楊哲君，俞鵬，陳曉虎

1 南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210023 2 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

陳曉虎教授是江蘇省名中醫(yī)、省中醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師、博士生導師、江蘇省名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管專業(yè)臨床、科研、教學工作30余年。擅長運用中西醫(yī)理論、辨病與辨證相結(jié)合治療冠心病、高血壓病、心力衰竭等心血管疾病。陳教授臨床治療冠心病以“益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈”為法，創(chuàng)立“益氣活血方”（黃芪、黃精、蘇木、紅花、水蛭），臨床靈活運用該方治療冠心病，療效顯著。筆者有幸侍診左右，收獲頗豐，現(xiàn)將陳師運用“益氣活血方”治療冠心病的經(jīng)驗介紹如下。

冠心病的病因病機及治則

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄、阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病[1]。冠心病的病因尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病的形成可能是多因素作用于不同環(huán)節(jié)所致。目前認為肯定的易患因素是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿病。其他易患因素包括體力活動減少、應(yīng)激、肥胖、冠心病家族史、高年齡、飲酒和精神因素，以及高胱氨酸血癥及凝血因子異常等。關(guān)于其發(fā)病機理有脂質(zhì)浸潤學說、損傷-反應(yīng)學說、血管內(nèi)皮功能學說、炎癥學說等是目前闡述動脈粥樣硬化形成原因的主流，但其基本病理變化仍舊是受累動脈內(nèi)膜局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類聚集、出血和血栓形成、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，并有動脈中層的逐漸退變和鈣化，從而造成血管狹窄，周圍組織缺血缺氧。急劇的、暫時的缺血缺氧引起心絞痛，而持續(xù)的、嚴重的缺血缺氧可引起心肌壞死即心肌梗死[2]。

冠心病在祖國醫(yī)學中多屬“胸痹”“心痛”范疇，《靈樞·五邪》說：“邪在心，則病心痛”。胸痹心痛的發(fā)生常與久病體虛、寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)等因素有關(guān)?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉撸}不通，痛則不通，通則不痛”，指出本病的主要病機為心脈痹阻。本虛標實、虛實夾雜常為本病的病理性質(zhì)，其本虛為氣血陰陽虧虛，標實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，但總以血瘀貫穿始終[3]，正如陳可冀院士治療冠心病時所強調(diào)的：“瘀血的發(fā)生貫穿其發(fā)病的全過程，活血祛瘀是治療冠心病的通則”[4]。傳統(tǒng)中醫(yī)對冠心病的研究立論于“陽微陰弦”[5]，立法于“益氣活血”[6]，這與現(xiàn)代醫(yī)學認為冠心病因動脈粥樣硬化致心肌缺血缺氧，進而造成心功能減退的病理生理特點相吻合。

《中國心血管病報告2019》數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病患者已達1100萬。陳曉虎教授在臨床中也發(fā)現(xiàn)，前來求診的冠心病患者絕大部分年齡較大且病程較長，年老體衰，病久失調(diào)，心、脾、腎功能低下，“久病必虛”，氣血陰陽漸虧，血脈失于濡養(yǎng)，則鼓動無力；“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”，血脈運行不暢，則心絡(luò)痹阻。陳師認為臟氣衰弱，瘀凝心脈，“本虛標實”是冠心病的最基本病機[7]，臨床若純用參、芪益氣，則愈補而氣愈滯，血愈壅；若單用芎、芍活血，則愈通而氣愈耗、陰愈虧。故在治療上常以益氣養(yǎng)陰、化瘀通脈為治則[8]，創(chuàng)立的“益氣活血方”，補中寓通，通中寓補，通補兼施，相輔相成，氣助血行，則瘀去脈利。

