趙小玲， 鄭吉敏， 李蘋蘋， 李月芹

1 華北理工大學研究生學院， 河北 唐山 063210； 2 河北省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 石家莊 050051

先天性肝外門體分流即Abernethy畸形，是一種罕見的由于門靜脈系統(tǒng)先天發(fā)育異常所致的門靜脈高壓癥，門靜脈血液通過先天性分流側(cè)支繞過肝臟直接進入體循環(huán)[1]。Abernethy畸形由Abernethy[2]首次報道，可從解剖上分為2種類型：Ⅰ型的主要特征是門靜脈血液全部經(jīng)異常分支流入下腔靜脈系統(tǒng)，Ⅱ型是肝臟有部分門靜脈血流灌注。本病較為罕見，現(xiàn)將收治的Ⅱ型Abernethy畸形患者的臨床資料報告如下，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識，減少誤診誤治。

1 病例資料

病例1:患者女性，62歲，因“上腹脹滿不適1個月余”于2019年11月27日入河北省人民醫(yī)院。患者于當?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，胃底見黏膜下隆起，表面黏膜光滑。口服L-谷氨酰胺治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，以“懷疑胃底間質(zhì)瘤”收入院。既往HBV攜帶史20余年。查體：腹軟，上腹部輕壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。入院后查血常規(guī)、肝腎功能無異常，抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc均陽性。HBV DNA定量：低于最小檢出量。肝纖維化四項、抗體四項、抗核抗體譜、免疫球蛋白、C-反應(yīng)蛋白、AFP、血氨均無異常。肝纖維化無創(chuàng)檢查(FibroScan)無異常。腹部CT平掃+增強：胃底部及胃底周圍靜脈曲張，局部球形擴張突入胃底壁與胃腔內(nèi)(圖1)，脾大。為明確胃底黏膜下隆起病變性質(zhì)，行超聲胃鏡檢查(圖2)示：孤立性胃底靜脈曲張(Lgf D2.0 Rf0)、十二指腸球部潰瘍(A1期)。門靜脈CT血管成像(CTV)示：胃底周圍、網(wǎng)膜囊區(qū)、脾門區(qū)可見多發(fā)增粗迂曲血管影，其中有一結(jié)節(jié)狀擴張血管突入胃底壁與胃腔，大小約31 mm×23 mm×19 mm。門靜脈主干內(nèi)徑約10 mm。胃底周圍靜脈與脾靜脈及左腎靜脈間粗大側(cè)支血管(圖3)。分析門靜脈高壓的原因：患者既往HBV攜帶者病史，入院后查HBsAg陰性，HBV DNA低于最小檢出量，肝功能、FibroScan均無異常，門靜脈無增寬，不支持肝硬化門靜脈高壓診斷；患者門靜脈系統(tǒng)未見血栓形成及門靜脈海綿樣變，且存在明顯門腔靜脈異常分流，診斷為Ⅱ型Abernethy畸形，經(jīng)抑酸治療后好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

注：胃底靜脈與左腎靜脈間粗大的側(cè)支血管(白色箭頭)。圖1 病例1腹部CT

注：a,孤立性胃底靜脈曲張(Lgf D2.0 Rf0)；b,十二指腸球部潰瘍(A1期)；c,胃底黏膜下隆起呈低回聲，邊界清，彩色多普勒觀察可見血流信號。圖2 病例1超聲胃鏡及超聲

注：胃底周圍靜脈與脾靜脈及左腎靜脈間粗大側(cè)支血管(白色箭頭)。圖3 病例1門靜脈CTV

病例2:患者男性，61歲，因“乏力1個月，伴黑便10 d”于2019年12月12日入河北省人民醫(yī)院?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴活動后氣短，近10 d排不成形黑便，1 次/d，伴頭暈，視物不清，無嘔血。查體：重度貧血貌，余未見陽性體征。入院后查血常規(guī)示血紅蛋白50g/L，糞便隱血實驗呈弱陽性，肝腎功能無異常，肝炎全項、免疫球蛋白、抗體四項、肝纖維化四項無異常。胃鏡檢查：胃底靜脈曲張破裂出血(Lgf D1.0 Rf2)，行內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)(圖4)。FibroScan示肝硬度值F0～F1之間。腹部超聲：門靜脈主干內(nèi)徑為10 mm。門靜脈CTV：門靜脈主干及脾靜脈未見明顯增粗，脾靜脈遠側(cè)顯示不清，脾門區(qū)、賁門-胃底周圍可見迂曲增粗血管影；左腎靜脈可見一分支進入胃底-賁門區(qū)，與其周圍血管相連。左腎靜脈可見兩分支分別自腹主動脈前、后方匯入下腔靜脈，考慮變異(圖5)。根據(jù)患者無慢性肝病史，肝功能正常，門靜脈未見增粗，左腎靜脈與腔靜脈存在異常分流，診斷為Abernethy畸形Ⅱ型?；颊呔芙^手術(shù)治療，經(jīng)降門靜脈壓、輸血等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈喊朐掠嘁蛟俅挝傅嘴o脈曲張破裂出血于外科行脾切除術(shù)+胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，同時切除了血管曲張明顯的部分胃壁及胰尾。

