朱誠程，汪向明，倪觀太，孫 青，施素華，丁華峰

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，蕪湖 241000)

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[1]，近年其患病率呈上升趨勢(shì)。早期子宮內(nèi)膜癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的幾率低于10%，而系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除手術(shù)并發(fā)癥多。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)性腫瘤淋巴引流第一站，可能是最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴。SLN在宮頸癌、外陰癌中的研究較為深入，將逐步取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)[2]。但SLN在子宮內(nèi)膜癌中的研究起步較晚，1996年Burke等[3]首次將前哨淋巴結(jié)活檢引入到子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，近年此領(lǐng)域研究逐漸增多[4-6]，認(rèn)為將藍(lán)色示蹤劑用于子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)檢測(cè)是安全可行的。2016年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南提出，將SLN檢測(cè)作為早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式，宮頸是主要注射部位。

0.2～2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移稱為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，可能常被病理醫(yī)生忽略，病理超分期可檢測(cè)到0.2mm的單個(gè)腫瘤細(xì)胞的淋巴結(jié)，識(shí)別以往不能發(fā)現(xiàn)的Ⅲ期病例，為子宮內(nèi)膜癌患者提供更精準(zhǔn)的治療方案。病理超分期可提高SLNB陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，但淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是否與患者的總生存率及無復(fù)發(fā)生存率有關(guān)目前仍存爭(zhēng)議[5]。Bezu等[7]研究中常規(guī)病理檢查顯示盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期子宮內(nèi)膜癌患者，隨訪盆腔復(fù)發(fā)比例超過15%。本文通過研究前哨淋巴結(jié)繪圖聯(lián)合病理超分期在子宮內(nèi)膜癌中的臨床應(yīng)用情況，旨在探討宮頸注射亞甲藍(lán)顯示子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)，聯(lián)合病理超分期提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢出率的可行性及敏感性，為子宮內(nèi)膜癌的治療提供更精準(zhǔn)的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年2月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦科收治的子宮內(nèi)膜癌患者34例，患者年齡34～75歲，平均56歲。采用腹腔鏡下全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(清掃至腎靜脈水平)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者知情同意，術(shù)前分段診刮、盆腹腔MRI等評(píng)估未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，且術(shù)前均未行放療、化療或激素等治療。

1.2 藥品與方法 在氣腹建立、腹腔鏡器械進(jìn)腹后(即術(shù)前10min),于宮頸3、9點(diǎn)鐘位置注射亞甲藍(lán)(2ml/支，批號(hào)H32024827，濟(jì)州藥業(yè))，先淺注射2mm，后深注射1cm，總量2ml，注射時(shí)間不少于1min。緩慢推注負(fù)壓拔針，注射針頭要求細(xì)長針(1ml一次性無菌注射器)，減少拔針后藥物外漏、利于操作。注射后10min內(nèi)觀察顯影并打開盆腔腹膜，手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施，腹腔鏡下尋找最先藍(lán)染的淋巴結(jié)即SLN，切取后單獨(dú)裝袋送檢，再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，記錄SLN數(shù)量和部位。

1.3 病理超分期 SLN采用常規(guī)HE染色，SLN陰性時(shí)再行病理超分期連續(xù)切片[4-5]，每枚間隔200μm切塊直至切完，每塊連續(xù)切3個(gè)切片，每片厚5μm，1片行HE染色，另2片行AE1/AE3免疫組化法(immunohistochemistry,IHC),淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移即IHC陽性。非前哨淋巴結(jié)采用常規(guī)HE染色，每枚間隔50μm切片，切兩片，每片厚5μm。病理檢查均由相同2名高年資病理科醫(yī)師完成。

1.4 SLN繪圖評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國Louisville大學(xué)SLNB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]:PLN(pelvic lymph node)定義為包括前哨淋巴結(jié)在內(nèi)的所有清掃的盆腹腔淋巴結(jié)。SLN真陽性:SLN有轉(zhuǎn)移;SLN真陰性:SLN無轉(zhuǎn)移，且PLN無轉(zhuǎn)移;SLN假陰性:SLN無轉(zhuǎn)移，而PLN有轉(zhuǎn)移;SLN總檢出率=(SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;SLN雙側(cè)檢出率=(雙側(cè)SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;SLN單側(cè)檢出率=(一側(cè)SLN病例數(shù)/總病例數(shù))×100%;靈敏度=(SLN真陽性病例數(shù)/PLN轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%;特異度=(SLN真陰性病例數(shù)/PLN無轉(zhuǎn)移病例數(shù))×100%;準(zhǔn)確性=[(SLN真陽性病例數(shù)+SLN真陰性病例數(shù))/SLN識(shí)別病例數(shù)×100%;假陰性率=SLN假陰性病例數(shù)/PLN轉(zhuǎn)移病例數(shù)×100%;陰性預(yù)測(cè)值=[SLN真陰性病例數(shù)/(SLN假陰性+SLN真陰性病例數(shù))]×100%;陽性預(yù)測(cè)值=[SLN真陽性病例數(shù)/(SLN假陽性+SLN真陽性病例數(shù))]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 SLN檢出率 34例子宮內(nèi)膜癌患者成功檢出SLN 27例，SLN總檢出率79.4%(27/34)，SLN雙側(cè)檢出率55.9%(19/34)，SLN單側(cè)檢出率23.5%(8/34),其中SLN左側(cè)檢出率5.9%(2/34)，SLN右側(cè)檢出率17.6%(6/34)。