“益氣活血方”的方義分析

“益氣活血方”以益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈立法。方中黃芪，甘溫，能益氣升陽，固表止汗，主治一切氣虛血虧之證。用量10～30g，為君藥，專為補氣行血。如《血證論·陰陽水火氣論》曰：“運血者，即是氣”，久病氣虛者，血行不暢，補其氣，氣足則血行自暢。藥理研究表明：黃芪可明顯增加冠脈血流量，顯著減慢心率和降低心搏幅度，能有效保護“再給氧”心肌細胞；黃芪皂苷TSA可顯著延長血栓形成時間，并抑制血小板聚集[9]。黃精甘平，入肺脾腎三經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺、補脾益氣、滋腎填精，用量10～15g，為臣藥?！侗静輳男隆吩唬骸包S精平補氣血而潤”，滋陰兼能益氣?；颊呔貌馓濌幒?，以黃精補其陰同時輔君藥黃芪補氣健脾，則氣血生化有源，而氣陰虧虛之本得治。藥理研究亦表明：黃精能極明顯增加冠脈血流量，黃精多糖能顯著降低高脂血癥實驗動物的血清TC、LDL-C和Lp（a）濃度[9]。紅花，辛溫，歸心肝兩經(jīng)，用量10g，活血通經(jīng)、祛瘀止痛，善治胸痹心痛，《本草匯言》“紅花，破血，行血，和血，調(diào)血之藥也”。藥理研究亦證實：紅花對急性心肌缺血有明顯保護作用，可使其程度減輕、范圍縮小、心率減慢，改善缺血心肌氧的供求關(guān)系，同時還能改善外周微循環(huán)障礙，明顯延長血栓形成時間，縮短血栓長度，降低血清TC、TG的水平[9]。蘇木，甘咸，微辛、平，用量10g，治以活血祛瘀、消腫定痛，《醫(yī)林纂要》亦言：“蘇木補心散瘀，除血分妄作之風熱”。藥理研究表明：蘇木能顯著促進微動脈血流，促進微循環(huán)和管徑的恢復(fù)，增加冠脈流量，降低冠脈阻力，降低低血液粘稠度，抑制血小板聚集[9]。蘇木、紅花配合，行氣血，疏經(jīng)絡(luò)，通血脈，同司輔佐之能，而活血化瘀、通脈止痛功效明顯。水蛭，咸苦、平，入肝經(jīng)，治以破血逐瘀、通經(jīng)消癥，水蛭有小毒，用量較小，常用3～6g，為佐使，專入血脈，實為化瘀佳品。張錫純贊此藥“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”[10]。藥理研究亦表明：水蛭所含水蛭素為迄今為止最強凝血酶特異性抑制劑，可抑制凝血酶、刺激成纖維細胞增生，同時還具有抗動脈粥樣硬化的作用[9]。紅花、蘇木、水蛭三藥合伍化瘀通絡(luò)，宣痹止痛之效明顯，則心脈瘀阻之標能消[11]。諸藥合一有氣得補則血行有力，陰液足則脈管充盈，血得通則瘀血可消之功。綜觀全方氣血同調(diào)，標本同治，邪正兼顧，非常契合冠心病“氣陰兩虛為本，心脈瘀滯為標”的基本病機[12]。同時方中諸藥藥理研究亦已表明，其分別具有了抗凝、調(diào)脂、抗栓、擴張冠脈、改善微循環(huán)及心肌缺血狀態(tài)等多靶點作用，均對心血管疾病尤其是冠心病有明確療效。

臨床應(yīng)用

在臨床中陳教授發(fā)現(xiàn)冠心病患者的病情往往都比較復(fù)雜，病程長，證型錯雜，在對患者進行個體化分析后，陳師強調(diào)“人是一個有機整體，治療時不應(yīng)只盯著某一處，要有整體意識，藥方要因人、因時、因地制宜，并要學會為病人“定制”藥方。故而在冠心病的實際診療中陳師會根據(jù)病人不同的自身情況，以“益氣活血方”為主，進行藥物的加減，具體舉例如下。

1 血瘀征象較重

舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)青紫、粗大，則加丹參20g，桃仁10g，赤芍10g，三藥合力活血祛瘀的功效明顯增強；并可酌情加入桔梗6g，引藥上行，直達病所。

2 兼有痰濕

平素喜食膏粱厚味，苔黃膩，舌質(zhì)胖邊有齒痕，則加法半夏10g，陳皮6g，炒白術(shù)10g，厚樸10g加強健脾化濕理氣之功；若其有痰熱之跡象，則加全瓜蔞20g，生薏苡仁30g，黃連3g行清化痰熱之用，并防瘀熱相互搏結(jié)[13]。

3 胸部悶痛引至兩脅

平素情志不舒，脈弦，則加炒柴胡6g，炒白芍10g，醋香附10g，川芎10g，炒枳殼10g，以行舒肝解郁，理氣止痛之效力。

4 寒象較重

四肢不溫，平素畏寒喜暖，舌紫苔白，脈細弱，則加桂枝4g，肉桂2g，仙靈脾10g溫煦命門之火，促進陽氣生發(fā)，使“陽微陰弦”之機消散。

陳教授認為冠心病的治療應(yīng)從全方位、多因素考慮，不只單純治心，而應(yīng)推求其本，審病求因。陳師認為冠心病除了證型的復(fù)雜之外，患者在臨床上往往也都會合并一些相關(guān)疾病，而這些疾病常與冠心病互為因果，它們的發(fā)生發(fā)展常是導致冠心病預(yù)后不良甚至病情變化加重的重要因素。針對這一情況，陳教授結(jié)合西醫(yī)辨病，運用“益氣活血方”加減，來治療冠心病合并高血壓、心衰、心律失常、糖尿病等其他心血管及內(nèi)分泌疾病，舉例如下。

