鐘云妹，陳殷儀，阮荷花，柳曉明

陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500

自體動靜脈內(nèi)瘺以其應(yīng)用便捷［1］、使用壽命長［2］、并發(fā)癥少［3］等優(yōu)勢而成為維持性血透者常用與首選血管通路［4-5］，動靜脈內(nèi)瘺功能狀況與血透治療能否順利進行密切相關(guān)，維護動靜脈內(nèi)瘺處于良好功能狀態(tài)對于維持性血透患者來說至關(guān)重要，糖尿病腎病者受長期高血糖影響而多處于血管內(nèi)皮功能受損、血管舒張功能障礙狀態(tài)，進而使其動靜脈內(nèi)瘺處于功能障礙高發(fā)危險境地之中［6-7］，故糖尿病腎病維持性血透者動靜脈內(nèi)瘺有效性的維護成為一個棘手的護理難題［8］，我們嘗試對糖尿病腎病維持性血透者施加富亞麻酸膳食聯(lián)合動靜脈內(nèi)瘺強化護理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年2月于陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院通過動靜脈內(nèi)瘺接受維持性血透治療的糖尿病腎病患者120例為研究樣本，所有入選者最近一個月內(nèi)無出血/輸血史，未并存血液系統(tǒng)病種，維持性血透時間在1～48個月，排除并存惡性腫瘤者、并存嚴重營養(yǎng)不良者，男性血透者為65例，女性血透者為55例，平均年齡（42.75±14.54）歲，以隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組各60例，兩組在性別年齡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受維持性血透常規(guī)護理，以護理對象基礎(chǔ)病種、血透需求為據(jù)，施以針對性用藥及飲食等健康指導(dǎo)，同時提供血透上機護理及血管通路維護常規(guī)護理，試驗組在此基礎(chǔ)上加用富亞麻酸膳食聯(lián)合動靜脈內(nèi)瘺強化護理干預(yù)，具體措施如下：

1.2.1 富亞麻酸膳食護理：就飲食問題行護患專項溝通，督導(dǎo)護理對象做好水、鈉、鉀、磷攝入量控制，有意識地攝取血糖指數(shù)及血糖負荷處于低值狀態(tài)的食品類型，注意增加A、E類維生素的攝入量，科普化宣傳富亞麻酸飲食在糖尿病腎病者血栓預(yù)防、血管內(nèi)皮功能維護方面的獨特價值，就如何增加富含亞麻酸成份食物的攝入量行重點指導(dǎo)，如：采用最安全經(jīng)濟方便的亞麻酸補充方式（將既往烹調(diào)所用食用油更換為胡麻油、亞麻籽油等），定時定量地攝入深海魚、核桃等富含亞麻酸的食物，如有條件可直接補充亞麻酸含量高的營養(yǎng)品，以正確的烹調(diào)方式制作食物，避免因傳統(tǒng)烹調(diào)方式（煎、炸、烹、炒等）導(dǎo)致原本存在于蔬菜內(nèi)的亞麻酸發(fā)生氧化反應(yīng)而丟失，督導(dǎo)護理對象落實科學(xué)的富亞麻酸飲食措施，以此來補充機體所需的α-亞麻酸。

1.2.2 動靜脈內(nèi)瘺強化護理：（1）護士層面的強化護理。①強化糖尿病自護管理。發(fā)放糖尿病管理日記，督導(dǎo)護理對象對自身血糖情況行定期監(jiān)測與詳實記錄，嚴格遵醫(yī)囑行控糖管理，盡最大努力降低糖尿病并發(fā)癥所致內(nèi)瘺功能負面影響。②強化動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后觀察與評估。將內(nèi)瘺部位有無滲血、水腫及震顫等納為重點觀察項目，嚴格維持局部皮膚干燥狀態(tài)以減少感染風(fēng)險，嚴格規(guī)避術(shù)臂的長時間受壓情況以防血循環(huán)障礙所致內(nèi)瘺阻塞；定期為護理對象實施內(nèi)瘺功能評估，為能提前正常透析奠定基礎(chǔ)。③嚴格無菌操作，正確選擇穿刺點，動脈端應(yīng)位于瘺口五厘米以上，動靜脈穿刺點的間距應(yīng)在八至十厘米，遵循有序、定點非區(qū)域化穿刺原則，盡可能避免在同一條血管上實施短距離雙點穿刺操作或者同一點穿刺操作，有再循環(huán)護理意識及新成熟內(nèi)瘺保護意識，進行首次穿刺時安排具備較高穿刺技術(shù)者實施以提高一次穿刺成功可能性。（2）患者層面內(nèi)瘺自護能力的強化提升。①進行動靜脈內(nèi)瘺價值宣講，強調(diào)自我管理對內(nèi)瘺功能的重要維護作用，發(fā)放內(nèi)瘺護理指南手冊。②教會并督導(dǎo)護理對象正確有效地完成健瘺操，強調(diào)透析結(jié)束后注意穿刺部位避免立即沾水。③以示范與演示視頻方式確?；颊吲c家屬學(xué)會動靜脈內(nèi)瘺的正確觀察維護技巧，于五個重要時刻（晨起、飯前、入睡前、腹瀉及低血壓時）行內(nèi)瘺血管雜音監(jiān)聽與內(nèi)瘺血管震顫穿梭觸診，發(fā)現(xiàn)異常即刻就醫(yī)；穿寬松舒適衣物，維持正確睡姿，嚴防局部受壓與受撞擊，規(guī)避握拳運動與提重物行為；以自身實時身體狀況為據(jù)合理適度進行全身運動。

