經(jīng)口入路低溫等離子切除早期聲門型喉癌的中長期隨訪結(jié)果

曾 進 謝華順 李麗娟 杜 晨 閆 燕 劉仲奇 王 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100191)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，鱗癌是最主要的病理類型。喉癌分為聲門型、聲門上型、聲門下型和跨聲門型，其中以聲門型喉癌最常見。傳統(tǒng)經(jīng)頸部入路手術(shù)，患者需要進行氣管切開，恢復(fù)時間較長，給患者身心帶來比較嚴重的創(chuàng)傷[1]。近年來，經(jīng)口入路應(yīng)用低溫等離子微創(chuàng)治療聲門型喉癌成為重要方法之一[2]。低溫等離子刀是一種高速的離子體，可以通過打斷組織的分子鍵，從而達到組織切割和消融的目的。等離子刀最大的優(yōu)點是低溫，工作溫度40～55 ℃，對組織的損傷比較少，而且同時具有切割、止血、沖洗和吸引的功能，是近年來耳鼻喉科逐漸使用的手術(shù)器械。2011年9月～2016年1月我科對105例早期聲門型喉癌行經(jīng)口入路低溫等離子切除手術(shù)，現(xiàn)將中長期隨訪結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男102例，女3例。年齡42～72歲，中位年齡58歲。主要癥狀為聲音嘶啞102例，咽異物感3例，其他伴隨癥狀包括咽異物感51例，咽痛37例，痰中帶血18例。男性患者均有明確的吸煙史；女性患者中1例有吸煙史，2例無吸煙史，職業(yè)分別為火柴廠和皮革廠工人。70例門診取活檢，其中24例病理提示輕～中度非典型增生(圖1)，26例重度非典型增生，20例鱗狀細胞癌(圖2)，活檢陽性率為28.6%(20/70)，考慮到臨床工作中將重度非典型增生劃歸鱗狀細胞癌診斷，陽性率為65.7%(46/70)。所有患者術(shù)前均行纖維喉鏡、頸部淋巴結(jié)B超及頸部增強CT檢查。喉鏡主要表現(xiàn)為聲門菜花樣增生，腫瘤質(zhì)地較脆，容易出血(圖3、4)。頸部增強CT檢查未見明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸片、腹部B超及骨掃描檢查明確無腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)喉癌的TNM分期，T1期87例(T1a 72例，T1b 15例)，T2期18例。

病例選擇標準：術(shù)前活檢病理診斷為鱗狀細胞癌；術(shù)前活檢病理診斷為非典型增生，結(jié)合患者吸煙史、內(nèi)鏡下病變表現(xiàn)及聲帶黏膜波減弱或消失情況，臨床考慮喉癌可能性大；T1、T2期聲門型喉癌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 可視喉鏡(廣州振元醫(yī)藥發(fā)展有限公司，批文號：粵食藥監(jiān)械準20162220404)或支撐喉鏡；低溫等離子刀頭(Coblator II/7070喉刀頭，北京杰西慧中科技有限公司，批文號：京械注準20172251018)，以及電刀。

1.2.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉。取仰臥位或去枕過伸位，用牙墊保護好牙齒。支撐喉鏡或可視喉鏡經(jīng)口暴露口腔、口咽及會厭，最后暴露喉腔術(shù)區(qū)。

對于門診病理結(jié)果提示為非典型增生患者(輕～重度)，術(shù)中送冰凍病理明確有無癌變。明確診斷后將等離子射頻消融功率調(diào)至5擋，止血功率調(diào)至3～5擋，術(shù)者左手持吸引器或抓鉗，右手持等離子射頻刀頭進行切除。T1a期病變切除一側(cè)聲帶，向前達前聯(lián)合，向后達聲帶凸表面，向下至聲門下0.5 cm處，向外側(cè)至喉室。T1b期病變切除范圍為雙側(cè)聲帶切除，重點處理前聯(lián)合處腫瘤病變。切除前聯(lián)合腫瘤時，需要向上調(diào)整支撐喉鏡角度，保證前聯(lián)合處于開放狀態(tài)。調(diào)整等離子刀頭彎度，逐層切除，直至暴露甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)面軟骨膜(術(shù)中可見白色解剖標志及骨性碰觸感)。T2期切除范圍在病變邊緣3 mm以上。切除邊緣也可以根據(jù)組織顏色、質(zhì)地和出血情況加以判斷。一般來說，正常組織在燒灼以后呈灰褐色，質(zhì)地較韌，一般不容易出血滲血；腫瘤或靠近腫瘤組織邊緣，質(zhì)地較脆，易出血，組織彈性較差。