5 合并快速型心律失常

臨床上一部分冠心病患者除了會出現(xiàn)胸痛的癥狀外，心悸也是常見的一個癥狀，心電圖提示頻發(fā)房早、頻發(fā)室早。針對這類患者，陳教授在診療中常加以甘松10g，紫草20g?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘松可減少神經(jīng)性缺血型心律失常實驗動物的室性早搏，并減慢心率[9]；紫草入心肝二經(jīng)，《醫(yī)林纂要》曰：“補心，緩肝，散瘀、涼血”。兩藥合用，涼血化瘀，寧心止悸，效果較為顯著。

6 合并高血壓

根據(jù)2018年《全國高血壓控制狀況調(diào)查》顯示，我國高血壓患病率已高達23.2%，在臨床中冠心病合并高血壓的病人也尤為常見，這類病人往往還伴有眩暈，頭痛等癥狀，陳教授治療這類患者常加沙苑子10g，炒白蒺藜10g，天麻10g，鉤藤10g，潼、白蒺藜兩藥相配補益肝腎，平肝祛風，現(xiàn)代藥理研究亦證明其具有降壓和抗心肌缺血的作用，合以天麻、鉤藤，則祛風平肝之力較強。

7 合并心衰

一部分冠心病患者因自身重視不足，未及時用藥或是發(fā)病迅急，出現(xiàn)心梗，導致部分心肌壞死，壞死心肌失去原有功能，遷延不愈以致心衰。針對這種情況，陳教授抓住中醫(yī)對心衰病機的高度概括，即“陽虛血瘀水?！盵14]，臨床診療中常加用制附子10g溫陽消霾，以黨參30g助黃芪補氣之力，配伍丹參20g，鹽車前子20g，葶藶子20g活血利水，麥冬10g，玉竹15g以防利水傷陰之弊，治療“臨床心衰階段（C）”的患者療效顯著[15]。

8 合并2型糖尿病

2型糖尿病的高發(fā)病率使其成為臨床上越來越常見的一類疾病，而其某些病因如攝入高熱量及結(jié)構(gòu)不合理膳食與冠心病的病因高度重合，這使得兩病同時發(fā)生的概率大大上升。而糖尿病對微小動脈的損害則又會加重冠心病患者的病情。臨床上這類病人不在少數(shù)，陳教授喜用生山藥20g、鬼箭羽20g，兩藥合用補脾肺腎，通脈化瘀，同時研究表明兩藥均有明顯降血糖的作用[16]。

9 合并焦慮狀態(tài)

《靈樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也?！?，又《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！?，心與肝為母子，木火相生，有病常相互影響。臨床有相當一部分患者出于對冠心病的恐懼會出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，具體表現(xiàn)為情志不舒，終日悶悶不樂，談及自身病情甚則掩面而泣，以致茶飯不思，睡眠障礙。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生物-心理-社會醫(yī)學模式備受關(guān)注，提示在預(yù)防診治疾病時不應(yīng)只考慮患者的軀體狀況，重視心理健康也是十分重要的環(huán)節(jié)[17]。面對這類患者，陳師積極倡導“雙心”治療[18]，臨床常用“益氣活血方”加合歡花6g，合歡皮20g，炒酸棗仁30g解郁寧心安神；或合“解郁合歡湯”加減，以疏肝和血，怡情暢志。在藥物治療的同時，陳教授總會不厭其煩地對患者進行心理疏導，巧妙應(yīng)用“話療”，移情易性，使患者正確認識疾病，安撫病人情緒，并為他們排憂解難，則可從根本上擺脫其焦慮狀態(tài)[19]。

