陳 默

(廣西師范大學政治與公共管理學院，廣西 桂林 541004)

改革開放以來，我國政府在改進農村醫(yī)療衛(wèi)生服務方面做了許多的努力，但是仍然無法解決農村居民“看病難”的痼疾。由于農村居民地處偏遠、居住不集中、資源匱乏等特點，導致廣大農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務無法形成像大城市這樣的格局和條件。近年來，各種面向農村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生扶持政策的實施，在一定程度上緩和了農民就醫(yī)的困難，但廣大的農村居民仍然無法獲得快速、高效和高質量的醫(yī)療服務。在不浪費國家衛(wèi)生資源的前提下，利用高新科學技術克服當前農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中的難題是比較有利的途徑。將人工智能(Artificial Intelligence)應用到臨床治療領域已經取得很大的進展，2014年，IBM公司開發(fā)出來的電腦醫(yī)者“沃森”登上醫(yī)療舞臺，以其海量的醫(yī)學知識和超常的閱讀能力迅速成為癌癥專家[1]。2017年5月，丁香園、中南大學湘雅二醫(yī)院和大拿科技發(fā)布了國內首個“皮膚病人工智能輔助診斷系統(tǒng)”，該模型對紅斑狼瘡及各種亞型疾病的識別準確率超過85%[2]。2017年底，科大訊飛發(fā)布公告稱“智醫(yī)助理”機器人順利地通過了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試[3]。2017年 7月，國務院印發(fā)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》，首次將人工智能發(fā)展提高到國家戰(zhàn)略層面，明確人工智能在醫(yī)療領域的發(fā)展方向。目前人工智能在衛(wèi)生健康領域的應用主要集中在提供創(chuàng)新診療和輔助醫(yī)療這兩個領域，有效地彌補了傳統(tǒng)醫(yī)療服務的不足[4]。鑒于以上發(fā)展導向，本文擬分析中國農村醫(yī)療衛(wèi)生服務中的困境及人工智能助力農村醫(yī)療的可行性和對策，為實現全民健康的戰(zhàn)略目標尋找創(chuàng)新性路徑。

1 農村醫(yī)療服務體系困境及人工智能助力對策

1.1 農村醫(yī)療服務體系困境

改革開放后，國家給予農村醫(yī)療衛(wèi)生服務很多政策性支持。例如，針對衛(wèi)生資源嚴重地域性和功能性分配失衡，國家致力于通過提高農村初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務來增進公平性。另外，政府在廣大農村地區(qū)興建衛(wèi)生基礎設施、培養(yǎng)和扶持適應農村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求的醫(yī)護人員，同時大力開發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)藥資源，逐步改造和彌補“農村三級衛(wèi)生服務網絡體系”不足。2006年，中央撥付近27億元國債資金用于農村衛(wèi)生基礎設施和社區(qū)醫(yī)療服務體系建設。2012年出臺《關于農村衛(wèi)生機構改革與管理的意見》，明確規(guī)定了村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職責，嘗試從職能上優(yōu)化農村基層衛(wèi)生服務機構，將重點放在實現城市衛(wèi)生資源和農村衛(wèi)生服務需求的有效對接上[5]。盡管如此，農村衛(wèi)生資源總體匱乏、衛(wèi)生服務可及性低的現狀仍然無法在短時期內得到改進。據統(tǒng)計，“截至 2015 年，832 個農村貧困縣每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數 3.66 張、每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數 1.28 人，明顯低于全國平均水平”[6]。另外，我國2006 年正式實施《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》。2012 年 3 月十一屆全國人大五次會議《政府工作報告》宣布中國“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本建成”。但實際上，那些欠發(fā)達地區(qū)或偏遠的農村地區(qū)的三級衛(wèi)生服務網絡體系比較粗糙，很多地區(qū)并沒有完成村衛(wèi)生室配套，即使完成了基本的體系建設，但相應的基礎設施落后，且沒有能力積累衛(wèi)生資源以實現更新[7]。因而，村級的衛(wèi)生機構由于受到各種條件限制，實際上發(fā)揮的作用微乎其微。

