王維杰， 朱榮濤， 梁若鵬， 李 健， 張弛弦， 李德旭

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 鄭州 450052

門靜脈高壓癥是肝硬化常見且致命的并發(fā)癥，其主要發(fā)病機(jī)制是門靜脈系統(tǒng)壓力的持續(xù)性升高和內(nèi)臟血流高動力狀態(tài)的存在，常常導(dǎo)致食管胃底靜脈重度曲張并伴隨脾大脾功能亢進(jìn)[1]。我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，每年因肝硬化門靜脈高壓癥死亡的患者數(shù)以萬計。由于食管胃底曲張的靜脈壁十分薄弱且僅有黏膜覆蓋，因此，極容易誘發(fā)破裂出血[2]。加之患者往往合并肝炎肝硬化基礎(chǔ)疾病，肝儲備能力和凝血功能較差，且脾功能亢進(jìn)使血小板明顯減少，因此，出血極難控制且常常反復(fù)發(fā)生，嚴(yán)重時危及生命[3]。研究[4]表明，34%的門靜脈高壓癥患者存在頭臂靜脈與食管旁側(cè)支的交通，然后經(jīng)鎖骨下靜脈入上腔靜脈，對食管曲張的靜脈起到先天的降壓作用。因此，這也為冠腔分流術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)，即可以直接將食管曲張的靜脈血流導(dǎo)入體循環(huán)，從而達(dá)到食管胃底靜脈區(qū)的降壓效果，且對入肝血流無明顯影響。Inokuchi教授[5]的臨床研究表明，與遠(yuǎn)端脾腎分流和單純的斷流術(shù)相比，無論是術(shù)后再出血率，還是長期生存率，冠腔分流術(shù)均具有更佳的臨床療效。然而，由于冠腔分流術(shù)僅適用于部分合適的門靜脈高壓癥患者，同時該術(shù)式對手術(shù)操作和圍術(shù)期管理的要求較高，因此，目前國內(nèi)僅開展約60例[6]。本研究回顧性分析了冠腔分流術(shù)患者的臨床資料，觀察分析該術(shù)式的近遠(yuǎn)期臨床療效，并概括分享臨床經(jīng)驗(yàn)和體會。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年12月本院肝膽胰外科以冠腔分流術(shù)治療的4例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。4例冠腔分流患者中男1例，女3例；年齡24～46歲，平均35歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[7-8](1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈高壓癥合并上消化道出血或食管胃底靜脈重度曲張，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效。②Child評分為A或B級。③影像學(xué)檢查結(jié)果提示胃冠狀靜脈直徑>5 mm，有逆向血流形成，無明顯扭曲和高度擴(kuò)張。④下腔靜脈周圍無慢性炎癥。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般情況較差，不能耐受手術(shù)者。②Child評分C級。③影像學(xué)檢查結(jié)果提示胃冠狀靜脈擴(kuò)張不明顯(直徑<5 mm)，或顯著扭曲且極度擴(kuò)張，或呈瘤樣擴(kuò)張。④下腔靜脈周圍解剖不清或有炎癥性改變。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后白細(xì)胞和血小板的變化。(2)圍術(shù)期(術(shù)前、出院前)臨床指標(biāo)：Child-Pugh評分、ALT、AST、TBil、Alb、PT及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。(3)隨訪情況：食管胃底靜脈曲張度、再出血率、病死率及并發(fā)癥情況等。計量資料以M(P25～P75)表示。

1.4 圍術(shù)期管理措施 患者術(shù)前術(shù)后常規(guī)行彩色多普勒超聲或CT檢查，觀察冠腔分流后的療效。冠腔分流患者的圍術(shù)期管理：術(shù)中需嚴(yán)密止血，術(shù)后盡量避免止血藥物的應(yīng)用，并及早配合活血化瘀和抗凝藥物治療，以免吻合血管內(nèi)血栓形成。主要方法概括如下：(1)術(shù)后一般避免應(yīng)用止血藥物，術(shù)后第1天即使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉、低分子右旋糖苷、丹參多酚酸鹽等，以保持輕度低凝狀態(tài)，避免幥合血管血栓形成。(2)術(shù)后定期復(fù)查凝血功能，必要時行腹部彩超或CT檢查排除血管內(nèi)血栓形成。若發(fā)現(xiàn)分流血管形成血栓，應(yīng)及早予以溶栓治療。(3)采用人工血管架橋者，院外需長期口服華法林或利伐沙班抗凝藥物，避免人工血管血栓形成。

