腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨”，腎精以先天之精為基礎(chǔ)，加之部分后天之精，兩者合化而成，故與人體氣血之榮衰、四肢百骸之充養(yǎng)都有著密不可分的關(guān)系[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“精化氣”，故腎精所化之氣為腎氣，腎精足則腎氣充。若腎精虧虛，則臟腑陰陽失調(diào)，精血無以榮養(yǎng)骨髓，則腰膝酸軟，關(guān)節(jié)疼痛。故在治療上，姚教授認(rèn)為，若要腎氣充，填精乃首法，臨床上常以六味地黃丸加減為基礎(chǔ)用方，方中熟地黃用量獨重，以填補腎之陰精，凡補腎精之法，必當(dāng)瀉其“濁”，方可存其清，而使陰精得補，故以澤瀉來利濕泄?jié)?；又因腎乃五臟六腑之精而藏之，故加山藥雙補脾腎，即補腎固精，又補脾以助后天生化之源，茯苓健脾滲濕，配山藥健脾而助運；山茱萸補養(yǎng)肝腎，兼以澀精，佐以牡丹皮清泄腎中相火，全方共奏填精益髓之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”，故可在基礎(chǔ)方加減的基礎(chǔ)上佐加少量補益腎陽之品，常用有淫羊藿、補骨脂等?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，淫羊藿有雌激素樣作用，可通過E2、LH來調(diào)整骨代謝[10]；補骨脂也具有類激素樣作用[11]。若患者腰膝酸弱或足跟痛、膝蓋痛甚者，可佐以桑寄生、穿山龍、狗脊之品來加強補肝腎，強筋骨之效力。

2 健脾助運，氣血生化有源

本病的發(fā)生與脾失其職有關(guān)。機體功能正常時，五味入口，飲食在脾胃的作用下，化生水谷精微以滋養(yǎng)四肢百骸，《素問·玉機真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，故其為全身臟腑、筋骨、肌肉氣血來源之樞紐[12]；《靈樞·決氣》言：“谷入氣滿，淖澤注于骨”，水谷精微正常輸布，則氣血津液注入骨髓中可充養(yǎng)空竅，滑利關(guān)節(jié)，正如《素問·生氣通天論篇》提到過飲食、氣血、骨、壽命四者之聯(lián)系：“若謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密。則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶?長百天命”。故脾參與了精微、氣血的生成，是筋骨肌肉得以充養(yǎng)的主要來源，若脾氣虛，則氣血乏源，正如《靈樞·本神》言：“脾氣虛則四肢不用”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸捌⒉《闹挥煤我病罟羌∪饨詿o氣以生，故不用焉。”精血乏源，難以濡養(yǎng)四肢之骨肉，肌肉不容，筋骨不堅，發(fā)為該病。故在臨床上，姚教授認(rèn)為，恢復(fù)脾氣的正常功能，乃治療之關(guān)鍵，如此則氣血精微有源可生。在用藥上，常使用黨參、白術(shù)之屬健脾補氣，山藥滋胃陰，又因脾之生理特性乃喜燥惡濕，故用白扁豆、茯苓等健脾祛濕；在健固脾氣之基礎(chǔ)上，要注意脾胃升降之變化，臨床多用桔梗升提脾之清氣，陳皮、半夏降胃之濁氣；若患者脾病日久，氣血兩虛明顯者，可用當(dāng)歸、黃芪（1∶5）來補氣以生血；若骨痛伴口干、手干、皮膚干等脾虛導(dǎo)致的津液虧損之象，可在健脾基礎(chǔ)上予生地黃、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)胃陰，如此津液得以輸布，伴隨癥狀緩解時，骨骼潤滑液也隨之增多，有效緩解骨痛。

3 疏肝養(yǎng)血，通暢阻滯經(jīng)絡(luò)