總結起來，當前的農村衛(wèi)生服務體系建設存在以下問題：①過分強調資源投入，不考慮實際經濟效益。農村地區(qū)人口居住不集中，且大部分青壯年都外出務工，常住人口遠遠地少于實際人口，盲目投入并不能解決問題，并非理智的改革措施；②過分強調公平性。在城市化進程中，農村地區(qū)傳統(tǒng)的人口、環(huán)境、地理資源和發(fā)展模式等正在被不停地解構，不將醫(yī)療服務放在中國發(fā)展的整體構架中去考慮，將造成更大的結構性不合理；③未能根據農村各地實際情況開發(fā)出適應當地特點、特色和優(yōu)勢的模式，未能區(qū)別對待不同農村地區(qū)的常發(fā)疾病、地理和氣候狀況以及所可能獲得地方性衛(wèi)生資源的差異性；④未能盡快開發(fā)出適應農民需求的醫(yī)療保障制度。⑤局限為自上而下的扶持路線，健康知識普及力度微小，村民自我健康管理受限。實踐證明，依靠傳統(tǒng)的方法在農村三級醫(yī)療服務網內部改善條件是十分困難的，將面臨投入高、資源浪費大、成效低的危險，利用高新網絡技術和人工智能實現城市醫(yī)療資源與農村的有效對接是比較可行的方法。當前以科技振興農村的發(fā)展規(guī)劃已經充分受到重視，在農村醫(yī)療衛(wèi)生服務領域，尤其需要科學技術力量的大力支持，以改變那些用傳統(tǒng)的人力、物力和財力所不能輕易解決的困局。

1.2 人工智能助力對策分析

近年來，利用互聯(lián)網技術為農村居民提供遠程醫(yī)療服務已經啟動，主要從兩方面完善當前的醫(yī)療服務體系：一是建立電子病歷系統(tǒng)，實現醫(yī)療信息和數據的共享；二是通過實時網絡傳輸技術，借助視頻對異地患者實施遠程診療。但從當前的實踐效果來看，要建立起完備的電子病歷系統(tǒng)仍然十分困難，多種原因造成醫(yī)療信息共享無法實現。同時，遠程診療服務功能有限，臨床化驗和檢測仍然需要在大醫(yī)院才能完成，根本沒有辦法做到早期疾病篩查。積極開拓人工智能輔助醫(yī)療功能，將遠程醫(yī)療化為現實將是更為可行的辦法。

2017年國務院印發(fā)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》要求：盡快開拓發(fā)展便捷、高效的“智能醫(yī)療”，在全社會范圍內推廣應用“人工智能醫(yī)療”新型模式，并加速建立快速、精準的“智能醫(yī)療體系”。2017年9月，旌德縣在全國率先啟動全科醫(yī)生助手機器人試點項目，決心通過人工智能賦能基層醫(yī)療，實現智能分級診療[8]。這意味著在未來的遠程醫(yī)療中，可以為村民建立起更為方便的“人工智能診療模式”，為各村衛(wèi)生室配備一定的人工智能診療系統(tǒng)，使得遠程診療成為可能。同時加速醫(yī)療大數據的應用，建立起人工智能健康管理系統(tǒng)，為農村居民提供更為快捷、方便的醫(yī)療服務。與此同時，還應該更多地開發(fā)智能機器人醫(yī)生或護士，將其應用到農村公共衛(wèi)生服務領域，提供健康教育、早期疾病篩查、慢病管理等服務，針對不同的農村地區(qū)的常見病、多發(fā)病、季節(jié)病等展開教育。除此之外，如果能夠將人工智能應用到中醫(yī)領域中的一些常用方法，如拔罐、刮痧、按摩、針灸等，將為改善當前的醫(yī)療條件提供更有力的支持，無論是城市地區(qū)，還是農村地區(qū)。

據預測，在未來相當長的時期內，綜合運用人工智能、云計算技術等，“建設基于大數據的新一代智能區(qū)域人口健康信息平臺，將成為區(qū)域人口健康信息平臺發(fā)展的趨勢”[9]。醫(yī)療“區(qū)塊鏈”的建構和發(fā)展已經勢不可擋，通過醫(yī)療大數據的信息庫建設，在臨床領域形成系統(tǒng)的、科學的循證醫(yī)療指日可待，人工智能將為農村醫(yī)療發(fā)展提供新的可能性。總的來說，“人工智能可以降低整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的支出，提高體系的運作效率和透明度，改善地域公平性，在一定程度上緩解基層醫(yī)生數量和技術水平上的不足”[10]。除此之外，大數據和人工智能技術通過“云計算”和“深度學習”將能充分地考慮地域和環(huán)境因素在疾病流行趨勢中的影響，這為公共衛(wèi)生突發(fā)事件、流行性疾病暴發(fā)、人口流動等提供科學管理和決策的信息依據，這一發(fā)展趨勢也將為農村醫(yī)療衛(wèi)生服務帶來新機遇。