注：a,胃底靜脈曲張破裂出血(Lgf D1.0 Rf2)；b,內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張?zhí)自D4 病例2胃鏡

注：a,胃底靜脈與左腎靜脈間側(cè)支血管(白色箭頭)；b、c：左腎靜脈兩分支分別由腹主動脈前、 后匯入下腔靜脈(白色箭頭)。圖5 病例2門靜脈CTV

病例3：患者女性，62歲，因“間斷腹痛3個月”于2019年8月19日入河北省人民醫(yī)院?；颊呷朐呵?個月于進食后出現(xiàn)腹痛，位于劍突下及臍周，為隱痛，不向其他部位放射，大便2～3 d 1次，外院行胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張(懷疑區(qū)域性門靜脈高壓)、慢性淺表性胃炎伴糜爛。查體無異常。入院后查血尿便常規(guī)無異常，白蛋白 39.1 g/L，TBil 30.4 μmol/L,膽汁酸 11.15 μmol/L,肝炎抗原抗體檢測、AFP未見異常。門靜脈CTV：門靜脈無明顯增粗，門靜脈主干管徑約10 mm,脾大，食管胃底周圍及脾門區(qū)可見多發(fā)迂曲血管影，胃底可見一粗大迂曲靜脈，與下腔靜脈相連(圖6)。患者無肝硬化、門靜脈血栓及海綿樣變表現(xiàn)，存在門靜脈高壓，胃底一粗大迂曲靜脈匯入下腔靜脈，故診斷為Abernethy畸形Ⅱ型。經(jīng)抑酸、改善循環(huán)等治療后，患者腹痛減輕，好轉(zhuǎn)出院。隨訪1年未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

注：胃底靜脈一粗大迂回靜脈匯入下腔靜脈肝段(白色箭頭)。a,冠狀面；b,橫斷面。圖6 病例3門靜脈CTV

2 討論

Abernethy畸形實質(zhì)是胚胎時期門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈發(fā)育異常造成的肝外門-腔靜脈分流，其特征為門靜脈(或其屬支)與下腔靜脈存在異常交通，使門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流全部或部分流向體循環(huán)。1994年，Morgan和Superina[3]基于肝內(nèi)門靜脈是否存在及不同門體分流類型將其分為兩型。Ⅰ型：肝內(nèi)門靜脈完全缺如，其中Ⅰa型為腸系膜上靜脈和脾靜脈分別流入腔靜脈系統(tǒng)；Ⅰb型為腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合后流入腔靜脈系統(tǒng)；Ⅱ型：門靜脈血流部分流入肝臟，另一部分經(jīng)異常分支匯入下腔靜脈系統(tǒng)，如胃腎分流、脾腎分流等。Ⅰ型多與其他先天畸形有關(guān)，心臟畸形是最常見的相關(guān)畸形，其次是肌肉、骨骼異常[4]。Ⅱ型多不伴有其他部位畸形，若肝內(nèi)門靜脈存在，而肝外出現(xiàn)門-腔靜脈系統(tǒng)間異常交通血管，無論直接或間接、單支或多支交通均屬于Ⅱ型Abernethy畸形。本組3例患者均為Ⅱ型Abernethy畸形，其中病例2合并有其他血管的先天畸形(左腎靜脈分為兩分支匯入下腔靜脈)。

