彭 賽，熊 武

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 湖南 長(zhǎng)沙 410007)

老年患者對(duì)手術(shù)耐受力較差，全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不可避免，老年患者不僅血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，且圍術(shù)期應(yīng)激及蘇醒期躁動(dòng)強(qiáng)烈，造成麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。如何穩(wěn)定老年手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少躁動(dòng)發(fā)生，也是臨床待以解決的難題。近年，中醫(yī)學(xué)受到廣泛關(guān)注，針刺、湯劑等中醫(yī)療法具有療效良好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，其中針刺鎮(zhèn)痛效果也受到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可[2]。有學(xué)者基于針刺鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)，將針刺應(yīng)用于全麻手術(shù)圍術(shù)期，發(fā)現(xiàn)針刺不僅能輔助鎮(zhèn)痛，還能穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，減少局麻藥物使用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。故針刺在全麻手術(shù)圍術(shù)期也具有一定應(yīng)用價(jià)值。對(duì)此，本研究回顧性分析我院44例行全麻腹部手術(shù)治療的老年患者臨床資料，以評(píng)估針刺在圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月我院82例行全麻腹部手術(shù)治療的老年患者臨床資料，其中聯(lián)合針刺干預(yù)44例(針刺組)，未予以針刺干預(yù)38例(常規(guī)組)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲；②麻醉分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists,ASA)]；③腹部手術(shù)情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、躁動(dòng)評(píng)估等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓且術(shù)前未得到有效控制；②既往神經(jīng)精神疾病史；③酗酒、吸毒或藥物依賴史；④合并肝腎等重要器官功能不全；⑤術(shù)前存在老年癡呆等認(rèn)知功能障礙。針刺組男25例，女19例；年齡60～76歲，平均(66.25±3.89)歲；體重45～89 kg，平均(67.92±14.36)kg。受教育程度為文盲2例，小學(xué)15例，中學(xué)(中專)22例，大學(xué)(大專)及以上5例。常規(guī)組男20例，女18例；年齡60～75歲，平均(65.19±3.62)歲；體重43～87 kg，平均(65.41±13.24)kg。受教育程度為文盲1例，小學(xué)12例，中學(xué)(中專)21例，大學(xué)(大專)及以上4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 常規(guī)組：行全麻，采用氣管插管靜脈麻醉，誘導(dǎo)麻醉使用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.2 mg/kg+苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg；術(shù)中靶控注射丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.04～0.4 μg/(kg·h)，并間斷應(yīng)用苯磺順阿曲庫(kù)銨維持肌松，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)40～60；手術(shù)結(jié)束前10 min停止肌松藥物，減少丙泊酚及瑞芬太尼濃度。

1.2.2 針刺組：在上述常規(guī)組基礎(chǔ)上給予針刺干預(yù)：取足三里、合谷、內(nèi)關(guān)穴，使用低頻電針刺激儀(南京小松醫(yī)療儀器研究所，型號(hào)：XS-998B04)，設(shè)置疏密波(2/20 Hz)，刺激強(qiáng)度以患者可耐受為宜，針刺20 min后行麻醉誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉前(A0)、氣管插管后(A1)、劃皮后(A2)、拔管時(shí)(A3)血流動(dòng)力學(xué)：利用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)。②蘇醒期躁動(dòng)情況：根據(jù)蘇醒期躁動(dòng)情況分為0級(jí)(安靜合作)、1級(jí)(輕度煩躁、吸痰時(shí)肢體躁動(dòng)伴呻吟)、2級(jí)(無吸痰等刺激操作時(shí)也存在躁動(dòng)、持續(xù)呻吟、需固定上肢)、3級(jí)(劇烈掙扎、喊叫、需壓迫四肢)，1級(jí)及以上為發(fā)生躁動(dòng)[4]。③A0、A3時(shí)應(yīng)激反應(yīng)：采用放射免疫分析法(試劑盒由德國(guó)羅氏公司生產(chǎn))檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)水平。④認(rèn)知功能及認(rèn)知障礙發(fā)生情況：采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)測(cè)試量表(Mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估認(rèn)知功能水平并以文盲≤17分、小學(xué)文化≤20分、中學(xué)(中專)文化≤22分、大學(xué)(大專)及以上文化≤23分判斷為術(shù)后認(rèn)知障礙[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較 見表1。A1～A3時(shí)，兩組MAP、HR均較A0時(shí)升高(P<0.05)，且常規(guī)組A1～A3均高于針刺組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況比較 見表2。針刺組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及其躁動(dòng)分級(jí)均低于常規(guī)組(P<0.05)。

