曹延楠， 胡月雷， 呂國悅， 樊鐘琦

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰脾外科， 長春 130021

1 病例資料

患者男性，57歲，以“皮膚、鞏膜黃染20 d”為主訴，于2016年12月6日來本院肝膽胰脾外科治療，伴尿色加深，近期體質(zhì)量減輕約5 kg。吸煙史50余年，20支/d；飲酒史50余年，350 g/d。入院時(shí)查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，無明顯腹部壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞4.29×109/L，紅細(xì)胞3.96×1012/L，血紅蛋白119 g/L；肝功能：AST 109.8 U/L，ALT 145.0 U/L，GGT 582.2 U/L，ALP 551.6 U/L，TBil 113.0 μmol/L，DBil 79.5 μmol/L, IBil 33.5 μmol/L;尿淀粉酶 1025 U/L，尿膽紅素陽性; 凝血功能：凝血酶原時(shí)間 8.7 s;纖維蛋白原 4.5 g/L。CA19-9 86.7 KU/L,CA125 64.0 KU/L。肝膽胰脾CT(平掃+三期增強(qiáng))：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，膽總管增寬，約1.6 cm，走行至末端截?cái)啵植恳娊Y(jié)節(jié)狀軟組織密度影，不均勻強(qiáng)化，病變與鄰近胰頭及十二指腸分界不清，胰管擴(kuò)張，病變周圍及腹主動(dòng)脈周圍見多發(fā)結(jié)節(jié)影，大小0.8～2.0 cm；影像診斷：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張，膽總管末端局部結(jié)節(jié)，考慮壺腹癌可能性大，病變與胰頭及十二指腸分界不清，考慮病變周圍及腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

臨床診斷為：十二指腸壺腹癌。入院后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)減黃，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌。

2016年12月9日行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中探查于左腎動(dòng)脈旁可見1枚大小約2 cm×2 cm的結(jié)節(jié)，術(shù)中快速病理提示腺癌，遂行胰十二指腸切除手術(shù)。術(shù)后病理提示：十二指腸Vater壺腹部混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms，MiNEN)(既往稱為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)(30%中分化腺癌+70%G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，大小約為4.5 cm×2.5 cm×0.8 cm，核分裂象局部約20個(gè)/HPF，腫瘤浸透十二指腸腸壁至胰腺，胰周淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移，其余淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移，病理分期T3N1(2010 AJCC)，CK-pan 陽性，Ki-67 40%陽性，Syn結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)分泌癌陽性，CD56結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)分泌癌陽性，CgA 陰性(圖1)?；颊哂谛g(shù)后12 d醫(yī)囑離院。

注：a,CD56染色; b,CgA染色;c,CK-pan染色; d,Ki-67;e,Syn染色；f，術(shù)中送檢結(jié)節(jié)HE染色，提示腺癌。圖1 免疫組化結(jié)果(×40)