1.5 術(shù)后復(fù)查及隨訪 術(shù)后制定詳細(xì)的隨訪方案，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年定期復(fù)查，然后可每6～12個月復(fù)查1次，隨訪終點(diǎn)事件為死亡。對于依從性較差的患者，采取電話隨訪，獲悉患者院外復(fù)查和恢復(fù)情況。主要隨訪患者術(shù)后并發(fā)癥如上消化道再出血、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張度、門靜脈和人工血管血栓形成等情況，隨訪時間截至2019年5月。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，批號：2017-XY-002，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 4例冠腔分流患者的臨床資料 3例患者為乙型肝炎后肝硬化，1例為特發(fā)性門靜脈高壓癥并上消化道出血，門靜脈海綿樣變性，肝硬化，脾大脾功能亢進(jìn)?；颊咝g(shù)前行胃鏡檢查均證實(shí)食管胃底靜脈重度曲張，部分合并紅斑癥。3例既往有反復(fù)發(fā)作的上消化道出血史，內(nèi)科保守治療無效；1例雖無出血史，但胃鏡檢查結(jié)果提示食管胃底靜脈重度曲張，且合并巨脾和嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)(表1)。

表1 4例冠腔分流患者的臨床資料

2.2 手術(shù)情況、術(shù)后住院時間及手術(shù)前、后白細(xì)胞和血小板計數(shù)變化 4例患者均成功實(shí)施冠腔分流術(shù)(圖1)，其中2例使用人工血管搭橋行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合+脾切除，1例直接行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合，1例使用人工血管搭橋行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合+脾動脈結(jié)扎。手術(shù)可采取的具體方式和路徑可見圖2。4例患者手術(shù)時間為265(248～285)min，術(shù)中出血量為200(88～350)ml，術(shù)后平均住院日17.5(14.8～20.5)d。術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞分別為1.9(1.6～2.1)×109/L和5.1(3.9～6.3)×109/L，血小板計數(shù)分別為41.5(28.3～52.5)×109/L和177.5(59.8～295.5)×109/L，可見術(shù)后白細(xì)胞和血小板計數(shù)均明顯升高(表2)。

注：a，擴(kuò)張的胃冠狀靜脈；b，充分游離胃冠狀靜脈并離斷入門靜脈端，修整胃冠狀靜脈近端口，備冠腔直接吻合用；c，修整好的胃冠狀靜脈近端口與肝十二指腸韌帶背側(cè)下腔靜脈左側(cè)緣，直接行端側(cè)吻合術(shù)；d，充分游離下腔靜脈，暴露2/3下腔靜脈前壁；e，肝十二指腸韌帶下方人工血管架橋冠腔分流術(shù)；f，結(jié)腸系膜下方人工血管架橋冠腔分流術(shù)。圖1 4例冠腔分流術(shù)中情況[兩種方式(直接吻合或架橋吻合)和兩種路徑(肝十二指腸韌帶或結(jié)腸系膜下方冠腔分流)]

注：a，指胃冠狀靜脈遠(yuǎn)端離斷，行冠腔直接吻合術(shù)；b，指胃冠狀靜脈遠(yuǎn)端離斷，選擇肝十二指腸韌帶背側(cè)下腔靜脈左側(cè)緣，采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術(shù)；c，指胃冠狀靜脈遠(yuǎn)端離斷，選擇十二指腸橫部下方下腔靜脈處，采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術(shù)。圖2 冠腔分流術(shù)的兩種方式和兩種路徑的手術(shù)模式圖

表2 4例冠腔分流患者的手術(shù)情況、術(shù)后住院時間及手術(shù)前、后白細(xì)胞和血小板的變化

2.3 圍手術(shù)期臨床指標(biāo)變化 4例患者術(shù)前、術(shù)后肝功能Child-Pugh分級均為A級，評分分別為5.5(5.0～6.0)分和6.0(5.8～6.0)分，AST分別為18.0(12.3～25.5)U/L和13.0(10.8～15.5)U/L，ALT分別為27.5(19.8～34.3)U/L和21.0(17.8～41.0)U/L, TBil分別為20.2(15.8～25.8)μmol/L和13.7(11.3～20.6)μmol/L，Alb分別為37.4(35.9～39.4)g/L和35.6(35.1～35.8)g/L，PT分別為15.0(13.6～16.3)s和14.7(13～16.3)s，INR分別為1.4(1.3～1.5)和1.4(1.2～1.5)，以上指標(biāo)術(shù)前術(shù)后均無明顯變化。

