張霄艷, 楊詩雨, 王雨璇

湖北大學政法與公共管理學院，湖北 武漢 430062

家庭醫(yī)生簽約服務是推進健康中國建設(shè)，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要抓手，有利于轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎(chǔ)[1，2]。我國自2016年開始試點家庭醫(yī)生簽約服務，至2017年在全國范圍內(nèi)推行，隨著其覆蓋范圍的不斷擴大，所推行的免費簽約服務包卻一直遇冷，居民對基層醫(yī)療服務水平的不信任，家庭醫(yī)生開展簽約工作積極性低下，極大地阻礙了分級診療制度體系的構(gòu)建[3]，甚至出現(xiàn)“居民寧找百度也不找家庭醫(yī)生”的窘境。而有償?shù)木用窈灱s服務包卻受到歡迎，家庭醫(yī)生工作激勵機制逐步建立，和諧醫(yī)患關(guān)系逐步形成，分級診療制度得到深入推行。本研究基于從武漢市X社區(qū)有償家庭醫(yī)生簽約服務的改革探索，從供需雙方角度對“有償服務”推行的可行性進行分析，進而對我國家庭醫(yī)生簽約服務、踐行分級診療制度提出相應的建議。

1 當前家庭醫(yī)生服務現(xiàn)狀

家庭醫(yī)生簽約服務制度自2017年開始在全國范圍推行，制度建設(shè)從無到有，規(guī)模不斷擴大。各基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心采取有效措施推進免費家庭醫(yī)生簽約服務，擴大了社區(qū)醫(yī)護人員對居民健康管理的覆蓋率[4，5]，并在一定程度上緩解了居民“看病難、看病貴”的問題。截止2017年底，家庭簽約服務中一般人群簽約率已達30%，重點人群簽約率已達60%，簽約工作取得了顯著成效[6]。免費家庭醫(yī)生簽約服務目前正處于不斷完善深化階段，雖然已經(jīng)取得了積極進展，但當前仍面臨一些問題，現(xiàn)階段我國免費家庭醫(yī)生簽約服務存在最大的問題是簽約率虛高。居民簽約數(shù)量以及簽約率都達到了標準，但是后續(xù)服務卻難以提升，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心都存在居民“簽而不約”的現(xiàn)象。

2 免費家庭醫(yī)生簽約現(xiàn)狀分析

2.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足

截止到2018年，全國經(jīng)培訓合格的全科醫(yī)生已達30.9萬人，每萬人擁有全科醫(yī)生上升到2.2人[8]，根據(jù)世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)建議每2 000人應配備1名全科醫(yī)生[9]，我國全科醫(yī)生數(shù)量目前仍存在近35萬的缺口。同時我國經(jīng)規(guī)培后的全科醫(yī)生數(shù)量偏少，大多仍以轉(zhuǎn)崗培訓為主，全科醫(yī)生質(zhì)量有待提高。與人口增長規(guī)模及老齡化進程相比[10]，近年來全科醫(yī)生人數(shù)仍存在較大缺口，不能滿足人口不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。全科醫(yī)生數(shù)量問題已成為家庭醫(yī)生簽約服務的最大阻礙[7]。

2.2 家庭醫(yī)生內(nèi)在激勵不足，工作積極性較低

家庭醫(yī)生作為簽約服務的利益相關(guān)者，其工作滿意度與提供的醫(yī)療服務質(zhì)量、居民的簽約認可度密切相關(guān)，是簽約服務制度化的根本保障[11]。目前我國家庭醫(yī)生簽約制度缺乏相應合理的績效考核和激勵制度，家庭醫(yī)生簽約服務的工作量與薪酬不對等，挫傷了家庭醫(yī)生工作的積極性[12]。同時家庭醫(yī)生簽約服務費主要源于公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和個人自費[13]，家庭醫(yī)生受簽約阻力及激勵不足的影響，多向居民推薦免費的基礎(chǔ)服務包，基層醫(yī)療服務無法得到增值體現(xiàn)，家庭醫(yī)生及機構(gòu)的收入都無法得到提高。

