沈佳運用《金匱要略》澤漆湯加減治療肺結節(jié)經(jīng)驗*

王 今，沈 佳

（1.南京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院·養(yǎng)生康復學院，江蘇 南京 210023；

2.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

肺結節(jié)（pulmonary nodule,PN）是指肺部直徑≤3 cm的局灶性、類圓形的病灶，影像學下呈現(xiàn)為密度增高的實性或亞實性陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。近年來，隨著影像學技術的發(fā)展，肺結節(jié)的檢出數(shù)量不斷增加。西醫(yī)對肺結節(jié)的處理一般以定期CT隨訪為主，臨床惡性評估概率高及病情進展迅速者，進一步采取非手術活檢和手術切除[2]。在此過程中，可能會不可避免地導致患者的焦慮情緒，以及過度或延誤治療。近年來研究表明，中醫(yī)藥治療肺結節(jié)在控制結節(jié)增長、防治惡變、避免手術風險等方面起到了積極的作用。筆者有幸跟隨南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院沈佳主任臨證，沈佳為第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，對于肺結節(jié)治療，善用經(jīng)方《金匱要略》澤漆湯為主加減，療效尚佳?，F(xiàn)將沈佳運用澤漆湯加減治療肺結節(jié)的經(jīng)驗進行總結，以饗同道。

1 肺結節(jié)的中醫(yī)診治思路

1.1 辨病名 中醫(yī)古籍中沒有“肺結節(jié)”這一病名，根據(jù)肺結節(jié)的疾病特征，沈佳認為可以將其歸為“肺積”“痰核”的范疇?！峨y經(jīng)·五十六難》首載：“肺之積，名曰息賁?！盵3]《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞源流》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊?！盵4]肺結節(jié)在影像學技術下表現(xiàn)為局灶性的結塊，為有形之邪，與之描述類似。

1.2 析因機 從西醫(yī)學的病理上分類，肺結節(jié)可見于多種疾病，而從中醫(yī)角度來看，前人對其病因病機有相關論述?！峨y經(jīng)集注·臟腑積聚》中注釋：“息，長也。賁，鬲也。言肺在膈也，其氣不行，漸長而通于膈，故曰息賁”[3]，論述“肺積”的形成是一個漫長而蓄聚的過程。《素問·評熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛。”[5]故肺之“息賁”，乃肺臟之氣先虛，而后病邪漸生。沈佳指出，《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明”，說明了陽氣的重要性。雖云“肺主氣，心主血”[5]，然肺居胸中，兩葉包心，心為太陽，心肺同居上焦，若心陽不振，則肺氣隨虛?！端貑枴り庩枒蟠笳撈酚小瓣柣瘹?，陰成形”[5]之論，故心肺陽氣不足，心主血，心陽不振，則血運遲緩而生瘀，肺為水之上源，肺氣不足則津液宣布失司，聚凝為痰，痰瘀均為陰邪，如此則陰邪內(nèi)生，成形為積。因此，《醫(yī)林繩墨·積聚》稱：“積者陰也，五藏之氣，積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因，皆因痰之所起，氣之所結耳……積者，痰之積也，血之積也”[6]，進一步闡述了肺積形成的病理因素。

中醫(yī)學術界對于肺結節(jié)的病因病機，也有一些認識。姚德蛟認為本病多為虛實夾雜之證，虛為肺臟氣虛，亦可涉及脾腎；實為氣滯血瘀、熱毒痰結[7]。花寶金從《寓意草》中的“痰瘀窠囊”理論探討肺結節(jié)的病機，認為肺結節(jié)的病位在肺絡血分，其產(chǎn)生與五臟和三焦的氣化功能失常有關，日久可成積成瘤[8]。潘永福認為，肺結節(jié)的病機特點以“氣、虛、火、痰、瘀”為主，與肺、肝、脾三臟密切相關[9]。程鈺等[10]認為肺結節(jié)的基本病機為肺腎兩虛，痰濁積聚，而氣機升降失司是肺結節(jié)病情進展的重要環(huán)節(jié)。亦有研究結合體質探析，有病例資料顯示，71.7%肺結節(jié)患者存在體質偏頗，其中陽虛質、氣郁質、氣虛質三者比例最多[11]。

沈佳結合古籍記載、現(xiàn)代認識及自身臨床實踐體會，認為肺結節(jié)的形成是一個漸進的病理變化過程，“邪之所湊，其氣必虛”，肺結節(jié)的基本病機應為本虛標實，本虛為心肺陽氣不足，標實為痰瘀膠阻，搏結成塊；證之臨床，多為痰瘀邪盛之中兼有正虛。