2.2 SLN分布 34例子宮內(nèi)膜癌患者中，前哨淋巴結(jié)顯影位于盆腔者共占98.6%(128/140)，位于髂總區(qū)5.7%(8/140)，髂外區(qū)62.9%(88/140)，髂內(nèi)區(qū)15.7%(22/140)，閉孔區(qū)14.2%(20/140)，腹主動(dòng)脈旁區(qū)1.5%(2/140)，骶前區(qū)0%。見表1、圖1。

表1 SLN分布特征

圖1 腫大的前哨淋巴結(jié)(黑色箭頭)

2.3 病理結(jié)果 34例子宮內(nèi)膜癌患者病理以中分化子宮內(nèi)膜腺癌者居多，其中2例脈管間隙受侵(lymphatic and vascular space invasion,LVSI)，6例肌層浸潤(Depth of muscular penetration，DMI)超過1/2，SLN微轉(zhuǎn)移1例，該患者僅有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素(病灶直徑2cm)。子宮肌層浸潤、病理分級(jí)可能是子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的重要影響因素。見表2、圖2。

表2 34例患者臨床病理特征

圖2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(10×20)

2.4 SLN與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)對(duì)比 27例子宮內(nèi)膜癌患者成功檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)SLN及盆腔淋巴結(jié)PLN均無轉(zhuǎn)移者(真陰性)共26例，SLN及PLN均有轉(zhuǎn)移者(真陽性)1例。SLN檢測(cè)盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的靈敏度100%(1/1)，特異度100%(26/26)，準(zhǔn)確性100%(27/27)，SLN假陰性率0%，陽性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值100%。見表3。

表3 SLN與PLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的一致性比較

3 討 論

淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，其直接影響患者預(yù)后,是決定患者后期是否采取輔助治療方案的主要因素。根據(jù)子宮內(nèi)膜癌診療指南[1]，存在下述高危因素的患者，如非子宮內(nèi)膜樣腺癌、高級(jí)別腺癌、肌層浸潤超過1/2、脈管間質(zhì)受侵、腫瘤直徑大于2cm、宮頸間質(zhì)受侵等，均應(yīng)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。但大多數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，可用SLN活檢來檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在保證手術(shù)效果的同時(shí)縮小手術(shù)范圍，避免系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除引起的多種并發(fā)癥。病理超分期可檢測(cè)出常規(guī)病理方法所不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[8]，可提高SLN陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于為子宮內(nèi)膜癌患者提供更精準(zhǔn)的治療方案，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜、子宮肌層、子宮漿膜以及子宮頸等都可作為子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)示蹤劑的注射部位，但隨著研究的不斷深入[9]，越來越多的學(xué)者認(rèn)為宮頸注射是子宮內(nèi)膜癌SLN顯影最佳的注射途徑。美國的斯隆-凱特琳紀(jì)念癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center，MSKCC)推薦宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)注射示蹤劑。2001年Cox等[10]對(duì)乳腺癌SLN繪圖識(shí)別技術(shù)進(jìn)行研究，指出SLN繪圖活檢需要有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，以確保較高的SLN檢出率及陰性預(yù)測(cè)值。Khoury-Collado等[11]提出，子宮內(nèi)膜癌SLN檢測(cè)需要存在30例的學(xué)習(xí)曲線。2012年Barlin等[12]對(duì)子宮內(nèi)膜癌SLN繪圖識(shí)別技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)研究，實(shí)驗(yàn)中子宮內(nèi)膜癌患者前哨淋巴結(jié)檢測(cè)率80.5%。本文34例子宮內(nèi)膜癌患者中，27例患者成功檢測(cè)出至少1枚前哨淋巴結(jié)，SLN總檢出率為79.4%(27/34)。子宮內(nèi)膜癌存在雙側(cè)淋巴引流特征，可出現(xiàn)雙側(cè)SLN出現(xiàn)與否或檢出位置的不一致，需要分側(cè)統(tǒng)計(jì)。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，SLN雙側(cè)檢出率35.21%，SLN單側(cè)檢出率6.9%，假陰性率2.0%，2例假陰性病例均為單側(cè)前哨淋巴結(jié)顯影，研究指出在雙側(cè)前哨淋巴結(jié)顯影的情況下進(jìn)行病理超分期檢測(cè)能有效減少假陰性率[8]。本研究中，SLN雙側(cè)檢出率55.9%(19/34)，高于SLN單側(cè)檢出率23.5%(8/34),其中SLN左側(cè)檢出率5.9%(2/34)，SLN右側(cè)檢出率17.6%(6/34)。目前本研究組的34例子宮內(nèi)膜癌靈敏度100%(1/1)，特異度100%(26/26)，準(zhǔn)確性100%(27/27)，SLN假陰性率0%，陽性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值100%。但證據(jù)強(qiáng)度尚不足，有待更大樣本、多中心的研究，對(duì)比不同的示蹤劑，對(duì)于有經(jīng)濟(jì)能力的患者，最好選擇敏感性更高的示蹤劑，如吲哚菁綠，美蘭聯(lián)合锝99。