2.3 免費家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容單一

目前免費家庭醫(yī)生簽約服務項目僅包括建立健康檔案、免費健康咨詢、進行健康體檢等基本醫(yī)療服務，這些簽約服務在基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務都有所涵蓋，基礎(chǔ)性的醫(yī)療服務越來越無法滿足居民多樣化的健康需求，缺乏吸引力[14]。

3 家庭醫(yī)生“有償服務”的可行性分析

針對我國免費家庭醫(yī)生簽約“簽而不約”的現(xiàn)象，2018年國家衛(wèi)建委發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》，提出要滿足居民多層次、多樣化的健康服務需求，要把工作重點向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，取消家庭醫(yī)生簽約指標，不盲目追求簽約率。基于此，2018年3月，武漢市X社區(qū)在全市首創(chuàng)有償家庭醫(yī)生簽約服務模式，通過系列措施引導居民從被動接受到主動享受個性化簽約，落實家庭醫(yī)生“簽而履約”的效果。

3.1 供方角度

3.1.1 多層次服務包，實現(xiàn)價值醫(yī)療服務 X社區(qū)基于免費家庭醫(yī)生的基本服務，針對轄區(qū)管理人群的實際健康需求，推出家庭醫(yī)生簽約個性服務包[1-2]，主要包含了基礎(chǔ)項目、醫(yī)療項目和體檢項目。其中基礎(chǔ)項目包括：建立電子健康檔案、健康管理服務、分級診療服務、基于預約優(yōu)先就診、慢病連續(xù)及雙向轉(zhuǎn)診等服務；醫(yī)療項目包括門診化驗檢查、中醫(yī)科及婦科等科室治療服務；體檢項目包括體格、眼科、口腔、彩超等類基礎(chǔ)性體檢項目。同時X社區(qū)家庭醫(yī)生簽約個性服務包根據(jù)服務項目次數(shù)與服務項目差別又提檔升級為初、中、高3個檔次的服務包，價格分別為100元/年、300元/年、800元/年三類。除此之外，基于X社區(qū)兒科門診的優(yōu)勢，針對兒童也推出家庭醫(yī)生簽約兒童特色服務包。X社區(qū)依據(jù)簽約對象的年齡、健康狀況及其對健康服務的需求情況推薦不同類別的“有償服務”進行簽約，截止到2019年12月31日，X社區(qū)居民通過簽約多元化的有償服務，共減免簽約居民門診診療費用191 103元，免費體檢59 338元，減免總費用達25萬元；簽約居民一般診療費減免及部分檢查、治療減免幅度達20%～50%。

立足于“提供超值服務、個性化健康服務、合理收取醫(yī)療服務費用”的工作思路，X社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生通過開展“有償服務”模式，讓轄區(qū)居民更好地享受到更為優(yōu)質(zhì)、貼心、個性化服務，居民看病就診切身實際的體會到了“有償服務”的優(yōu)勢，大大增進了醫(yī)患之間的信任度，提升了簽約服務的滿意度。

3.1.2 “有償”簽約納入績效，增強激勵引導作用 與以往免費家庭醫(yī)生簽約服務不同，X社區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約“有償服務”，將部分“有償服務”所收取的簽約費用用于家庭醫(yī)生的薪酬激勵。同時實行新的社區(qū)績效管理辦法，實現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，極大地調(diào)動職工干事創(chuàng)業(yè)激情，從原來的“要我做”轉(zhuǎn)變成“我要做”。 對聘用職工與原正式在編在崗職工實行同工同酬，通過競爭上崗的方式選拔優(yōu)秀聘用人員擔任科室負責人，增強了醫(yī)務人員幸福感和歸屬感。

在新的績效管理制度與人事分配制度的影響下，門診量同比增加13%；部分科室的業(yè)務服務能力主動釋放，業(yè)務量及科室收入較改革前增長了近一倍；醫(yī)務人員的人均收入也較分配改革前增長約15%，個別科室增長達40%～50%。