1.3 定治法 針對肺結節(jié)之陽氣不足，痰瘀膠結成塊的病機，并受張仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的啟發(fā)，沈佳擬定本病的治療原則為扶正祛邪，扶正重在溫補陽氣，祛邪則注重化痰祛瘀，治法注重化痰活血祛邪為主，適當佐以扶正，從而達到陰消陽復的目的。

1.4 出方藥

1.4.1 《金匱要略》澤漆湯 針對以上認識，沈佳在治療肺結節(jié)時，采用《金匱要略》澤漆湯為基礎方。澤漆湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，由澤漆、紫參、黃芩、桂枝、半夏、人參、生姜、白前、甘草9味藥組成。主藥澤漆，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主皮膚熱，大腹水氣，四肢面目浮腫，丈夫陰氣不足”[12]，《醫(yī)林纂要探源·藥性》載其可“瀉肺降氣，行水去熱”[13]。據(jù)長期從事《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物及《傷寒雜病論》經(jīng)方研究的藥學大家祝之友研究，澤漆為大戟科植物澤漆的全草，性微寒，味辛、苦，有毒，歸肺、大腸、小腸經(jīng)，有行水消腫、化痰止咳、解毒殺蟲的功效，用于治療水腫滿、痰飲咳喘、瘧疾、痢疾、瘰疬、結核性瘺管和骨髓炎等[14]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，澤漆的毒副反應集中表現(xiàn)為消化道癥狀，如口干、惡心納差、噯氣反酸、胃脘脹痛、胃中嘈雜等，且在減量或停用后癥狀消失，說明不良反應可逆[15]。

澤漆湯原文簡短精煉，“咳而脈沉”是仲景給出的澤漆湯獨證[16-17]，雖簡單但內(nèi)涵獨特，可以反映肺臟某些疾病的病機。條文將脈浮與脈沉對舉，提示脈象的浮沉之別是診斷要點?！秱s病論》條文中關于沉脈的記載共54條，其中病理性沉脈主里亦主表，主陰寒盛，主少陰經(jīng)病，主水飲[18]。沈佳認為，結合《金匱要略》中“脈得諸沉，當責有水，身體腫重”[19]，“胸中有留飲，其人短氣而渴……脈沉者，有留飲”[19]，“諸積大法，脈來細而附骨者乃積也，寸口積在胸中”[19]等其他相關條文來分析，此處的“脈沉”應責之于水飲內(nèi)結，痰濁積聚，邪遏脈沉。邪氣阻遏，氣機逆亂，故咳而上氣?！夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》中載：“里者邪在榮，即肺之里也。熱過于榮，吸而不出，其血必結。血結則痰氣必為外裹，故用澤漆之破血為君，加入開痰下氣、清熱和榮諸藥，俾堅疊一空，元氣不損，制方之意若此?！盵20]以藥測證，君藥澤漆消痰逐水，止咳平喘，配以活血散結之品，故澤漆湯主治病邪在里，飲邪內(nèi)停，血結痰氣者。臨床中各病以此為病機者均可加減化裁使用，澤漆湯現(xiàn)常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等各類肺系疾病的治療[21]，近年來亦有關于澤漆湯治療肺癌的實驗研究和臨床報道[22]。沈佳指出，結合現(xiàn)代對澤漆湯的臨床研究可知，肺結節(jié)之因雖有多種，如感染、腫瘤等，但澤漆湯所治均可覆蓋，故可用作治療肺結節(jié)的基礎方。

1.4.2 化裁思路

1.4.2.1 攻邪化堅，扶陽消陰 澤漆湯重用澤漆為君，以行水消腫，化痰止咳，散結消堅；紫參，為臣藥，有活血化瘀，清熱利濕，散結消腫的功用；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；桂枝，助陽化氣，溫通經(jīng)脈，桂枝合甘草有桂枝甘草湯意，肺積為有形之塊，屬陰，前文曾云，上焦心陽不足，則肺積易于生長，桂枝甘草辛甘化陽以扶上焦心陽，以遵《素問·陰陽應象大論篇》“陽化氣，陰成形”之旨，亦合仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”之義；半夏燥濕化痰，消痞散結，既可助澤漆化痰蠲飲，與生姜相配伍又可降逆止嘔，從而緩解使用大劑量澤漆導致的嘔吐副作用；人參益氣健脾，扶正補虛，生姜溫肺化痰止咳，白前祛痰降氣止咳，甘草調和諸藥，和中解毒。諸藥合用，通陽逐水，化痰散結，行氣活血，益氣扶正。