根據(jù)門體分流的不同類型和部位，Abernethy畸形可以有不同的表現(xiàn)，主要分為以下3類。(1)分流道高壓相關(guān)癥狀：如反復(fù)便血、靜脈曲張破裂出血等。其中便血較為多見，主要與直腸靜脈叢回流受阻有關(guān)，易被誤診為痔[5]。季敏等[6]對8例合并消化道出血的患者進行分析，發(fā)現(xiàn)合并便血的先天性門體分流大部分通過腸系膜下靜脈與髂靜脈異常溝通。(2)肝外門腔靜脈分流相關(guān)癥狀：如高氨血癥、肝性腦病、肝肺綜合征、肺動脈高壓、高半乳糖血癥、腎小球腎炎、腎病綜合征[7]等。(3)肝臟缺血相關(guān)癥狀：門體分流導致的肝臟長期灌注不足可引起肝功能異常、肝硬化、肝結(jié)節(jié)等。Ⅰ型Abernethy畸形多見于兒童，往往較早出現(xiàn)臨床癥狀，Ⅱ型臨床癥狀具有多樣性，但理論上比Ⅰ型輕。本組病例2首發(fā)癥狀為胃底靜脈曲張破裂出血，病例1、3無該病特異性表現(xiàn)，分別因潰瘍癥狀及腹痛入院，偶然發(fā)現(xiàn)Abernethy畸形。3例患者均未出現(xiàn)肝臟病變及肝外門腔分流相關(guān)嚴重并發(fā)癥，可能與門靜脈無明顯狹窄，肝臟血供無明顯減少有關(guān)。此3例患者需密切隨訪，加強管理。

Abernethy畸形因缺乏特異性癥狀，早期診斷具有挑戰(zhàn)性，各種影像學檢查對于Abernethy畸形的診斷、鑒別診斷及其相關(guān)并發(fā)癥的篩查至關(guān)重要。多普勒超聲可顯示門靜脈和體靜脈之間的異常分流、評估肝臟形態(tài)、肝結(jié)節(jié)以及與其他畸形的關(guān)聯(lián)性，且具有無創(chuàng)、價格低廉的優(yōu)點，可作為Abernethy畸形首選檢查方法，同時也可用于治療前后的隨訪[8]。血管造影是診斷Abernethy畸形的金標準，但為有創(chuàng)性檢查。CTA和磁共振血管成像(MRA)可提供精確的血管成像，有助于確診、尋找并發(fā)癥和相關(guān)畸形，目前CTA或MRA已成為明確診斷的重要檢查方法。成年Abernethy畸形患者主要是在影像學檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。一項納入了66例Abernethy畸形患者的國際多中心觀察性研究[4]發(fā)現(xiàn)，19.7%的患者因出現(xiàn)了可能由先天性肝外門體分流導致的相關(guān)癥狀(肝性腦病、呼吸困難)而行影像學檢查，診斷為Abernethy畸形，80.3%的患者因其他不同原因(如肝功能異常、腹痛、其他畸形、產(chǎn)前檢查等)進行影像學檢查而被確診。本組3例患者均在出現(xiàn)癥狀后，行胃鏡、腹部CT等提示胃底靜脈曲張，結(jié)合病史考慮門靜脈高壓，進一步行門靜脈CTV顯示存在肝外門體分流，除外肝硬化后，確診為Abernethy畸形。

肝外門體分流的潛在病因包括：肝硬化門靜脈高壓形成的門體靜脈分流、腹部手術(shù)史導致的腸系膜黏連形成分流、腹部創(chuàng)傷、先天性因素[9]。不明原因的門靜脈高壓、肝硬化、肺動脈高壓、腎功能不全等，應(yīng)行CTA、MRA、血管造影等影像學檢查排查Abernethy畸形。一旦發(fā)現(xiàn)肝外門體分流，應(yīng)首先確定分流的先天性。肝硬化門靜脈高壓形成的門體靜脈分流，是肝硬化在先，而后出現(xiàn)門靜脈高壓相關(guān)表現(xiàn)，其分流是后天被動形成的；而Abernethy畸形是肝外門體分流在先，分流致肝臟血流灌注減少，進而導致門靜脈高壓、肝臟結(jié)節(jié)、肝性腦病、肝硬化[10-11]等并發(fā)癥。此外，Abernethy畸形主要見于兒童，可合并其他系統(tǒng)畸形，肝硬化門靜脈高壓患者多無其他畸形，且常存在引起肝硬化的其他疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝病等。兩者最主要鑒別點是Abernethy畸形影像學表現(xiàn)為肝內(nèi)完全無門靜脈灌注(Ⅰ型)或門靜脈無增寬(Ⅱ型)，而肝硬化門靜脈高壓患者肝內(nèi)外門靜脈明顯增寬。