Hafner等[13]提出，常規(guī)HE染色法探測(cè)出小于3個(gè)細(xì)胞直徑的腫瘤細(xì)胞團(tuán)幾率僅為1%。前哨淋巴結(jié)繪圖聯(lián)合病理超分期檢測(cè)技術(shù)可致5%～15%患者分期上升，它是對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行連續(xù)切片以實(shí)現(xiàn)小體積轉(zhuǎn)移的檢測(cè)。Raimond等[14]研究中，子宮內(nèi)膜癌SLN繪圖的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除提高了近3倍，其中8.1%是通過病理超分期檢測(cè)出的。Touhami等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)病理檢測(cè)為陰性的淋巴結(jié)中7%存在著微轉(zhuǎn)移，而這些微轉(zhuǎn)移是通過前哨淋巴結(jié)病理超分期檢測(cè)出的，因此將病理超分期技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌更能準(zhǔn)確地檢測(cè)淋巴結(jié)情況，雖然這種方法復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，國內(nèi)少有開展，但是SLNB的必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[6，16]。Kim等[17]指出，子宮肌層浸潤、病理分級(jí)是前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的重要影響因素，研究中病理超分期檢測(cè)出SLN轉(zhuǎn)移23例，使得4.5%手術(shù)病理分期升高。Todo等[18]研究中，與子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移組相比，微轉(zhuǎn)移組的8年總生存率和無復(fù)發(fā)生存率均明顯降低，認(rèn)為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但這個(gè)觀點(diǎn)目前尚不能明確，因?yàn)楝F(xiàn)行的實(shí)驗(yàn)多是小樣本病例對(duì)照研究且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低。本研究中，LVSI陽性2例(5.9%)，肌層浸潤超過1/2者6例(17.6%),腫瘤直徑大于2cm 21例(61.8%)，低分化者8例(23.5%)，SLN微轉(zhuǎn)移1例(2.9%)。

與宮頸癌的階梯式淋巴轉(zhuǎn)移途徑不同，子宮內(nèi)膜癌具有跳躍性及多途徑的淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，前哨淋巴結(jié)90%位于髂外、髂內(nèi)、閉孔區(qū)，閉孔淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)緊密相關(guān)，髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多是病灶局限于子宮體者，閉孔及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多是宮頸受病灶侵犯者。本研究中，34例子宮內(nèi)膜癌患者中前哨淋巴結(jié)顯影位于盆腔者占98.5%，髂總區(qū)、髂外區(qū)、髂內(nèi)區(qū)、閉孔區(qū)、腹主動(dòng)脈旁區(qū)、骶前區(qū)分別為5.7%(8/140)，62.9%(98/140)，15.7%(22/140)，14.2%(20/140)，1.5%(2/140)，0%。

宮頸注射亞甲藍(lán)用于顯示子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)，操作方便、安全可行，對(duì)于經(jīng)濟(jì)能力有限的患者或在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)可作為一種較好的示蹤劑，SLN繪圖靈敏度較高、特異性較好，聯(lián)合病理超分期可以檢測(cè)出傳統(tǒng)病理學(xué)方法不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，為子宮內(nèi)膜癌患者提供更精準(zhǔn)的治療方案。但目前仍需要大樣本、多中心的研究，對(duì)比不同的示蹤劑，在同一組研究中采用相同的示蹤劑、相同注射部位，長期隨訪以明確淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是否對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的總生存率及無復(fù)發(fā)生存率存在影響。