2 農村衛(wèi)生人力資源困境及人工智能助力對策

2.1 農村人力資源困境

在農村衛(wèi)生體制改革進程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農村衛(wèi)生人才的“主力軍”，逐漸面臨人才老齡化的嚴重問題，衛(wèi)生人才的“斷代式”匱乏已經構成根本性威脅。長期以來，國家一方面花大力氣去扶持現有人力資源，另一方面試圖通過財政激勵吸引高層次人才，但成效并不顯著，農村基層衛(wèi)生隊伍建設很難獲得良性發(fā)展。未來農村地區(qū)的醫(yī)療服務將面臨嚴峻的人才困境，單純性地依靠建設村衛(wèi)生室和培育鄉(xiāng)村醫(yī)生無法解決根本問題。有學者提出，新醫(yī)改后國家對農村衛(wèi)生事業(yè)的投入更多地用于完善基層衛(wèi)生機構的“硬件”設施建設[11]。這種投入在一定程度上為吸引高層次人才增加了效果，從加強農村基層衛(wèi)生工作的吸引力的角度來看，還應重視基層衛(wèi)生的“軟件”建設，選擇更直接、更有成本效果的舉措[12]。實際上，眾多的發(fā)達國家也面臨同樣的尷尬，為此，世界衛(wèi)生組織在2010年發(fā)布了相關文件，提出增強農村貧困地區(qū)、偏遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源可及性的全球性建議，指南中提到“教育、管制、經濟激勵和個人及職業(yè)發(fā)展支持四大措施”[13]。盡管如此，該政策的實施效果未能獲得足夠的證據支持，仍然很難保障農村衛(wèi)生人力資源的可持續(xù)發(fā)展。

2.2 人工智能助力對策分析

各種證據表明，無論是吸引高層次的醫(yī)生下基層，還是就地提升村醫(yī)的水平，相關政策實施的可行性并不高。在此情況下，移動醫(yī)療服務受到廣泛關注，成為聯(lián)結城市醫(yī)生和農村醫(yī)療服務的有利橋梁，“移動醫(yī)療”的目的就是通過一定的服務平臺吸引城市醫(yī)生為農村居民提供醫(yī)療服務。可以說，在互聯(lián)網日益發(fā)達的年代，“移動醫(yī)療”有效地利用了互聯(lián)網為解決農村衛(wèi)生人才困境提供強有力的支持。隨著算法科學的發(fā)展和日趨成熟，人工智能被應用到“移動醫(yī)療”取得了驚人的進展，“2016 年以影像識別、助力診療和健康管理為主要目標的人工智能應用正在以多種形態(tài)的解決方案助力醫(yī)療服務效率的提升”[14]。人工智能體現出影像方面的高超優(yōu)越性，甚至可以對癌癥患者進行早期篩查，為提高癌癥患者的生命存續(xù)率提供有益幫助。據估計，“在即將到來的新一輪技術創(chuàng)新中依托人工智能為技術基礎的移動醫(yī)療將成為產業(yè)鏈中重要的組成部分”。[14]

目前，人工智能在醫(yī)療領域的應用過分地集中在創(chuàng)新診療技術開發(fā)方面，在為臨床和公共衛(wèi)生領域提供一般性人力資源支持方面也有過嘗試，比如機器大白人、心理咨詢機器人、殘疾人機器人的開發(fā)應用，但由于受很多條件的限制，目前還沒有受到足夠的重視。主要原因在于公民暫時對機器人醫(yī)生或護士的信任度偏低，臨床和護理工作又與人的性命直接相關，很難相信機器人能夠很理性地對待人的生命。當然，隨著人工智能技術的日趨成熟和完善，三農領域的很多問題都需要依靠智能機器人來完成，農村醫(yī)療衛(wèi)生領域也將因此受益。相比較之下，利用人工智能技術彌補農村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的不足更有優(yōu)勢，因為就目前的情況來看，農村醫(yī)療的著力點并不在于開發(fā)高精尖醫(yī)療技術，而在于早期疾病篩查和預防、健康教育和宣傳、日常門診和轉診等服務等，將更容易獲得人工智能技術的有利支撐。