3.1.3 利用?？苾?yōu)勢打造示范性“家庭醫(yī)生簽約社區(qū)” X社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為全市兒童特色社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，中心兒科?？崎T診的門診量占到全院總門診量的70%以上，每年兒科?？崎T診的就診患兒10萬余人次。中心利用其兒科專科門診推廣有償家庭醫(yī)生簽約工作，打開有償家庭醫(yī)生簽約的突破口，促使很多患者主動與醫(yī)生簽約。同時與武漢市普瑞眼科醫(yī)院技術(shù)協(xié)作成立了眼科門診，成立了口腔科門診，不斷擴展社區(qū)醫(yī)療服務范圍，強化了專科體系建設(shè)，為社區(qū)居民及轄區(qū)周邊地區(qū)廣大兒童就診帶來便利。很多患者搬離了轄區(qū)也還回來找他們信任的家庭醫(yī)生看病，逐步形成“家庭醫(yī)生簽約的示范性社區(qū)”。

3.1.4 提高家庭醫(yī)生團隊業(yè)務水平，創(chuàng)建醫(yī)患和諧關(guān)系 在有償家庭醫(yī)生簽約的服務模式背景下，面對簽約居民掏出的有償簽約費用，在享受優(yōu)惠價格的同時務必對家庭醫(yī)生團隊的服務要求更高，社區(qū)中心加大培訓力度，提高家庭醫(yī)生團隊的業(yè)務水平和責任意識。同時在家庭醫(yī)生簽約服務的這種服務模式和服務理念的作用下，簽約居民的信任度不斷提升，醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3.2 需方角度

3.2.1 價值醫(yī)療服務增強主動消費性 相較于前期推行的免費家庭醫(yī)生簽約服務，大部分居民由于其服務性質(zhì)的無償性而顯得被動消費，同時免費的醫(yī)療服務也易造成部分居民的不信任。而有償簽約服務由于其醫(yī)療服務具有對應價值性，利用消費者心理增強居民對產(chǎn)品消費的主動性。

3.2.2 和諧醫(yī)患關(guān)系提高居民信任感 居民在主動接受有償簽約服務的過程中，一方面通過接受家庭醫(yī)生的高質(zhì)量、個性化的醫(yī)療服務，對基層醫(yī)療的滿意度得到不斷提升；另一方面，通過設(shè)身處地享受進行家庭醫(yī)生簽約帶來的超值醫(yī)療服務，逐步增強對基層醫(yī)療機構(gòu)水平及家庭醫(yī)生能力的信任，與家庭醫(yī)生創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系，形成雙向互動式的良性循環(huán)發(fā)展。

3.2.3 營造健康宣傳，促進醫(yī)防融合發(fā)展 有償簽約服務在針對個性化人群醫(yī)療服務的同時進行健康教育的宣傳，提高患者對自身健康狀況的認同及獲得感[15]，加強居民對健康的預防認知的重視，主動接受公共衛(wèi)生服務項目，促進醫(yī)防融合模式的形成。

4 家庭醫(yī)生簽約服務發(fā)展建議

4.1 政府頂層設(shè)計層面

政府要從籌資、激勵機制兩個方面系統(tǒng)完善頂層政策設(shè)計。

在籌資機制方面，政府應該積極探索科學合理的籌資制度，財政設(shè)立專項家庭醫(yī)生簽約服務資金。同時，積極探索完善家庭醫(yī)生的收費標準，我國部分省市基于國家出臺的《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》，已從探索逐漸轉(zhuǎn)向落地實施，如廣西[16]、溫州市甌海區(qū)[17]。

在激勵機制方面，第一，不能完全沿用公立醫(yī)院的考核機制，激勵機制的設(shè)置應該與社區(qū)衛(wèi)生改革的方向一致[18]；第二，建立績效考核指標體系，以家庭醫(yī)生的簽約率、有效轉(zhuǎn)診率、特慢病管理能力、簽約居民的滿意度等作為參考[19]，同時規(guī)范績效考核程序，成立績效考核小組，建立績效反饋制度[20]；第三，政府應在收入分配、績效考核、人員聘用、職稱評定等多方面重點向家庭醫(yī)生傾斜[21]。

