雷劍飛

融安縣人民醫(yī)院骨二科，柳州 545400

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)顯著，以及長(zhǎng)期負(fù)重勞作、不正確運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及骨質(zhì)疏松等諸多因素，導(dǎo)致腰椎管狹窄癥成為臨床骨科的常見(jiàn)病和高發(fā)病。凡導(dǎo)致椎管、神經(jīng)管和椎間孔狹窄，以及因軟組織壓迫造成椎管容積變小或硬膜囊狹窄的綜合征均屬于腰椎管狹窄癥［1］。此類患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者日常生活自理能力。目前臨床對(duì)于腰椎管狹窄癥的治療方法多種多樣，其中保守治療主要以臥床休息、按摩理療以及藥物止痛等［2-3］。但上述治療方法雖然能夠在一定程度上使患者的臨床癥狀得到緩解或暫時(shí)消失，但患者仍無(wú)法正常進(jìn)行相關(guān)體力活動(dòng)，從而限制了患者的日常自理能力；也有研究通過(guò)藥物緩解癥狀［4］，部分長(zhǎng)期服藥的患者也會(huì)因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)導(dǎo)致依從性下降，因此造成患者出現(xiàn)病情反復(fù)以及加重的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)雖然也有中醫(yī)療法可以緩解患者部分癥狀，但是不能徹底治療椎管狹窄［5］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，手術(shù)治療已成為腰椎管狹窄癥的首選治療手段［6］。在此就腰椎管狹窄常見(jiàn)手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

1.1 單純椎板減壓手術(shù) 單純椎板減壓手術(shù)創(chuàng)傷較全椎板減壓明顯減小。該手術(shù)對(duì)于保守治療無(wú)效、有一定手術(shù)耐受力又不能耐受同時(shí)固定融合的高齡腰椎管狹窄癥患者，是一種較好的治療方式；手術(shù)創(chuàng)傷小，可減少圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，利于患者早期康復(fù)，并能較好地解除患者痛苦，提高其生存質(zhì)量［7-8］。單純椎板減壓手術(shù)因術(shù)中對(duì)椎旁肌肉、后縱韌帶復(fù)合體破壞較少，術(shù)后并發(fā)癥少，被認(rèn)為是對(duì)脊柱穩(wěn)定損傷較小的手術(shù)。但其屬于不可變通道，手術(shù)中視野較固定、狹窄，有可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 有限椎板減壓融合術(shù) 全椎板減壓，把雙側(cè)椎板、棘突、棘間韌帶、棘上韌帶等全部切除，該術(shù)式主要適用于中央椎管?chē)?yán)重狹窄計(jì)劃行脊柱融合者，其優(yōu)點(diǎn)是顯露充分、減壓徹底，因其操作簡(jiǎn)單、暴露充分、可縮短手術(shù)操作時(shí)間，故作為傳統(tǒng)的減壓方式被廣泛應(yīng)用。陳展鵬等［9］、李春亮等［10］研究表明，全椎板切除脊柱內(nèi)固定修復(fù)老年退行性腰椎管狹窄癥患者，可以快速緩解患者腰腿疼痛癥狀并保證脊柱的穩(wěn)定性，安全可靠。但該術(shù)式破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后硬膜囊外瘢痕形成，可繼發(fā)醫(yī)源性腰椎管狹窄［11-12］，及術(shù)后可能再發(fā)腰椎不穩(wěn)定［13］。經(jīng)過(guò)改進(jìn)后，有限椎板減壓成為一種相對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療［14］。它保留了豎脊肌、棘突、棘間和棘上韌帶，并對(duì)這些脊柱后部結(jié)構(gòu)元素進(jìn)行解剖重建，起到了維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定的作用，術(shù)中創(chuàng)傷較少，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，手術(shù)效果明顯優(yōu)于全椎板切除減壓術(shù)［15-16］。