1 0 冠狀動脈支架植入術(shù)后

這類患者因較為嚴重的管腔狹窄或是急性心梗植入冠脈支架，陳教授重視血運重建后管腔再狹窄的問題，認為支架植入后再狹窄是冠心病在正虛血瘀基礎(chǔ)上支架擴張部位絡(luò)脈的再損傷[20]。因此“氣陰兩虛，心脈瘀滯”仍系基本病機，治療以“益氣活血方”原方為基礎(chǔ)，加黨參12g、麥冬10g、制五味子6g以增顯益氣養(yǎng)陰之力，加丹參20g、桃仁10g、赤芍10g以加強活血通脈之功，陳師認為瘀久易入絡(luò)，支架植入術(shù)后通絡(luò)亦為關(guān)鍵，臨床可酌情加入地龍、僵蠶等蟲類搜剔藥以祛瘀通絡(luò)。

病案舉例

任某，男，56歲，2019年10月30日初診?；颊呶逄烨霸隗w力勞動后出現(xiàn)胸悶，伴心慌，心前區(qū)刺痛感，無放射痛，每日發(fā)作5次以上，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。近感疲憊乏力，偶有盜汗，口渴少飲，納呆腹脹，便溏，夜寐少安，舌紅苔薄黃欠潤，舌底脈絡(luò)瘀紫。既往高血壓、糖尿病病史5年。體格檢查：BP：130/80mmHg，HR：90次/分，心律齊，兩肺呼吸音清，腹軟，肝脾脅下未及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。實驗室檢查：cTnI：0.1ug/L，CK-MB：10U/L，TC：2.9mmol/L，TG：1.2mmol/L，LDL-C：2.0mmol/L，GLU：10.2mmol/L；心電圖檢查提示：⑴左室高電壓，⑵ST-T改變；外院冠脈CTA提示：LCX近段見彌漫性非鈣化斑塊形成，管腔狹窄40%-50%不等。診斷：中醫(yī)：胸痹（氣陰兩虛，心脈瘀滯）；西醫(yī)：①勞力性心絞痛；②高血壓??；③2型糖尿病。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈。處方：黃芪20g，黃精15g，蘇木10g，紅花10g，燙水蛭6g，地龍10g，黃連3g，甘松10g，生山藥20g，鬼箭羽20g，丹參20g，木香6g，生薏苡仁30g，焦六神曲10g。14劑，水煎服，1劑/d。

二診：2019年11月13日，患者訴服七劑藥后，活動后胸悶發(fā)作頻率即已明顯減少，心慌胸痛癥狀亦減輕，刻下納谷馨，腹脹消，便干，口渴喜飲，夜寐不安，原方去木香、焦六神曲、生薏苡仁，加酸棗仁30g，葛根15g續(xù)服14劑。11月28日三診，服藥后胸悶、心慌胸痛癥狀已消失，僅步行快時偶感氣短，余諸癥均已平復(fù)。查GLU：7.2mmol/L，復(fù)查心電圖大致正常。

按：患者多病纏身，久病失調(diào)，氣陰兩虛之質(zhì)漸成，血脈遲滯不通而心脈痹阻。以“益氣活血方”加生山藥益氣養(yǎng)陰，以資體虛之質(zhì)；木香、甘松、焦六神曲、生薏苡仁理氣健脾以助后天之本；輔以地龍、丹參、鬼箭羽活血通絡(luò)，以加強祛瘀通脈之力；少佐黃連以防瘀熱相搏。全方以益氣養(yǎng)陰，活血通脈為法，配伍合度，故能取佳效。

結(jié)語

經(jīng)謂：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆?！标惤淌谠谠\療實踐中常身體力行，要求我們要有敏銳的洞察力，在臨床實踐中逐漸形成由表入里，由此及彼，見微知著的辨識能力。陳師認為“心血管科突發(fā)疾病多，病人都以西醫(yī)手段搶救，但事實上，中醫(yī)在治療冠心病高血壓等慢性心血管疾病以及長期代謝紊亂造成的心血管疾病的治療上是大有用武之地的，要善于應(yīng)用中醫(yī)手段治“未病”，延緩病情，提高生活質(zhì)量，并盡量減少搶救事件的發(fā)生。實踐證明，陳曉虎教授治療冠心病從整體出發(fā)，并注重變化。既重視共性，也兼顧個性；既從中醫(yī)觀點分析，又考慮現(xiàn)代醫(yī)學研究。臨床善于總結(jié)，診療思路開闊，抓住了冠心病“久病必瘀”和“久病必虛”的病理本質(zhì)，以“益氣養(yǎng)陰，化瘀通脈”立法，創(chuàng)立的“益氣活血方”用藥精當，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，藥物治療和心理疏導相結(jié)合，病證同調(diào)，身心同治，為中醫(yī)臨床診療冠心病提供了新的思路與方法。