術(shù)中止血方法：對于潛在的固定易出血區(qū)域，等離子刀在消融以后，維持刀頭位置不變，在原位換為止血檔進行止血，即同一位置進行消融、止血操作；如遇創(chuàng)面小的滲血點，單獨使用等離子刀止血功能進行燒灼止血，一般3～5 s可起效；如遇小血管活動性出血，等離子刀止血效果欠佳，換用長電刀進行止血。

在擬行手術(shù)切除范圍邊緣取前、后、外、下四點切緣病理，作為手術(shù)切除范圍。切除后可疑創(chuàng)面取活檢，送冰凍病理，保證徹底切除腫瘤病變。

術(shù)后不需要做氣管切開，患者清醒后即可拔出氣管插管，轉(zhuǎn)入病房后給與抗生素及霧化吸入治療1～3 d，術(shù)后聲音休息2周。

1.2.3 其他治療 出現(xiàn)以下幾種情況需要進行術(shù)后放療：術(shù)后復(fù)發(fā)，二次微創(chuàng)手術(shù)切除；中低分化鱗狀細胞癌；切緣提示有腫瘤細胞；前聯(lián)合病變；術(shù)前可疑有N1病變，經(jīng)過頭頸部惡性腫瘤多學(xué)科診治團隊會診以及患者本人意見，術(shù)后放療控制可疑轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后放療劑量一般控制在55～60 Gy。

1.3 隨訪

電話及門診復(fù)查隨訪。嚴格要求術(shù)后1周，1、3、6、9、12個月進行復(fù)查，1年后復(fù)查間隔時間定為6個月，部分外地患者9～12個月。纖維喉鏡檢查第1年每3個月復(fù)查1次，第2～5年每6個月復(fù)查1次，5年以后每年復(fù)查1次。如果出現(xiàn)肉芽腫性增生，門診取活檢明確診斷。頸部超聲為6個月復(fù)查1次。胸部CT為每年復(fù)查1次。

復(fù)發(fā)：喉內(nèi)出現(xiàn)新生物，術(shù)后病理提示為鱗狀細胞癌。轉(zhuǎn)移：頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)切除病變組織或超聲引導(dǎo)下細針穿刺，結(jié)果提示為鱗狀細胞癌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件繪制Kaplan-Meier曲線。

2 結(jié)果

均未進行前置氣管切開手術(shù)，均在內(nèi)鏡下行低溫等離子腫瘤切除手術(shù)，未發(fā)生氣道爆燃或氣道黏膜灼傷等醫(yī)療不良事件。術(shù)中出血量(手術(shù)記錄單)中位數(shù)為7 ml(1～20 ml)。術(shù)后未出現(xiàn)呼吸困難及二次出血，均未輸血治療。術(shù)后第2天均可經(jīng)口進食水。2例術(shù)后發(fā)熱及肺部感染，抗生素治療5～7 d后復(fù)查胸片，肺部感染控制后出院。6例術(shù)后出現(xiàn)聲帶粘連，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，無明顯喉梗阻癥狀，不影響患者生活質(zhì)量。2例術(shù)后出現(xiàn)頸前皮下氣腫，3 cm×3 cm以內(nèi)，術(shù)后3 d皮下氣腫逐步消退。術(shù)后病理均為喉部鱗狀細胞癌(圖5)，其中高分化71例(67.6%)，中高分化14例(13.3%)，中分化11例(10.5%)，中低分化6例(5.7%)，低分化3例(2.9%)；切緣均為陰性。術(shù)后住院1～4 d，平均2.1 d。

98例術(shù)后中位隨訪時間61.8月(14～100個月)，其中64例隨訪>5年，見圖6、7。18例進行術(shù)后放療，放療劑量為55～60 Gy，其中2例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，后行全喉切除手術(shù)，1例死亡。11例發(fā)生喉腔局部腫瘤復(fù)發(fā)(術(shù)后15～32個月復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時間20個月)，1、2、3年累積復(fù)發(fā)率分別為0%、9.2%、11.2%(圖8)。5例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(術(shù)后17～29個月轉(zhuǎn)移，中位轉(zhuǎn)移時間23個月)，1、2、3年累積轉(zhuǎn)移率分別為0%、3.1%、5.1%(圖9)。喉內(nèi)局部復(fù)發(fā)病變?nèi)窟M行二次手術(shù)切除，其中3例行頸部入路部分喉或全喉切除手術(shù)。4例第1次手術(shù)治療后1～3年頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例初診時為T1 病變，1例為T2病變，初次手術(shù)后均未行術(shù)后放療，頸部淋巴結(jié)均出現(xiàn)在Ⅲ、Ⅳ區(qū)，與頸總動脈或頸外動脈粘連較為緊密；1例術(shù)后進行放療，放療后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。17例死亡，其中10例死于喉癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，5例死于肺癌(考慮為多重癌),2例死于心腦血管疾病。98例Kaplan-Meier生存曲線見圖10，1、3、5年累積生存率分別為100.0%、91.4%、83.8%。