2.4 隨訪情況 4例患者術(shù)后隨訪時間為5～57個月，隨訪期間均無明顯不適，無上消化道再出血和死亡患者，3例人工血管均通暢，平均內(nèi)徑9.4 mm，平均人工血管內(nèi)流速59.7 cm/s，食管胃底靜脈曲張明顯改善(圖3)。術(shù)前、術(shù)后門靜脈直徑分別為14.0(12.8～15.1)mm和10.5(9.8～11.5)mm，術(shù)前脾靜脈直徑14.5(12.3～17.3)mm，可見術(shù)后門靜脈直徑明顯減低。2例聯(lián)合脾切除患者術(shù)后脾靜脈遠(yuǎn)端血栓形成，1例患者術(shù)前、術(shù)后門靜脈及腸系膜上靜脈均有部分血栓形成，隨訪期間無明顯變化；1例患者術(shù)前脾靜脈部分血栓形成，術(shù)后隨訪期間血栓消失。

注：a，術(shù)前胃鏡可見重度食管胃底靜脈曲張；b～c，術(shù)前上腹部增強(qiáng)CT可見擴(kuò)張的胃冠狀靜脈和食管胃底靜脈重度曲張；d，冠腔分流術(shù)后復(fù)查架橋的人工血管通暢；e，術(shù)后隨訪復(fù)查胃鏡可見食管胃底靜脈曲張顯著減輕，靜脈球消失；f～g，術(shù)后隨訪復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT可見食管胃底靜脈曲張顯著減輕。圖3 冠腔分流術(shù)前術(shù)后典型影像學(xué)改變

3 討論

門靜脈高壓癥的手術(shù)方式大致分為門體分流術(shù)與門奇靜脈斷流術(shù)，主要應(yīng)用于內(nèi)科保守治療無效的門靜脈高壓癥患者，其目的在于預(yù)防致命的食管胃底曲張靜脈破裂出血的發(fā)生[9]。由于斷流術(shù)操作比較簡單且術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低，因此，目前國內(nèi)以斷流術(shù)的應(yīng)用為多。然而，斷流術(shù)的弊端在于并不能很好地降低門靜脈壓力，且術(shù)后門靜脈系易形成血栓。而分流術(shù)雖可減少門靜脈入肝血流量而降低門靜脈壓力，但易導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。

胃冠狀靜脈是引流胃的靜脈血流的重要脈管，構(gòu)成門靜脈系的重要屬支，其62.33%開口于門靜脈主干，27.45%、8.07%和2.24%分別于脾靜脈、門脾靜脈匯合處和腸系膜上靜脈匯合[8]。鑒于胃冠狀靜脈與食管下段靜脈叢、奇靜脈及半奇靜脈互為交通，在門靜脈高壓癥時，胃冠狀靜脈可形成逆向血流通過食管、胃壁穿支血管形成靜脈曲張，以分流部分門靜脈血流而緩解門靜脈高壓癥。但由于食管胃底曲張的靜脈壁十分薄弱且缺乏組織支撐，隨著門靜脈壓力逐漸升高，僅有黏膜覆蓋的食管胃底曲張靜脈易發(fā)生破裂出血[10]。冠腔分流或冠腎分流術(shù)的理論基礎(chǔ)就是切斷胃冠狀靜脈的反流，直接將食管胃底曲張的靜脈血流導(dǎo)入體循環(huán)，從而選擇性降低該區(qū)域的靜脈壓力，同時不影響入肝血流，防止上消化道出血和肝性腦病的發(fā)生[5,11]。已有研究[6]也證實(shí)，冠腔分流術(shù)主要降低冠狀靜脈的壓力(約13 cm H2O)而非門靜脈(約3 cm H2O)。本研究顯示，冠腔分流術(shù)后患者的食管胃底靜脈曲張度顯著降低，間接提示冠腔分流術(shù)主要選擇性降低食管胃底靜脈區(qū)壓力。