1.3 評價方法

（1）以自我護理能力測量量表［9］為工具對兩組糖尿病腎病維持性血透者行干預(yù)后健康知識、自護技能、自我概念及自護責(zé)任感四個維度的自護能力測評，合計測評條目為43個，合計測評總分為172分。（2）統(tǒng)計比較兩組干預(yù)后血栓、感染及狹窄等動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。（3）統(tǒng)計比較兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺成熟時間、血流量（上機后每小時測量一次）、內(nèi)瘺一年通暢率。內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)是指常規(guī)穿刺成功后可以最低350～450 ml/min的血流量開展三至五小時的血透治療［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護能力評分比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預(yù)后的自護能力評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自護能力評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=60）對照組（n=60）tP干預(yù)前79.82±4.16 79.63±4.17 0.241 0.810干預(yù)后128.33±4.88 105.55±4.57 26.392＜0.05

2.2 兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預(yù)后的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺成熟時間、血流量及內(nèi)瘺一年通暢率比較

試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預(yù)后的內(nèi)瘺成熟時間顯著低于對照組，血流量及內(nèi)瘺一年通暢率顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)后內(nèi)瘺成熟時間、血流量及內(nèi)瘺一年通暢率比較

3 討論

血液透析對于延續(xù)終末期腎病者壽命與提升生活質(zhì)量效果可靠，動靜內(nèi)瘺做為主要與重要的血透通路，需要得到積極有效的維護以便更好地服務(wù)于血透患者的治療過程，內(nèi)瘺血栓形成及內(nèi)瘺狹窄是導(dǎo)致血透者動靜脈內(nèi)瘺失功的兩大主要因素，糖尿病腎病維持性血透患者與其他類型血透者相比，存在著更高的動靜脈內(nèi)瘺失功風(fēng)險，這是因為該類患者受糖尿病影響，多伴有持續(xù)性的糖代謝紊亂及周圍血管病變等問題，則其出現(xiàn)動脈粥樣硬化改變、血管內(nèi)膜增厚、管腔變小等的可能性顯著升高，并最終易走向血栓形成、內(nèi)瘺狹窄等結(jié)局，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功，嚴重影響血透治療之順利實施進程。

做好內(nèi)瘺管理對于維持性血透患者十分重要，而對于處于內(nèi)瘺失功高風(fēng)險狀態(tài)的糖尿病腎病維持性血透者來說，就更需要對內(nèi)瘺管理加以重點強化。韓麗君等［11］研究者指出，基于內(nèi)瘺狀態(tài)對血透治療效果的直接影響度，血透患者應(yīng)建立與發(fā)展高度的動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力來維護內(nèi)瘺處于最佳功能狀態(tài)，故本研究致力于通過強化護理干預(yù)來提升糖尿病腎病維持性血透者的自護能力，指導(dǎo)患者合理使用糖尿病日記做好血糖監(jiān)測與控制，進行動靜脈內(nèi)瘺價值宣講，注意激發(fā)患者內(nèi)瘺自護意識，發(fā)放內(nèi)瘺護理指南，督導(dǎo)患者完成健瘺操，賦予患者全面深入有效的內(nèi)瘺自護知識技能，最終成功提升了糖尿病腎病維持性血透者自護能力。本研究結(jié)果顯示，試驗組糖尿病腎病維持性血透者干預(yù)后的自護能力評分顯著高于對照組。除強化患者內(nèi)瘺自護能力外，本研究還特別強化了內(nèi)瘺術(shù)后的觀察評估，同時注意無菌操作的落實度及穿刺點選擇的正確性，嚴格遵循有序、定點非區(qū)域化穿刺原則，以循環(huán)護理意識及新成熟內(nèi)瘺保護意識開展促瘺成熟及內(nèi)瘺有效性維護活動，無不為縮短內(nèi)瘺成熟時間與延長內(nèi)瘺使用時間奠定了可靠基礎(chǔ)。

富亞麻酸飲食模式有利于血糖控制與血脂改善，糖尿病腎病患者強化攝入富含亞麻酸食物，可有效對抗血小板聚集進而延緩血栓之形成，降低因糖尿病所致的內(nèi)皮功能障礙發(fā)生率與障礙程度，對于維護內(nèi)瘺有效性具備積極效應(yīng)。本研究為此特意在常規(guī)飲食護理的基礎(chǔ)上引入了富亞麻酸專項飲食護理服務(wù)，向糖尿病腎病維持性血透者傳遞富亞麻酸飲食價值，給予細致具體的富亞麻酸飲食教育，督導(dǎo)護理對象高度落實富亞麻酸飲食模式，協(xié)助患者自科學(xué)飲食中獲取對抗自身糖尿病基礎(chǔ)傷害所致的內(nèi)瘺失功高風(fēng)險問題。本研究結(jié)果顯示，試驗組糖尿病腎病患者干預(yù)后的內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率和內(nèi)瘺成熟時間顯著低于對照組，血流量及內(nèi)瘺一年通暢率顯著高于對照組。

綜上所述，富亞麻酸膳食聯(lián)合動靜脈內(nèi)瘺強化護理的應(yīng)用，解決了易致糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺失功的內(nèi)因（糖尿病所致血管內(nèi)皮損傷）與外因（內(nèi)瘺維護不力），故而獲得了較為理想的內(nèi)瘺有效性維護效果。