3 農村衛(wèi)生服務質量提升困境及人工智能助力對策

3.1 農村衛(wèi)生服務質量提升困境

長期以來，農村醫(yī)療服務僅限于滿足基本的診治服務，未能夠提供對等的健康教育、疾病預防、康復醫(yī)療服務等，因而農民僅享受了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的急診服務。農民掌握的衛(wèi)生知識有限，習慣于被動地就醫(yī)問藥，常常是“急病急治”，未能從源頭上對自身的健康負責。鄉(xiāng)村醫(yī)生在聯(lián)結農村患者和上級醫(yī)療機構方面也存在巨大障礙。要在所有的村衛(wèi)生室加大投入，將其建設成能夠執(zhí)行常規(guī)醫(yī)療的衛(wèi)生服務機構，其可行性非常低，只會造成醫(yī)療資源的巨大浪費。近年來，眾多學者提出“村級衛(wèi)生機構應向社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展”的構想，但因為鄉(xiāng)村醫(yī)生并不能從中獲利，積極性非常低，這些公共職能在農村形同虛設，一些業(yè)務水平較好的鄉(xiāng)村醫(yī)生更愿意開辦私人診所以謀利。然而，從當前鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平和所能擁有的醫(yī)療設施來看，將公共衛(wèi)生、轉診、健康教育服務等放在首位，將臨床診治放在次要位置是更為明智的選擇。但現實情況卻是兩者的位置被顛倒過來，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務依然追求臨床診治的高效率，而不是公共衛(wèi)生和健康教育服務帶來的長遠效益，并且，這種局面仍廣泛存在于農村衛(wèi)生服務領域。在醫(yī)療衛(wèi)生資源極度缺乏的情況下，農村公共衛(wèi)生、慢病管理和健康教育服務更是難上加難，單靠鄉(xiāng)村醫(yī)生實施傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生和健康教育服務顯然行不通。

3.2 人工智能助力對策分析

在交通運輸、通信、網絡技術越來越便利的情況下，更多地利用網絡和人工智能技術做好農村轉診和健康教育服務等，將是更可行的實施路徑。但有調查顯示，農村三級衛(wèi)生服務體系內部之間的聯(lián)系與溝通是很欠缺的，村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生之間的聯(lián)系相比之下較為緊密一些，縣級醫(yī)院與村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生聯(lián)系較少，其聯(lián)系方式也局限為面對面或電話，很少使用網絡手段聯(lián)系[15]。業(yè)務上缺乏交流對不同醫(yī)療機構之間的協(xié)同合作不利，最根本的原因在于縣醫(yī)院自身人員不夠，無法分身到下級醫(yī)療機構交流與指導工作。人工智能以其強大的記憶功能而顯著的卓越于人類醫(yī)生，在醫(yī)生與醫(yī)生的交流比較欠缺的情況下，如果有人工智能醫(yī)生為當前的基層醫(yī)生提供強大的智力支持，將是提升當前村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員業(yè)務能力比較切實可行的辦法。

當前的人工智能助力診斷系統(tǒng)可以提供兩類幫助：“一是通過大數據快速準確閱讀判斷病人的數據，快速篩査分診疾病，減少人工技術誤差與水平誤差；二是填補醫(yī)生的智力缺陷，供醫(yī)生做出最終的鑒別診斷和精準判斷”[16]。當前，只需要借助人工智能為農村居民建立起完善的個人電子病歷，再通過移動醫(yī)療服務實現與城市醫(yī)生的有效對接，就能夠為農村居民提供比較精準的早期篩查和診療服務?，F代精準醫(yī)學模式不局限于從患者的生理信息來診斷病情，更需要從患者個人的心理需求、價值觀、行為方式、信仰和經濟地位等心理和社會狀況來進行診斷，力圖將患者生理檢測的數據和指標與社會性的因素結合起來做出診斷，鄉(xiāng)村醫(yī)生如果能在人工智能的輔助下獲取這些信息，將贏得事半功倍的效果。另外，“目前人工智能技術在助力醫(yī)療領域的應用主要是電子病歷系統(tǒng)”[17]。如果對農村居民實施廣泛的健康教育，并在此基礎上幫助他們建立起比較規(guī)范和真實的電子病歷，將是傳染病預防和慢病管理的良好途徑。在以上技術支持基礎上，大力開發(fā)人工智能在其它領域的應用可能性，比如藥品開發(fā)、識別和使用，將為提升農村醫(yī)療服務能力提供巨大幫助，是相當值得期待的事情。