口腔曲面斷層片評估下頜第三磨牙拔除術中神經管損傷的影響因素分析

黃 偉，徐濟群，胡茂能，王國亮

下頜阻生第三磨牙(impacted mandibular third molar，IMTM)拔除術是牙槽外科最常見的手術之一，拔除IMTM時醫(yī)師通常會選擇術前行口腔曲面斷層片檢查，用以判斷阻生牙的位置、牙根情況，以及牙根與下牙槽神經管的影像學關系等[1]。若術前未進行充分評估，則可能導致斷根、下牙槽神經受損、下唇麻木等并發(fā)癥[2]。如何通過口腔曲面斷層片較準確地評估下牙槽神經管管壁是否有損傷風險，目前對此方面研究仍較少，本研究就此問題作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年12月我院口腔科就診的IMTM病人108例(193顆牙)，均進行口腔全景片檢查，并擬拔出IMTM。病人年齡17～40歲，男44例，女64例。根據阻生牙拔除術后是否損傷下牙槽神經管壁分為損傷組38例和未損傷組155例。納入標準：(1)17～40歲青壯年，擬拔出IMTM；(2)無系統(tǒng)性疾病和慢性疾?。?3)無長期服用激素、抗凝藥等藥物史；(4)女性病人需在非妊娠期、月經期；(5)張口度正常，磨牙后墊及牙齦無紅腫溢膿、無壓痛；(6)均簽署拔牙知情同意書；(7)局部無腫瘤、炎癥、囊腫、骨折等。

1.2 方法

1.2.1 檢查儀器及拍攝 運用Planmeca ProMax口腔曲面斷層機(芬蘭)拍攝曲面斷層X線片。病人取立位，頸椎垂直，頦部置于頦托正中，前牙切緣咬在板槽內，頭矢狀面與地面垂直，眶耳線與聽鼻線的角平分線與地面平行。掃描條件：管電壓68 kV，管電流10 mA，掃描時間16.6 s。

1.2.2 讀片 采用金仕達衛(wèi)寧數字軟件，將數字全景在電腦上顯示后，由同一名醫(yī)師進行讀片分析，對口腔數字曲面斷層片進行數據采集。(1)按照下牙槽神經管在IMTM根尖區(qū)域的清晰與否分為3類：①上下壁均清晰；②上壁不清晰、下壁清晰；③上下壁均不清晰(見圖1～3)。(2)記錄每顆擬拔除IMTM牙根是否彎曲。(3)按照Pell&Gregory分類[3]將IMTM分為高位阻生、中位阻生、低位阻生3種類型。(4)測量IMTM根尖最低處與下牙槽神經管上壁距離，記為H，根尖位于管上壁上方的記為正值，位于管上壁下方的記為負值，與管上壁相接觸記為數值0(H為IMTM根尖最低處做一垂直線與下牙槽神經管上壁切線垂直的距離；若遇到阻生牙與管接觸，但不是根尖接觸，則以相接觸點為測量點；若上下壁不清晰，則以阻生牙遠中與管上壁相交處連線至根尖點之間的距離記為H；若阻生牙為頰側、舌側、倒置則不測此組數據)(見圖4)。(5)測量IMTM牙體長軸與下頜第二磨牙(mandibular second molars，MSM)牙體長軸連線之間交角(IMTM向近中傾斜時兩者交角為正，IMTM向遠中傾斜時兩者交角為負，IMTM垂直位時記為0；MSM缺失或IMTM頰向、舌向、倒置時均不測此組數據)(見圖5)。

1.2.3 阻生牙拔除及檢查 所有IMTM均由同一位臨床醫(yī)師按照規(guī)范拔牙流程完成拔牙操作，共拔除108例病人193顆IMTM，術后利用鈍頭探針檢查拔牙創(chuàng)底有無神經管損傷，操作過程需輕柔操作，切勿用力擠壓，探及穿孔或神經管管壁不連續(xù)，則立即停止探診。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t(或t′)檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 損傷組與未損傷組病人相關指標比較 IMTM拔除術中共探及損傷下牙槽神經管壁38例(損傷組)，術后出現下唇麻木4例(2.07%)，其中3例在術后1個月內恢復，僅1例病人3個月后麻木無好轉，且隨訪1年仍無改善；未損傷下牙槽神經管壁155例(未損傷組)，均未出現下唇麻木。2組IMTM是否彎根、神經管上下壁是否清晰、Pell & Gregory分類、IMTM距管上壁距離、IMTM與MSM長軸夾角差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，2組IMTM阻生側差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 相關指標在損傷組與未損傷組病人間比較[ n；百分率(%)]