3 討論

聲門型喉癌的主要癥狀為聲音嘶啞，由于纖維喉鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用，在確診時大多數(shù)為早期病變。因為喉解剖結(jié)構(gòu)的保護作用和聲門區(qū)淋巴分布較少，所以聲門型喉癌較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。目前，治療聲門型喉癌的主要方法包括放療，開放手術(shù)和激光手術(shù)。放療對于患者聲音質(zhì)量的保護作用比較明顯，治療周期較長，部分患者放療反應(yīng)較重，少數(shù)患者甚至?xí)l(fā)呼吸困難。傳統(tǒng)開放手術(shù)包括喉裂開聲帶部分切除或部分喉切除，由于短時間內(nèi)影響呼吸、吞咽和發(fā)聲功能，患者需要接受氣管切開術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間大約2周，給患者帶來比較明顯的身體及心理打擊。CO2激光手術(shù)是近些年來比較流行的微創(chuàng)手術(shù)方式，優(yōu)點包括精準切除，患者不需要進行氣管切開手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間短，已經(jīng)成為聲門型喉癌的重要治療方法之一。CO2激光也有一定的局限性：激光設(shè)備較為昂貴，臨床推廣受到限制；直線切割對于靠近前聯(lián)合部位的病變很難做到徹底切除；激光切割時溫度較高，遇到氧氣容易引發(fā)氣道爆燃或灼傷，需要使用混合空氣對患者進行輔助呼吸；另外，激光切割時容易導(dǎo)致煙霧形成，一方面遮擋視線，另外一方面容易導(dǎo)致腫瘤細胞種植[4～7]。低溫等離子是一種新的手術(shù)設(shè)備，優(yōu)點在于將切割、凝血、創(chuàng)面沖洗和吸引4個功能集成為一體，方便在咽喉腔的狹窄空間內(nèi)進行操作，但是喉癌治療的長期臨床效果尚缺乏長期的隨訪研究。

圖1 上皮細胞呈輕度異型性，主要位于上皮層下1/3，未累及基底膜，診斷為輕度非典型增生(HE染色 ×200) 圖2 細胞呈明顯異型性，細胞核深染，可見較多核分裂像和角化珠形成(HE染色 ×100) 圖3 喉鏡下見右側(cè)聲帶外生型新生物，表面欠光滑，向前接近前聯(lián)合，向后至聲帶突，外側(cè)緊鄰喉室，聲門下未見腫瘤累及，雙側(cè)聲帶運動好 圖4 喉鏡下見左側(cè)聲帶前部靠近前聯(lián)合處新生物，表面欠光滑呈細顆粒樣，聲門下未見腫瘤累及，雙側(cè)聲帶運動好，聲帶閉合有隙 圖5 明顯細胞異型性，細胞核深染，可見核分裂像，沒有明顯的角化物或者角化珠形成，診斷為喉非角化型鱗狀細胞癌(HE染色 ×100) 圖6 術(shù)后隨訪3年，喉鏡下見雙側(cè)聲帶黏膜光滑，運動好，聲帶閉合無隙，腫瘤無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移 圖7 術(shù)后隨訪5年，喉鏡下見雙側(cè)聲帶黏膜光滑，前聯(lián)合可見白色瘢痕粘連 圖8 98例復(fù)發(fā)情況Kaplan-Meier曲線 圖9 98例轉(zhuǎn)移情況Kaplan-Meier曲線 圖10 98例Kaplan-Meier生存曲線

本組門診活檢陽性率不高，主要原因是患者在局麻條件下行纖維喉鏡取活檢術(shù)，聲帶隨呼吸運動而擺動，檢查者難以在正常組織和病變組織交界處準確取材，且喉鏡鉗容量小，導(dǎo)致取材部位較為表淺，一部分病例可能無法顯示上皮層基底膜是否被破壞。臨床上將重度非典型增生納入鱗狀細胞癌診斷，需要術(shù)中冰凍病理及術(shù)后石蠟病理明確診斷。對于輕～中度非典型增生，臨床上還可以借助頻閃喉鏡觀察聲帶黏膜波減弱或消失，以及窄帶成像判斷其良惡性傾向[1]。

