顧戈平，梁 俊

泰州市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225321

隨著物質(zhì)生活的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)中脂肪、蛋白質(zhì)的比例逐漸增加，這就造成了膽囊疾病發(fā)病率的逐漸增高，其中又以膽結(jié)石所占比率較大［1］。較小的膽結(jié)石多不引起明顯癥狀，可通過保守治療處理。當(dāng)膽結(jié)石體積較大時，則容易發(fā)生嵌頓，輕者引起疼痛、發(fā)熱，重者容易引起穿孔，甚至危及生命，因此當(dāng)結(jié)石體積較大時，應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除［2］。目前手術(shù)切除的方式多以開腹膽囊切除術(shù)及微創(chuàng)膽囊切除術(shù)為主，筆者嘗試在腹腔鏡膽囊切除術(shù)基礎(chǔ)上采用安全腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石，效果較好，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均來自泰州市第三人民醫(yī)院普外科住院處，時間自2017年5月—2019年12月，共120例，其中男27例，女93例，年齡21～65歲?；颊甙凑针S機數(shù)表法分為安全組及微創(chuàng)組，各60例，安全組男14例，女46例，平均年齡（48.67±5.72）歲，微創(chuàng)組男13例，女47例，平均年齡（49.33±6.83）歲。兩組患者基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)院倫理委員會審核，符合倫理學(xué)規(guī)范，準(zhǔn)予執(zhí)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查及會診，符合膽囊結(jié)石診斷及手術(shù)指征；（2）年齡在18～65歲之間；（3）患者及家屬對本研究完全知情，自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他臟器嚴(yán)重疾病或全身性疾病，如惡性腫瘤、出-凝血系統(tǒng)疾病等；（2）對本研究涉及到的藥物、術(shù)式無禁忌證及過敏史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中出現(xiàn)與本研究無關(guān)的不良事件，須終止本方案者；（2）依從性差，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不足者。

1.2 治療方法

兩組均予以入院常規(guī)，術(shù)前常規(guī)檢查。微創(chuàng)組予以腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)：患者取平臥位，全麻后給與氣管插管，12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力建立人工氣腹，于患者腹部準(zhǔn)備3個小孔，置入操作器械，在膽囊區(qū)域分離膽囊管及膽囊動脈，鈦夾夾閉后離斷，其后順行或順逆結(jié)合將膽囊切除，通過操作孔取出，妥善處理膽囊殘端，仔細檢查無出血后縫合穿刺孔，并決定是否放置引流管。安全組采用安全腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用STORZ腹腔鏡系統(tǒng)，型號：26003BA，生產(chǎn)企業(yè)：德國Karl storz，GEN11超聲刀系統(tǒng)，型號：gen11，生產(chǎn)企業(yè)：美國強生?；颊咴谌楹蠼o與氣管插管，人工氣腹腹內(nèi)壓10～14 mmHg范圍之間，在標(biāo)準(zhǔn)操作方式之下對患者Calot三角進行解剖及分離膽囊管等操作，同時基于安全準(zhǔn)則進行以下調(diào)整：（1）若臨床患者有過腹部區(qū)域手術(shù)史，術(shù)者可改在患者臍部周圍做一小型切口，經(jīng)此切口推入穿刺錐，進而形成氣腹；（2）若患者Calot三角不明顯，術(shù)者則緊貼患者膽囊壁由淺入深形成氣腹；（3）若患者病變膽囊腫大影響切除手術(shù)視野，術(shù)者則通過以穿刺錐排出膽汁的方式對膽囊進行減壓，使其縮小后繼續(xù)手術(shù)；（4）如膽囊內(nèi)部存在結(jié)石嵌頓，使用分離鉗將膽囊管內(nèi)的結(jié)石交替擠壓，推入膽囊內(nèi)；（5）患者炎癥較重，出現(xiàn)膽囊萎縮或與周圍組織黏連、自身出現(xiàn)纖維化等情況時，則需沿膽囊壁對膽囊進行剝離，確保不損傷肝臟的基礎(chǔ)上對膽囊進行切除。

術(shù)后兩組予以常規(guī)抗生素、營養(yǎng)支持以及其他對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時間以及術(shù)后住院時間。安全性評價通過觀察患者并發(fā)癥體現(xiàn)，并發(fā)癥包括出血、感染、皮下氣腫、膽管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究120例患者均手術(shù)成功，無不良事件發(fā)生，部分患者有出血、感染等并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)。

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），安全組術(shù)中失血量、術(shù)后首次排期時間及術(shù)后住院時間均少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

組別安全組（n=60）微創(chuàng)組（n=60）tP手術(shù)操作時間（min）65.43±15.24 63.33±16.47 0.725 0.470術(shù)中失血量（ml）33.72±18.28 43.32±17.47 2.941 0.004術(shù)后首次排氣時間（h）19.89±7.94 29.72±8.46 6.563＜0.001術(shù)后住院時間（d）3.33±1.37 5.67±1.25 9.774＜0.001

2.2 并發(fā)癥比較

安全組術(shù)后僅有出血1例，無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，微創(chuàng)組術(shù)后出血3例、感染2例、膽管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.821，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石是普外科常見疾病，一般由高脂肪飲食、酗酒以及精神壓力等造成。近年來隨著人民物質(zhì)生活水平的提高以及工作壓力增大，該疾病發(fā)病率逐年上升［3］。膽囊結(jié)石體積較大時，往往易受刺激而并發(fā)膽囊炎，患者會出現(xiàn)右上腹疼痛、發(fā)熱等，如膽結(jié)石嵌頓于膽管，則會出現(xiàn)劇烈腹痛、高熱、嘔吐等，嚴(yán)重者可并發(fā)腹膜炎、膽囊穿孔等，危及生命，部分膽囊結(jié)石可引起膽源性胰腺炎，嚴(yán)重影響健康［4］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)方案為上世紀(jì)80年代興起的新型方案，通過微創(chuàng)手術(shù)將膽囊取出，不涉及開腹以及縫合，因此能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時能夠避免開腹造成的一系列并發(fā)癥，從而提高手術(shù)安全性［5］。另外，由于微創(chuàng)手術(shù)損傷較小，因此患者術(shù)后恢復(fù)時間較短，能夠在早期下床活動，這也有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，從而提高其生存質(zhì)量［6］。但微創(chuàng)并不能完全消除術(shù)后并發(fā)癥，當(dāng)患者腹部情況較為復(fù)雜，如合并腹部手術(shù)史、Calot三角不明顯、膽囊腫大或炎癥較重、膽囊內(nèi)部結(jié)石較多時，普通術(shù)式反而會增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此筆者采用安全腹腔鏡膽囊切除術(shù)，針對較常見的膽囊情況分別采取措施，在幾乎相同的手術(shù)時間內(nèi)進一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，安全組術(shù)中失血量、術(shù)后首次排期時間及術(shù)后住院時間均少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，安全組術(shù)后僅有出血1例、無其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，微創(chuàng)組術(shù)后出血3例、感染2例、膽管損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.67%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石患者療效較好，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。