本病的發(fā)生與肝失疏泄，氣機不暢，藏血不當(dāng)有關(guān)。清代醫(yī)家陳笏庵言：“婦人多憂思忿怒。”基于女子情志特點及該特殊生理時期，極易出現(xiàn)悲傷易怒，恐懼驚慌等情志的變動，如此則七情內(nèi)傷，肝氣郁滯，疏泄不利，氣機不暢，全身之氣血運行紊亂，精血無法在氣之推動下達(dá)到固定部位，日久則本病加重[13]；同時肝主藏血，《素問·六節(jié)臟象論篇》云：“肝者……以生血也?！逼湟庠诒砻鞲尾匮曰獨?。若肝血充足，則人體各臟腑組織得以濡養(yǎng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“肝生筋”，《素問注證發(fā)微》言：“肝主筋，故勞倦罷極以肝為本”?！端貑枴ゐ粽撈芬舱撌隽私钪δ?，“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。兩處之“筋”均指骨之附屬結(jié)構(gòu)，包括周圍之肌肉及韌帶等，若肝血不足，則筋失濡養(yǎng)，則護(hù)骨之品得不到有效濡養(yǎng)和保護(hù)，這之間的關(guān)系正如“皮之不存毛將焉附”，如此則關(guān)節(jié)屈伸不利，肢體疼痛。且《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》在論述男性生理結(jié)構(gòu)時也講到了年齡與肝、筋的關(guān)系：“七八，肝氣衰，筋不能動。”故同理可推斷，在女性七七天癸竭之時，人體全身機能也不斷退化，此年齡節(jié)點會加重筋損之程度，現(xiàn)代研究已表明：滋養(yǎng)肝血可提高骨骼肌能量代謝[14]。小柴胡湯和解樞機，使三焦之氣機得以暢通，本方為少陽病之基礎(chǔ)加減方，《素問》中早有論述，三陽之中，少陽為樞。故小柴胡湯可調(diào)暢三陽之樞機，且君藥柴胡本有疏肝之功。在此基礎(chǔ)上同時會加入血中之氣藥“川芎”和氣中之血藥“香附”來疏肝和血，調(diào)理氣機。同時，姚教授強調(diào)肝腎同補之重要性，張介賓曾言：“腎為肝之母;肝者，腎之子?！痹诖嗣芮嘘P(guān)系基礎(chǔ)上，其總結(jié)：“腎肝同病，乙癸同源之義也?！备沃鞑匮I主藏精，精血可相互轉(zhuǎn)化，腎精可化為肝血，滋養(yǎng)四肢百??；封藏于腎之精，依賴于肝血的滋養(yǎng)而容量充足。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)。且腎主骨，肝主筋，若肝腎之功正常，則筋骨無礙，痛無所生。臨床用藥上除前述之六味地黃丸，也常使用二至丸來肝腎同補。

4 調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒除濕

本病與腎、脾、肝三臟密切相關(guān)，若三臟之功無法正常運行，則筋脈失于濡養(yǎng)，衛(wèi)陽不固，營陰失養(yǎng)，正氣虧虛，風(fēng)、寒、濕，三氣雜至，流注肢體關(guān)節(jié)，氣血流通受限，邪氣阻塞肢體經(jīng)脈，本虛標(biāo)實，發(fā)為本病。正如《校注醫(yī)醇剩義》有云：“夫六淫之邪……陰氣迭乘，營衛(wèi)不通，經(jīng)脈阻滯，筋骨肉三部俱病?！薄秱摗け婷}法》言：“營衛(wèi)不通，血凝不流”。衛(wèi)陽鼓動無力，則護(hù)衛(wèi)肌表無權(quán)，腠理開合無度，外邪來襲，風(fēng)邪甚者，病邪流竄，疼痛部位游走不定，即為行痹，初起甚可見發(fā)熱、惡寒等表證；寒邪甚者，寒為陰邪，肅殺陽氣，故患處疼痛劇烈，故名痛痹，遇寒加重，得熱痛減；濕邪重著，黏滯，感濕甚者，疼痛部位固定不移，關(guān)節(jié)酸楚，甚有腫脹，手足困重等。營陰失于臟腑之精血濡養(yǎng)，故肢體關(guān)節(jié)感邪即發(fā)，無力御邪。故姚教授于臨床上在固護(hù)臟腑功能基礎(chǔ)上，也要調(diào)和營衛(wèi)陰陽，祛風(fēng)散寒除濕。用藥上多使用桂枝湯，《傷寒論》第53條有云：“以榮行衛(wèi)中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！钡?0條也提出：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。”故桂枝湯可調(diào)和營衛(wèi)，且可用其發(fā)汗之功可祛表邪，驅(qū)疼痛，方中桂枝、芍藥之比1∶1，既可治療衛(wèi)表之強邪，又可補益弱營，姜棗相合，升發(fā)脾胃陽氣，加強調(diào)和營衛(wèi)之功，甘草調(diào)和諸藥，助桂枝解肌，合芍藥益陰?？虑僭澒鹬酥倬叭悍街?，是調(diào)和陰陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之首方。同時根據(jù)風(fēng)、寒、濕三邪偏重，可予防風(fēng)湯、烏頭湯、薏苡仁湯等加減。若患者上肢手指關(guān)節(jié)痛甚，常加桑枝來祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)；手臂痛，可予片姜黃來理氣溫絡(luò)。