表2 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術(shù)期血清Cor、NE水平比較 見表3。 A3時(shí)，兩組血清Cor、NE水平均較A0時(shí)升高(P<0.05)，且常規(guī)組高于針刺組(P<0.05)。

表3 兩組患者圍術(shù)期血清Cor、NE水平比較(nmol/ml)

2.4 兩組患者圍術(shù)期MMSE評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知障礙比較 見表4。術(shù)后3 d時(shí)，兩組MMSE評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05)，且常規(guī)組低于針刺組(P<0.05)；針刺組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。

表4 兩組患者圍術(shù)期MMSE評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知障礙比較

3 討 論

全麻手術(shù)中氣管插管、劃皮、拔管等刺激性操作可造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活，機(jī)體兒茶酚胺大量分泌、釋放，引起應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、血壓及心率加快，心肌耗氧量升高，血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)[6-7]。老年患者身體器官功能退化，心血管儲(chǔ)備能力差，麻醉藥物耐受力低，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可造成劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，誘發(fā)心血管意外事件，手術(shù)安全性受限[8]。保證老年手術(shù)患者圍術(shù)期安全也是臨床待以解決的難題。針刺鎮(zhèn)痛是近年學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)，研究發(fā)現(xiàn)[9]，針刺不僅能提高機(jī)體痛閾，且能刺激機(jī)體釋放大量?jī)?nèi)啡肽、5-羥色胺等鎮(zhèn)痛介質(zhì)，達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果。針刺應(yīng)用于圍術(shù)期則能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥物使用劑量，減少藥物不良反應(yīng)[10]。

本研究取足三里、合谷、內(nèi)關(guān)穴行電針刺激，其中足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，針刺可通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)中益氣[11]；合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，是臨床常用鎮(zhèn)痛穴位，針刺可調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[12]；內(nèi)關(guān)則屬手厥陰心包經(jīng)，針刺可鎮(zhèn)靜定痛，安神寧心[13]。楊勇等[14]也發(fā)現(xiàn)，針刺足三里、合谷、內(nèi)關(guān)應(yīng)用于圍術(shù)期，可發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，安全性較高。本研究結(jié)果顯示，兩組在A1、A2、A3等刺激性操作時(shí)，MAP、HR均較A0時(shí)升高，也證實(shí)，術(shù)中操作對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大。而A1～A3時(shí)，常規(guī)組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大于針刺組?？紤]該結(jié)果的原因?yàn)椋郝樽砬搬槾套闳?、合谷、?nèi)關(guān)穴，使患者痛閾升高，同時(shí)釋放鎮(zhèn)痛介質(zhì)，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，避免術(shù)中刺激性操作引起的HPA軸過度激活，而降低MAP、HR波動(dòng)有關(guān)[15]。不僅如此，兩組A3時(shí)血清Cor、NE水平雖然均較A0時(shí)升高，但常規(guī)組高于針刺組，也表明針刺組應(yīng)激反應(yīng)較常規(guī)組輕。分析其原因與圍術(shù)期針刺干預(yù)產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果，避免HPA軸過度激活，控制機(jī)體兒茶酚胺分泌，防止血清Cor、NE水平大幅升高有關(guān)[16]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[17]，蘇醒期躁動(dòng)與低氧血癥、快速蘇醒、肌松藥殘留等多種因素相關(guān)，而老年患者對(duì)麻醉藥物及手術(shù)耐受力較低，術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)更大，易產(chǎn)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。本研究中，針刺組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及發(fā)生程度均低于常規(guī)組。這也與針刺干預(yù)的鎮(zhèn)痛效果可調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減輕拔管時(shí)機(jī)體的防御性反應(yīng)，使蘇醒質(zhì)量改善有關(guān)[18]。此外，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者常見并發(fā)癥，以記憶受損、精神錯(cuò)亂、人格改變等為主要表現(xiàn)，其發(fā)生與術(shù)中麻醉藥物、血流動(dòng)力學(xué)、麻醉深度、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素相關(guān)[19]。本研究也發(fā)現(xiàn)，雖然兩組術(shù)后早期認(rèn)知功能均較術(shù)前出現(xiàn)不同程度降低，但針刺組MMSE評(píng)分仍高于常規(guī)，且具有更低的認(rèn)知障礙發(fā)生率。究其原因可能與針刺干預(yù)能減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，而抑制炎性因子的產(chǎn)生，減少炎性因子經(jīng)血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，防止損傷腦組織，保護(hù)認(rèn)知功能有關(guān)[20]。