4.2 行政主管部門層面

第一，強化信息化建設(shè)。構(gòu)建以家庭醫(yī)生為中心，簽約居民與上級醫(yī)院為發(fā)展延伸對象的雙向互動式交流平臺，一方面滿足居民對醫(yī)療服務的多樣化需求，同時可通過線上咨詢、遠程會診等方式以獲得上級醫(yī)院的技術(shù)支持。

第二，推進支付方式改革。在社區(qū)衛(wèi)生服務實行按人頭付費的基礎(chǔ)上，考慮納入服務人口的年齡、健康狀況等相關(guān)指標，推進支付方式趨向合理化發(fā)展。

4.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心層面

第一，優(yōu)化服務內(nèi)涵。社區(qū)衛(wèi)生服務中心推出“有償”簽約服務包模式，使居民優(yōu)先享受上級醫(yī)院專家門診預約、綠色通道轉(zhuǎn)診、家庭病床服務等經(jīng)驗值得借鑒。需要注意的是，“有償簽約”應提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約、個體化簽約等，由重點人群向一般人群拓展，在劃分檔位的基礎(chǔ)上要根據(jù)居民的年齡、性別、健康狀況進一步劃分，使家庭醫(yī)生能夠更加精準專業(yè)治療，塑造服務團隊的品牌效應和口碑效應[22]。

第二，規(guī)范“有償”簽約服務流程。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應重點提升基本醫(yī)療服務能力、規(guī)范服務行為、強化醫(yī)療質(zhì)量安全、改善居民就醫(yī)體驗。

第三，突出專科優(yōu)勢。鼓勵優(yōu)勢?？漆t(yī)生加入“有償”簽約服務團隊，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持，加強優(yōu)勢互補，以突出團隊服務特色和亮點，提高服務質(zhì)量和效率。

4.4 家庭醫(yī)生層面

第一，加大宣傳力度。家庭醫(yī)生以社區(qū)義診方式，讓居民體驗家庭醫(yī)生的專業(yè)性和便利性，同時聯(lián)合已簽約居民加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度，并重點突出“有償”簽約服務的便民、利民、惠民的特點，樹立“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的意識，營造居民尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約的良好氛圍，提高居民對家庭醫(yī)生的依從性和信任度。

第二，提升服務能力。家庭醫(yī)生應主動參加培訓、到上級醫(yī)院學習等活動，提高家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量和效率，保證基層醫(yī)療機構(gòu)和上級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務的連續(xù)性。明確自身在醫(yī)療系統(tǒng)中的主體地位，做好自身發(fā)展計劃，實現(xiàn)家庭醫(yī)生居民健康“守門人”作用。

第三，優(yōu)化家庭醫(yī)生團隊專業(yè)結(jié)構(gòu)。除護理人員、臨床醫(yī)生外，其他專業(yè)如預防保健、中醫(yī)、康復等衛(wèi)生人才也應該成為團隊中的“標配”，團隊成員要提高專業(yè)配合程度，形成團隊合力。

4.5 居民層面

第一，充分利用好新媒體技術(shù)。居民可以通過數(shù)字雜志、移動電視、手機、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等方式，關(guān)注健康信息，對健康有更多的關(guān)注和更高的要求，使自己對醫(yī)療服務的需求從“疾病需求”向“健康需求”延伸，不僅是要“治好病”，而且要求保持良好的健康狀態(tài)[23]。

第二，定期體檢。世界衛(wèi)生組織研究表明，人類1/3的疾病是通過健康體檢獲得的信息反饋確診。因此居民要積極承擔健康個體責任，讓體檢報告成為健康檔案，并在體檢后及時找醫(yī)生答疑解惑，關(guān)注潛在病變，了解自身健康管理方向。

第三，提升家庭健康管理意識。每個家庭成員的自我健康行為和意識會相互影響，因此，以家庭為單位進行健康管理，有助于“健康中國”戰(zhàn)略的順利施行。

利益沖突無