成人Abernethy畸形還需與門靜脈海綿樣變(CTPV)相鑒別。CTPV是指門靜脈主干和/或分支完全或部分阻塞造成門靜脈高壓，在門靜脈周圍代償性形成大量側(cè)支循環(huán)血管叢。在影像學上，CTPV可表現(xiàn)為門靜脈主干或分支內(nèi)及其周圍形成的大量血管叢[12]，CTA與MRA還可觀察到門靜脈血栓走行。本組3例病例均無腹部手術(shù)史及腹部外傷史。病例1曾考慮為肝硬化門靜脈高壓，但根據(jù)CTV示門靜脈無增寬，結(jié)合患者肝功能、FibroScan均無異常，最終排除了肝硬化門靜脈高壓的診斷。病例3與病例2病史較為相似，同為存在胃底靜脈曲張，而無肝炎肝硬化病史，門靜脈CTV未見血栓形成，且門靜脈主干及分支均未見血管團形成，因此排除了門靜脈海綿樣變的診斷，病例3存在胃底靜脈與下腔靜脈異常分流支，診斷為Abernethy畸形；病例2存在胃腎分流，同時患者合并左腎靜脈畸形，亦為Abernethy畸形診斷提供了支持證據(jù)。

Abernethy畸形目前尚無規(guī)范的治療指南，主要依據(jù)患者的年齡、分流位置及相關(guān)癥狀進行個體化治療。Ⅰ型Abernethy畸形因門靜脈完全缺如，導致肝臟灌注不足，易發(fā)生肝硬化及肝腫瘤，故肝移植是最佳治療方案。有癥狀的Ⅱ型Abernethy畸形患者需要關(guān)閉分流道，以恢復(fù)肝臟門靜脈血流，并減少因門靜脈高壓導致的出血。分流閉合術(shù)對大多數(shù)Abernethy畸形并發(fā)癥有較好的療效，部分還是完全結(jié)扎門體分流取決于分流閉塞時的門靜脈壓力[13]。為避免分流閉合后出現(xiàn)血栓，可預(yù)防性抗凝治療[14]。術(shù)后隨訪有助于及時發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生的并發(fā)癥[15]。但分流閉合術(shù)手術(shù)難度大，針對上消化道的靜脈曲張，內(nèi)鏡下密集套扎治療可減少出血的風險，而無易位栓塞的并發(fā)癥。無癥狀的患者是否應(yīng)行預(yù)防性干預(yù)措施尚有爭議。有學者倡導早期關(guān)閉異常分流，以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[16]，但哪些患者可從關(guān)閉分流中獲益仍需進一步探討。本組3例患者年齡均在60歲以上，無肝肺綜合征、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，門靜脈未見明顯狹窄，病例1、3行保守治療，隨訪1年未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；病例2因胃底靜脈曲張破裂出血，行內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)，術(shù)后半月余再次出現(xiàn)嘔血、黑便。結(jié)合本組3例患者的診治特點，建議年齡較大、無明顯并發(fā)癥的Ⅱ型Abernethy畸形患者可以保守治療為主，必要時針對相關(guān)癥狀行對癥治療；如果出現(xiàn)消化道出血等分流道高壓相關(guān)癥狀，應(yīng)考慮關(guān)閉分流[17]。

球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)(balloon occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)是一種治療胃底靜脈曲張的介入手術(shù)，主要用于伴有胃腎分流或脾腎分流的肝硬化患者，其治療胃底靜脈曲張的有效性已得到證實[18]；此外，由于BRTO阻斷了門體分流道，可增加肝臟供血量，改善肝功能，增強肝臟對氨的清除作用，也被用于治療門體分流性腦病。BRTO具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可改善肝功能、在栓塞胃底靜脈曲張的同時封閉門體分流支等特點，該術(shù)式可能為肝功能較差、難治性肝性腦病、內(nèi)鏡下套扎治療困難、反復(fù)胃底靜脈曲張破裂出血(如病例2)的Abernethy畸形患者提供一種新的治療選擇。

Abernethy畸形作為一種罕見病，臨床表現(xiàn)個體差異大，為減少誤診漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認識，以更早、更準確地對其做出診斷和治療。本病的相關(guān)報道較少，其診斷、治療及預(yù)后仍待進一步探討。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：趙小玲、鄭吉敏負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；趙小玲、鄭吉敏、李蘋蘋、李月芹參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；鄭吉敏、李蘋蘋負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。