5 養(yǎng)生避邪，復(fù)正氣以祛邪

在病情出現(xiàn)后，除了必要的藥物治療，自我的調(diào)護(hù)也必不可少[15]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了多方面內(nèi)容來論述“未病先防，既病防變，已病防漸”。在飲食上要注意避免過嗜某味，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》有言:“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄”，故過食酸則筋骨松弛、遲緩；又云：“咸則傷骨,骨傷則痿，名曰枯”，故過食咸則骨痿軟無力。除了飲食的攝取有度，在日常也要避免過度勞作，《素問·宣明五氣篇》云：“久立傷骨，久行傷筋”。此外還可配合傳統(tǒng)導(dǎo)引術(shù)來補腎，恢復(fù)人體之正氣。八段錦中的第五式：搖頭擺尾去心火，就有祛心火強腎之功效；第六式，兩手攀足固腎腰，該動作中即有按摩命門之招式，可補益腎陽。此兩式可囑患者作為日常訓(xùn)練。若患者慎飲食，避過勞，同時利用鍛煉來提高正氣，則疾愈之期則速。

6 病案舉隅

患者，女，50歲，2020年9月15日初診。主訴：指關(guān)節(jié)、足跟、膝痛半月余?，F(xiàn)病史：患者于8月底無明顯誘因出現(xiàn)指關(guān)節(jié)、足跟、膝部疼痛，疼痛位置固定不移，遇寒加重，未予重視治療。月經(jīng)史：近一年月經(jīng)25天一行，既往30天一行?，F(xiàn)患者納差、睡眠尚可，小便正常，大便便溏，舌淡，苔膩，脈沉。輔助檢查：X線示骨關(guān)節(jié)輕度炎性改變，類風(fēng)濕因子等均無明顯異常。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證，脾腎陽虛證。治以溫腎健脾，祛濕止痛，予桂枝湯合真武湯加減。處方：桂枝20 g，白芍20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，淫羊藿30 g，補骨脂20 g，炙甘草10 g，巴戟天20 g，黨參15 g，制附子10 g（先煎），醋延胡索20 g，桑枝15 g，生姜10 g，大棗10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。囑患者勿食過多酸、咸類食物，避免過勞，可每日做八段錦之第五式、第六式來簡單鍛煉。

2診：2020年9月23日，患者自述疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，飲食情況好轉(zhuǎn)，偶有胃脹，二便尚可，舌淡紅，苔膩，脈沉。守前方，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

3診：2020年10月2日，患者自述疼痛大消，上下樓時膝部還會有疼痛感，飲食尚可，二便尚可，舌淡紅，苔微膩，脈沉。守前方，加當(dāng)歸15 g，補骨脂30 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2020年10月10日電話隨訪，患者諸癥皆消。

按語：患者在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)了骨痛的癥狀，且伴有月經(jīng)周期的改變，屬于圍絕經(jīng)期骨痛，中醫(yī)診斷為痹證。該患出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)、足跟及膝部的疼痛，遇寒加重，足跟為足少陰腎經(jīng)循行之處，不通則痛，且患者納差，苔膩，脈沉，故可辨患者為脾腎陽虛，日久寒濕瘀阻經(jīng)脈發(fā)為的痛癥。以溫腎健脾，祛濕止痛來治療該病。方中桂枝、白芍（1∶1）來調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛；黨參、茯苓、白術(shù)健脾祛濕，淫羊藿、巴戟天溫腎助陽，補骨脂溫腎暖脾，桑枝祛風(fēng)濕止痛，醋延胡索通絡(luò)止痛，制附子補火壯陽，生姜、大棗助桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，且可溫中散寒，炙甘草調(diào)和諸藥。且該方也是《金匱要略》中甘草附子湯之變方，乃針對“骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸”之良方。圍絕經(jīng)期身痛乃女性特殊生理時期出現(xiàn)的一個常見癥狀，姚教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗提出相應(yīng)的治法及調(diào)養(yǎng)方案：補腎填精，重建先天之本；健脾助運，氣血生化有源；疏肝養(yǎng)血，通暢阻滯經(jīng)絡(luò)；調(diào)和營衛(wèi)，祛風(fēng)散寒除濕；養(yǎng)生避邪，復(fù)正氣以驅(qū)邪。在臨床上，患者可能多臟受累，且邪氣夾雜，故要針對患者之整體癥狀來辨證論治，分清主次，扶正攻邪，才可藥到病除。