2 討論

混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌于2019版世界衛(wèi)生組織(WHO)消化系統(tǒng)腫瘤分類中被正式命名和重新歸類為MiNEN。MiNEN與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌一起被歸類為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如表1所示[1-2]。MiNEN在細(xì)胞組成上包括神經(jīng)內(nèi)分泌和非神經(jīng)內(nèi)分泌兩種成分，前者可為神經(jīng)內(nèi)分泌癌/瘤，后者可包括腺瘤/癌、鱗癌或肉瘤樣癌等[3]。然而如腫瘤病理為腺癌混合神經(jīng)內(nèi)分泌癌，則仍可以稱之為混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌，同時(shí)來源于化療后患者的組織不可診斷為MiNEN。MiNEN是一種罕見的發(fā)生于消化系統(tǒng)多個(gè)臟器的惡性腫瘤，發(fā)生在壺腹部的更加少見。筆者對(duì)2010年以后發(fā)表的中英文文獻(xiàn)[4-12]中所涉及的11例病例進(jìn)行分析，得出如下結(jié)論：(1)11例患者的年齡分布為48～82歲，男性7例，女性4例，其中60～70歲者為8人。Frizziero等[13]分析不同器官M(fèi)iNEN的69例病例發(fā)現(xiàn)其多發(fā)于男性(男44例，女25例)，同時(shí)該作者[3]通過回顧91篇文獻(xiàn)，納入983例MiNEN患者研究發(fā)現(xiàn)男性患病率高于女性(65.6% vs 34.4%)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在胃、食管/食管胃結(jié)合部、胰腺、結(jié)腸、直腸、小腸和肝臟均為男性多于女性，而男性和女性在膽道系統(tǒng)和闌尾無明顯區(qū)別，僅壺腹部仍未確定；(2)缺乏特異性臨床表現(xiàn)，11例患者主要表現(xiàn)為腹痛，黃疸和惡心、嘔吐，少數(shù)可表現(xiàn)體質(zhì)量減輕，寒戰(zhàn)、高熱，瘙癢，乏力、納差等，難以與其他的壺腹部梗阻的疾病相鑒別；(3)影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤，甚至早于臨床癥狀的出現(xiàn)[6]，CT是最常用的檢查方式，其次為內(nèi)鏡檢查，而病理診斷才是確診壺腹部MiNEN的金標(biāo)準(zhǔn)，但是借助內(nèi)鏡或者超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢取材仍具有一定的局限性(尤其對(duì)于碰撞型MiNEN)且不能深度取材，故有部分患者還需要大體的病理診斷才能最終確診[3]；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與其他的壺腹部腫瘤無明顯差異，CA19-9和CA125等腫瘤標(biāo)志物對(duì)壺腹部MiNEN的診斷缺乏特異性；(5)11例病例的病理特征及預(yù)后見表2。神經(jīng)內(nèi)分泌成分的診斷標(biāo)志物主要有Syn、CD56和CgA，其中2項(xiàng)以上呈陽性，則可以確定為神經(jīng)內(nèi)分泌來源。

表1 2019版與2010版WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

表2 11例患者的病理及預(yù)后

目前，MiNEN的治療手段以手術(shù)根治性切除(胰十二指腸切除術(shù))為主，而內(nèi)科治療則容易在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，有研究[13]表明手術(shù)治療的預(yù)后則與神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后相似，對(duì)于術(shù)后是否采取放化療以及具體的治療方式，各中心尚無一致意見，歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤協(xié)會(huì)推薦的輔助治療與神經(jīng)內(nèi)分泌癌一致，原因在于神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分在MiNEN病例的原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶中多占據(jù)主要成分，但也有學(xué)者認(rèn)為，如果腺癌成分分化更差或占比更高時(shí)應(yīng)該遵從原發(fā)部位腺癌的臨床實(shí)踐指南[3]。但這兩種治療方案也僅是根據(jù)瘤體的病理結(jié)果而推定，目前臨床上暫無多中心、大樣本及前瞻性的臨床研究數(shù)據(jù)支持。

有關(guān)MiNEN預(yù)后的研究較少，F(xiàn)rizziero等[3]對(duì)早期MiNEN病例研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生位置與MiNEN的總體生存期存在著相關(guān)性，預(yù)后最好的為下消化道，其次為上消化道，最差的為胰腺和膽道系統(tǒng)；性別對(duì)整體生存也存在著明顯影響，男性的預(yù)后優(yōu)于女性；是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)無復(fù)發(fā)生存期有明顯的影響；年齡則同時(shí)是整體生存期和無復(fù)發(fā)生存期的影響因素。神經(jīng)內(nèi)分泌成分的分級(jí)及神經(jīng)內(nèi)分泌成分的Ki-67指數(shù)卻對(duì)預(yù)后無明顯的影響。然而，Milione等[14]通過回顧研究意大利多中心的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分，尤其是其Ki-67指數(shù)是影響消化道混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌進(jìn)展的主要因素。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：胡月雷、樊鐘琦負(fù)責(zé)收集病例，整理病案;呂國悅負(fù)責(zé)病患隨訪以及文獻(xiàn)查找分析；曹延楠負(fù)責(zé)撰寫文章并最后定稿。