2.2 IMTM拔除術中下牙槽神經管壁損傷的logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic回歸分析(賦值見表2)，結果顯示，IMTM是否彎根、神經管上下壁是否清晰、IMTM距管上壁距離、IMTM與MSM長軸間夾角均為IMTM拔除術中損傷下牙槽神經管壁的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

3 討論

隨著科學技術的不斷進步，口腔科常用的攝影技術從原始的膠片攝影到數字化攝影，從單一的牙片攝影到口腔曲面斷層片、口腔錐形術CT?？谇诲F形術CT能夠從三維立體角度評估IMTM與周圍結構組織之間的關系，更加具有直觀性[4-5]，但目前我國基層醫(yī)療機構，縣市級醫(yī)院口腔科大多未配置口腔錐形術CT，因此仍以口腔曲面斷層片應用最為廣泛?？谇磺鏀鄬悠哂谐上窳己?、價格低等優(yōu)點，廣泛應用于牙體牙髓病、頜面外科、牙周、種植等疾病診治中[6-8]。本研究通過評估口腔曲面斷層片中IMTM與神經管之間的位置關系，分析下牙槽神經管管壁受損的可能危險因素，為口腔科醫(yī)生在運用口腔曲面斷層片基礎上拔除IMTM提供幫助。

表2 IMTM拔除術中下牙槽神經管損傷影響因素賦值

表3 IMTM拔除術中下牙槽神經管損傷的logistic回歸分析

通過口腔曲面斷層片可以發(fā)現雙側下牙槽神經管呈管狀，從下頜體部由后向前下延伸至頦孔處，影像漸消失。按照下牙槽神經管在IMTM根尖區(qū)域的顯現分為3種類型：上下壁均清晰；上壁模糊、下壁清晰；上下壁均模糊。關于下牙槽神經管影像模糊，有研究[9]認為，管壁內襯皮質可能是影響下頜管壁清晰與否的因素，當下頜管顯示不清晰或模糊時，通常是由于下牙槽神經管的管壁骨性結構不完全導致影像檢查時顯示不清晰，或由于下牙槽神經管與下頜牙齒非常接近，導致下牙槽神經管的管壁結構不完整。

通過曲面斷層片判斷下牙槽神經管損傷風險，應首先關注阻生牙與神經管的關系，首先，IMTM與神經管關系密切的前提下，神經管區(qū)域的清晰度具有很好的指導意義，如在臨床操作前，口腔曲面斷層片顯示管上壁不清晰或連續(xù)性中斷，則很有可能在拔牙術中損傷神經管管壁。本研究中單因素分析及多因素logistic回歸分析結果顯示，神經管管壁清晰是管壁損傷的獨立影響因素。其次，本研究中對所拔除的IMTM均測量了根尖距離管上壁距離及其與MSM長軸間夾角，結果顯示，該距離、夾角均為神經管損傷的獨立影響因素，但是該距離、夾角在哪個范圍更有可能導致管壁受損，因樣本量相對較小，無法對此計量資料作進一步分類統(tǒng)計，可在今后的研究中擴大樣本量進一步研究確定。再次，IMTM牙體的哪個部位與下頜神經管接觸，也在一定程度上影響下牙槽神經管壁的損傷，如牙齒水平阻生，牙體與神經管接觸為大面積接觸，此時損傷神經管的概率將大大增加，若是根尖與神經管接觸，那么損傷神經管的概率就會隨之減少。此外，從曲面斷層片上分析IMTM脫位的方向，臨床中經常會因為掌握不好阻生牙脫位的方向以及阻生牙為彎根，從而導致斷根，斷根在取出時將增加神經管損傷的風險。臨床在拔除IMTM時，彎根是最常遇到的一類情況，SAH等[10]分析發(fā)現，斷根與病人年齡、阻生深度、牙根數目等均存在相關性，臨床上在拔除IMTM時發(fā)生斷根，通常會將斷根取出，此時就會增加神經管管壁受損的風險。本研究結果亦顯示，彎根更易導致下牙槽神經管管壁的損傷。

綜上，口腔曲面斷層片可以較好地評估IMTM拔除術中下牙槽神經管損傷的危險因素，可為臨床醫(yī)生提供一定的閱片指導。