沈佳指出，在用澤漆湯治療肺結節(jié)時，方中澤漆雖要重用，但因各人體質有異，加之應用大量澤漆容易出現(xiàn)消化道毒副作用[15]，故沈佳多用姜半夏以佐制，且運用澤漆時多從小量起步，逐步遞增，用量在30 g以上時，需要先煎。方中紫參是何藥物，歷代醫(yī)家多有爭議。如：《植物名實圖考》認為屬石見穿別名[23]，而覺氏[24]以之為重樓，陳銘泰等[25]以之為拳參，令人無所適從。沈佳認為，如果考慮腫痛可能性大，則用石見穿；如果考慮感染、炎癥可能性大，則用重樓或拳參；如果難以分清，亦可將石見穿與重樓或拳參合用。方中黃芩是必用之品，對此沈佳指出，雖然肺結節(jié)原因較多，但臨床以感染、炎癥與腫瘤多見。對于感染、炎癥者，無論體質屬寒屬熱，其感染局部必有熱，而《素問·六微旨大論篇》云：“少陽之上，火氣治之”[5]，故用黃芩清少陽，這也是很多溫病方常用黃芩之因。對于可能為腫瘤者，因腫瘤的生長與火熱有關，同時清代尤怡《金匱要略心典·卷中·痰飲咳嗽病脈證治》云：“痞堅之處，必有伏陽”[26]，故佐以黃芩清解肺中郁熱。另外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺結節(jié)患者多合并情緒不穩(wěn)定因素，故黃芩又可針對臨床上患者因情緒不暢或情緒波動帶來的“木火刑金”問題。桂枝則根據(jù)舌脈情況，可用，可不用，或者用量較小。因方中有半夏與生姜，沈佳常以姜半夏代替兩藥。對于很多肺結節(jié)患者，并無明顯氣短、脈弱之氣虛表現(xiàn)，故方中人參非必用之品。肺結節(jié)多無咳嗽表現(xiàn)，故白前亦非必用，若見咳嗽則仍可用之，沈佳常用浙貝母代替白前，兼取其化痰止咳、軟堅散結之效。

1.4.2.2 既病防變，截斷病勢“既病防變”思想是中醫(yī)治未病理論的重要內(nèi)容。研究顯示，肺結節(jié)有多種病因，如發(fā)育異常、感染、炎癥、結核、霉菌、風濕病、陳舊性病變等，其中惡性肺結節(jié)占19.7%～75%[27]。檢出肺結節(jié)后，患者最擔心的就是可能會發(fā)展為肺癌，或者說屬于肺癌的早期病變者。澤漆湯是吳門治療非小細胞肺癌的驗方[16]，其中藥理研究證實澤漆、石見穿有抗癌的作用[28-29]。在病機相應、脈證相合的基礎上，臨床運用中配以貓爪草、藤梨根等同樣具有抗癌抑癌作用的藥物[30-31]，雖尚未有明確的腫瘤病理證據(jù)，運用此類具有抗癌作用的中藥，以期能截斷病情發(fā)展；若確實為肺癌，也可起到相應治療作用。

1.4.2.3 合理化裁，隨證加減 臨床應用中，在辨病論治的基礎上，可結合病情合理化裁，隨證加減。如：加用貓爪草、夏枯草、生牡蠣等化痰散結通絡之品，以增強消散結節(jié)之力；配以枳殼、木香等行氣散結之品，令氣行則血亦行，有助化瘀，氣行則津液宣布，有助痰飲之化；無咳嗽，則去白前，加浙貝母；伴咳嗽則用白前，痰多加瓜蔞皮；兼見氣短或舌邊齒印、脈弱等，以太子參代替人參，取其性平和，不易助熱特點；舌紅苔黃，則去桂枝，或僅用3～6 g；情緒波動者，加佛手、香櫞疏肝理氣，肝郁化火者，用焦梔子、川楝子、牡丹皮等清肝化熱。