2 內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療

2.1 椎間盤(pán)鏡下減壓融合術(shù) 椎間盤(pán)鏡較早用于脊柱微創(chuàng)治療，是借助工具使椎板開(kāi)窗減壓手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化，通過(guò)撐開(kāi)肌肉筋膜建立工作通道，在內(nèi)窺鏡直視下去除部分椎板，暴露神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織，沒(méi)有離斷及過(guò)度牽拉肌肉筋膜，手術(shù)損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快［17］。椎間盤(pán)鏡手術(shù)也有較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線，有專家認(rèn)為椎間盤(pán)鏡下腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在30 例左右達(dá)到平臺(tái)期［18-19］。因椎管狹窄患者有關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增厚等不利因素，學(xué)習(xí)曲線應(yīng)該會(huì)更長(zhǎng)。椎間盤(pán)鏡因其手術(shù)視野小，操作空間狹窄，如果對(duì)手術(shù)指征把握不準(zhǔn)確及手術(shù)技術(shù)不熟練，容易產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥［20］。

2.2 椎間孔鏡下減壓融合術(shù) 2002 年德國(guó)Thomas Hoogland 教授在YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上予以改良，提出了TESSYS 技術(shù)，可使器械進(jìn)入椎管內(nèi)實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)根有效減壓［21-22］。椎間孔鏡經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間入路手術(shù)是一種沿著原生理間隙進(jìn)入，不破壞椎旁肌肉、關(guān)節(jié)等腰椎后柱結(jié)構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)［23］，沒(méi)有破壞脊柱關(guān)節(jié)突等后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，最大程度保留脊柱穩(wěn)定性。但是該手術(shù)方式還是存在一些局限性，比如手術(shù)視野有限、手術(shù)中椎間盤(pán)等摘除不徹底容易復(fù)發(fā)、需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線［24］。較好的椎管成型是影響椎管狹窄手術(shù)成敗的重要因素［25］，椎間孔鏡從以前精準(zhǔn)靶點(diǎn)減壓到現(xiàn)在，可一側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓［26-27］。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，椎間孔鏡逐漸由早期單純椎間盤(pán)摘除逐漸應(yīng)用于椎管狹窄等脊柱融合手術(shù)治療［28-29］，甚至多節(jié)段椎管狹窄手術(shù)［30］，并取得較好的效果。

2.3 通道下減壓融合術(shù) Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)不僅具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，而且術(shù)中對(duì)椎旁肌采用鈍性分離，不僅減少了對(duì)椎旁肌的損傷，而且同樣能夠獲得清晰的術(shù)野，有利于術(shù)者操作［31］。Quadrant 通道不僅可很好地解決術(shù)中置釘問(wèn)題，且療效可靠［32］。研究表明，Quadrant 微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［33］。Quadrant通道作為可變通道，相對(duì)于固定通道（如MED），可獲得更好的手術(shù)視野及手術(shù)操作空間，此外直視下手術(shù)更加直觀，降低技術(shù)門(mén)檻及學(xué)習(xí)曲線。理論上，隨著手術(shù)節(jié)段的增加，可擴(kuò)張通道輔助下的MIS-TLIF 手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)相比，本身的優(yōu)勢(shì)隨之減少［34］。

2.4 Quadrant通道在多節(jié)段椎管狹窄中的應(yīng)用 多節(jié)段椎管狹窄開(kāi)放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)出血多，術(shù)后并發(fā)癥多。由于通道擴(kuò)張相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有一定的局限性，因此Quadrant 通道用于腰椎管狹窄手術(shù)多局限于單節(jié)段。但術(shù)中還可隨時(shí)調(diào)整視野寬度，更有利于減壓操作［35］，理論上可用于雙節(jié)段甚至多節(jié)段椎管狹窄手術(shù)治療。張思勝等［36］回顧性分析55 例雙節(jié)段腰椎管狹窄癥，提示Quadrant 通道下行椎管減壓、椎間植骨融合、椎弓根釘內(nèi)固定治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。利用Quadrant 通道下MIS-TLIF 微創(chuàng)手術(shù)能夠有效提高雙節(jié)段腰椎管狹窄患者的治療效果［37］。

3 小結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前微創(chuàng)手術(shù)方式多種多樣，椎間盤(pán)鏡及椎間孔鏡受視野影響，腰椎管狹窄減壓不徹底是微創(chuàng)術(shù)后再手術(shù)的主要原因之一［38］。Quadrant 通道可直視下操作、可根據(jù)手術(shù)進(jìn)度及手術(shù)需要調(diào)整手術(shù)視野，值得臨床推廣。目前Quadrant 通道應(yīng)用于兩節(jié)段及多節(jié)段腰椎管狹窄患者報(bào)道不多，手術(shù)安全性及有效性尚未得到肯定，需要大樣本研究進(jìn)一步明確。