結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道和本中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)冠腔分流術(shù)主要有兩種方式和兩種路徑，前者指冠腔直接吻合或者采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術(shù)。而后者指架橋血管連接胃冠狀靜脈和下腔靜脈的2條不同的路徑，通常胃冠狀靜脈的吻合口是相對固定的，往往處于胰腺上緣的小網(wǎng)膜囊，而下腔靜脈的吻合口則既可以選擇肝十二指腸韌帶背側(cè)下腔靜脈左側(cè)緣，也可以穿過橫結(jié)腸系膜，選擇十二指腸橫部下方下腔靜脈處。

在手術(shù)操作方面，首先要探查胃冠狀靜脈直徑、開口部位及下腔靜脈的質(zhì)量，若胃冠狀靜脈直徑>0.5 cm且足夠長，可考慮直接與下腔靜脈吻合，這樣術(shù)后只需短期抗凝治療，生活質(zhì)量相對較高。但該術(shù)式操作空間相對較小且手術(shù)操作難度極大，易吻合失敗。若無法直接吻合，可使用人工血管或自體靜脈作為搭橋血管完成吻合?？偨Y(jié)分析4例冠腔分流的臨床療效發(fā)現(xiàn)，單一的冠腔分流或聯(lián)合脾動脈結(jié)扎對選擇性降低食管胃底曲張靜脈的壓力是明確有效的，但對于脾功能亢進(jìn)的改善卻是微乎其微。因此，若患者合并巨脾或脾功能亢進(jìn)，冠腔分流聯(lián)合脾切除是首選術(shù)式，既可以選擇性降低食管胃底靜脈的壓力，又可以改善脾功能亢進(jìn)，增加白細(xì)胞和血小板的數(shù)量和功能，減少術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥。此外，通常胃冠狀靜脈壁十分薄弱，要求操作十分輕柔，在結(jié)扎離斷胃冠狀靜脈匯入門靜脈或脾靜脈處需特別謹(jǐn)慎，不可強(qiáng)行通過，以免捅破靜脈壁引起大出血。其次，在游離胃冠狀靜脈時需謹(jǐn)慎處理其與胰腺上緣及周圍組織間的小側(cè)枝血管，部分血管直徑甚至不足1 mm，需仔細(xì)分離結(jié)扎。在行胃冠狀靜脈和下腔靜脈直接吻合時，通常采用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，而行人工血管架橋時多選用4-0巴德血管縫線行間斷外翻縫合，縫合過程中需用肝素鹽水反復(fù)沖洗血管，開放前經(jīng)吻合口進(jìn)行適當(dāng)放血以排出可能存在的空氣和血栓。

值得強(qiáng)調(diào)的是，冠腔分流術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證是相對比較嚴(yán)格的，除了患者要一般狀況和肝儲備功能良好外，它對胃冠狀靜脈和下腔靜脈的質(zhì)量要求比較高，否則，一旦術(shù)中操作失敗，極容易出現(xiàn)不可控的大出血。因此，術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中進(jìn)一步探查要確保有高質(zhì)量擴(kuò)張的胃冠狀靜脈(直徑>5 mm)，靜脈壁不能過薄，無明顯扭曲且易于游離，方可考慮實(shí)施該術(shù)式。此外，術(shù)中也要探查下腔靜脈的狀況，如果下腔靜脈周圍存在慢性炎癥，無法充分游離2/3以上的靜脈壁，也不建議實(shí)施該術(shù)式。

綜上所述，盡管胃冠腔分流手術(shù)操作難度大，但其是真正意義上的高選擇性門腔分流術(shù)，不僅區(qū)域性降壓效果顯著，且對門靜脈入肝血流影響極小，聯(lián)合脾臟切除可同時改善脾功能亢進(jìn)，術(shù)后遠(yuǎn)期療效如上消化道再出血、死亡和肝性腦病的發(fā)生率極低。對于符合條件的門靜脈高壓癥患者，冠腔分流聯(lián)合脾切除是值得推薦的手術(shù)方式。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王維杰、李德旭負(fù)責(zé)提出研究選題，設(shè)計研究方案，實(shí)施研究過程，采集整理分析數(shù)據(jù)；王維杰、朱榮濤、梁若鵬、李健、張弛弦負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草、修訂論文并最終定稿。