2 驗案舉隅

患者，女，55歲，2018年3月7日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)。患者2018年3月6日于社區(qū)醫(yī)院體檢行胸部CT平掃示：右上肺部有一直徑約2.2 cm大小軟組織腫塊影，邊緣欠規(guī)則，呈淺分葉改變，密度均勻，周圍可見斑片狀模糊影；縱隔內(nèi)可見1.2 cm大小淋巴結。患者因此先后就診于多家三甲西醫(yī)院，均考慮肺癌，建議其穿刺活檢、手術，患者拒絕，遂來門診尋求中醫(yī)治療?？淘\：間斷咳，痰少，時感胸悶，納谷尚可，二便調；舌胖，苔薄白，右寸沉。西醫(yī)診斷：肺結節(jié)，肺癌待排。中醫(yī)診斷：肺積（痰瘀阻肺，心肺陽虛證；太陰形質病）。治以化痰散結，行氣活血，扶陽消陰，方用澤漆湯加減。處方：澤漆（先煎）30 g，石見穿30 g，黃芩15 g，桂枝9 g，浙貝母30 g，瓜蔞皮9 g，貓爪草30 g，炙守宮6 g，僵蠶15 g，夏枯草30 g，牡蠣30 g，枳殼12 g，木香15 g，藤梨根30 g，薏苡仁30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2018年3月16日?；颊?018年3月14日于江蘇省某三甲醫(yī)院行PET-CT檢查示：右肺上葉后段見類圓形結節(jié)影，直徑約1.4 cm，邊緣毛糙，放射性攝取異常增高，標準攝取值（SUV）最大值6.3；鄰近葉間胸膜牽拉，病灶遠側見數(shù)枚小結節(jié)影，直徑小于1.0 cm，未見放射性攝取增高，SUV最大值1.4；縱隔內(nèi)氣管右前方、隆突前、隆突下見數(shù)枚稍大淋巴結，較大者短徑約1.0 cm，無明顯放射性攝取增高，SUV最大值2.6～3.0。影像診斷考慮肺癌伴肺葉內(nèi)播散可能大，感染性病變不完全除外，建議必要時穿刺活檢明確。刻診：咳止無痰，夜間盜汗，乏力，腰酸，納可；舌紅脈弦，右寸不沉。予上方澤漆加至60 g，加姜半夏15 g，浮小麥30 g，百合15 g，生地黃30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

患者宗此方隨證加減服用，期間定期CT復查。2018年4月10日復查CT示：右上肺斑點影，右肺小結節(jié)影，最大者約6×5mm，左上肺磨玻璃密度影最大徑約5 mm。2019年1月7日患者復查胸CT示：右肺毛玻璃樣密度影，直徑5 mm，較前相仿；左肺上葉磨玻璃結節(jié)，考慮不典型增生。期間繼續(xù)服藥。2019年5月14日復查CT示：右肺上葉磨玻璃結節(jié)直徑5 mm，較前相仿；左肺上葉磨玻璃結節(jié)，直徑3 mm，考慮不典型增生。

隨訪至今，病情穩(wěn)定。

按語：患者CT報告對病灶的描寫特點與肺癌表現(xiàn)相似，但因患者拒絕活檢和手術，沒有明確病理結果支持診斷，故暫歸為肺結節(jié)一類。澤漆湯是吳門治療非小細胞肺癌的驗方，患者雖未確診，但右寸脈沉，間咳，與澤漆湯證脈證相應，病機相合，故處方澤漆湯加減。澤漆逐水消痰，石見穿活血化瘀，散結消腫，黃芩清泄郁熱，桂枝通陽散水，助以浙貝母、貓爪草、瓜蔞皮、炙守宮、僵蠶、夏枯草、牡蠣等大量化痰散結通絡之品，配以枳殼、木香行氣散結，藤梨根清熱解毒，薏苡仁利水滲濕。全方通陽逐水蠲飲，化痰散結，行氣活血。其中藥理研究證實澤漆、石見穿、貓爪草、藤梨根等藥物均有抗癌抑癌的作用，在還未確診腫瘤之前先應用，以期能截斷病情發(fā)展。澤漆湯原條文重用澤漆至3斤（750 g），而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，澤漆有嘔吐噯氣反酸等消化道反應，直接用大劑量恐引起患者不適反應，故首診先用30 g，后在患者沒有過大反應的情況下逐步加量，并一度重用至120 g?；颊咧委熎陂g以澤漆湯為主方，期間隨證加減，但始終將逐水化痰散結貫穿始終。從2018年3月至2019年5月，一年多的對照來看，病灶是穩(wěn)定的，治療是有效的。

3 結 語

肺結節(jié)的病情復雜而近年來檢出數(shù)量不斷增加，因部分有癌變可能而引發(fā)廣泛的關注，中醫(yī)對此病的研究和臨床病例報道相對較少，且尚未有明確的中醫(yī)治療指南，因此需要臨床上的進一步實踐，并規(guī)范化系統(tǒng)化地收集病歷，總結療效。沈佳在臨床上以澤漆湯為主方加減化裁治療肺結節(jié)，實際運用中充分體現(xiàn)了攻邪化堅、扶陽消陰，既病防變、截斷病勢，合理化裁、隨證加減的治療思路，值得進一步整理總結挖掘，或許可以為肺結節(jié)的中醫(yī)藥治療提供參考和新的思路。