與激光手術(shù)相比，等離子刀頭工作溫度較低，對組織的熱損傷較小。因為同時具有切割和凝血功能，術(shù)者可以在可能出血較多的部位進行預(yù)凝血，即切割后不挪動刀頭，原位置進行凝血操作，大大減少術(shù)腔出血風(fēng)險[8,9]。由于低溫無碳化的切割消融和生理鹽水持續(xù)沖洗，使術(shù)野很清晰，便于術(shù)者觀察組織層次。如果是較大血管出血，可以使用電極、電凝進行止血。由于不需要進行氣管切開，術(shù)后住院1～2 d即可出院，縮短患者住院時間，減少住院費用。等離子刀頭切割精細程度較差，容易切除過多正常組織，在手術(shù)過程中對安全緣的判斷不如激光精確。

本組2例術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，術(shù)后抗生素治療后痊愈。2例均>70歲，術(shù)前胸片未見明顯異常，我們推測肺部感染與患者長期吸煙，全麻插管以及少量等離子刀頭沖洗的生理鹽水進入肺部有關(guān)。因此，對于高齡患者，術(shù)中要維持氣管插管套囊內(nèi)壓力，保證套囊與氣管壁之間無縫隙。另外，可以在喉腔內(nèi)放置1根負壓吸引管，及時吸除沖洗的生理鹽水，最大限度降低肺部感染的發(fā)生率。聲帶粘連是術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是雙側(cè)聲帶病變或者靠近前聯(lián)合病變時術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕[9,10]。皮下氣腫發(fā)生率比較低，本組2例均為處理前聯(lián)合甲狀軟骨板后出現(xiàn)，可能與前聯(lián)合部位操作較多，切除深度較大有關(guān)。與激光手術(shù)相比，等離子手術(shù)沒有氣道爆燃的風(fēng)險，不需要在術(shù)中使用混合空氣，便于控制高齡患者或肺功能較差患者的術(shù)中血氧飽和度[8]。

98例中位隨訪時間61.8月，其中11例發(fā)生喉腔局部腫瘤復(fù)發(fā)，5例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與目前的文獻[8]報道基本一致。喉腔內(nèi)復(fù)發(fā)主要與切緣陽性、術(shù)前T分期、病變部位以及術(shù)后是否戒煙有密切關(guān)系[7,11]。本組11例喉腔局部復(fù)發(fā)中，6例術(shù)后持續(xù)吸煙，5例腫瘤累及前聯(lián)合處導(dǎo)致手術(shù)安全緣不能達到3 mm。18例術(shù)后放療，其中2例腫瘤復(fù)發(fā)，后行全喉切除手術(shù)，1例死亡。早期聲門型喉癌病變累及前聯(lián)合或聲帶活動減弱者，術(shù)后可以進行預(yù)防性放療，在一定程度上降低腫瘤復(fù)發(fā)幾率。因此，術(shù)后戒煙、累及前聯(lián)合早期腫瘤選擇開放手術(shù)或術(shù)后放療，是降低喉腔局部復(fù)發(fā)率的重要方法。目前認為聲門型喉癌術(shù)前無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，不推薦進行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)[1]，但是患者在復(fù)查時，除進行纖維喉鏡檢查，還需要進行規(guī)律的頸部超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。因為喉癌患者大多數(shù)有吸煙史，因此，需要每年進行肺部CT檢查，以便肺癌的早期篩查。本組5年累積生存率83.8%，傳統(tǒng)切除手術(shù)5年生存率81%[12]，可見，經(jīng)口入路低溫等離子切除治療早期聲門型喉癌中長期臨床效果與傳統(tǒng)手術(shù)療效相當。

綜上所述，低溫等離子刀具有切割、凝血、創(chuàng)面沖洗和吸引的功能，便于在咽喉腔進行手術(shù)操作，可根據(jù)手術(shù)需要彎曲成不同角度，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下可以切除某些直視下不容易觀察的區(qū)域，特別是前聯(lián)合部位的腫瘤；等離子刀頭可進行“接觸式切割”，可以使術(shù)者保持對切除精度的合理把控。因此，經(jīng)口入路低溫等離子切除術(shù)為早期聲門型喉癌的治療提供一種新的可靠的方法[13]。