黃德尤，黃莉娜，盧德偉，吳為民，李保生，吳英寧，張富億，羅小鵬，李 瀅

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，廣西 百色 533000；3.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣西 百色 533000；4.湖南省常德市第一人民醫(yī)院影像科，湖南 常德 415003)

鼻咽癌是我國高發(fā)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率具有獨(dú)特的地域分布特征，主要集中在南方地區(qū)，廣西壯族自治區(qū)發(fā)病率僅次于廣東省。鼻咽癌經(jīng)鼻咽鏡下活檢而獲得明確的病理診斷，目前最主要以放射治療為主、化療為輔進(jìn)行綜合治療。對療效的評估常用的影像學(xué)檢查方法有計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)等，但是PET/CT檢查費(fèi)用高昂[1]，傳統(tǒng)CT和MRI只能檢查腫瘤的形態(tài)學(xué)變化。隨著MRI功能成像技術(shù)[如動態(tài)增強(qiáng)、灌注成像、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)等]的推廣應(yīng)用，使其在鼻咽癌療效評估中的應(yīng)用研究成為熱點(diǎn)[2]。本研究旨在對比MRI增強(qiáng)掃描與DWI在鼻咽癌療效評估中的臨床價(jià)值，為鼻咽癌患者探索一套簡單、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的影像診斷模式，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年6月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的鼻咽癌患者305例作為研究對象，其中男216例，女89例；年齡24～80歲，平均年齡47.5歲；壯族等少數(shù)民族患者246例(80.7%)；未分化型非角化性癌279例，分化型非角化性癌25例，腸型高分化乳頭狀腺癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)鼻咽鏡活檢病理學(xué)確診為鼻咽癌；(2)符合同步放化療指征，并首診接受根治性調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)；(3)有完整的臨床和影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心臟、肝臟等器官疾??；(2)有MRI檢查禁忌證；(3)入組前已經(jīng)接受過藥物治療或放化療；(4)合并其他原發(fā)性腫瘤。

1.2方法 所有患者均接受調(diào)強(qiáng)放射治療和同步化療，并于同步放化療結(jié)束后1～8周內(nèi)進(jìn)行MRI平掃、增強(qiáng)掃描及DWI復(fù)查。調(diào)強(qiáng)放射治療方面，采用高能直線加速器6 MV的X射線，每次2 Gy，每隔44天1次，放療32次劑量達(dá)65～70 Gy。同步化療，患者從放療第1天開始接受順鉑單藥化療，采用每3周劑量100 mg/m2方案或每周30 mg/m2方案，靜脈滴注。

1.2.1RI檢查方法 患者均采用GE Discovery MR750W 3.0T超導(dǎo)靜音MRI儀進(jìn)行常規(guī)平掃、增強(qiáng)掃描及DWI掃描，使用頭頸表面線圈，常規(guī)進(jìn)行橫斷位T1WI、T2WI、DWI、T1W-FS，冠狀位STIR T2WI，矢狀位T1WI；平掃及DWI完成后，進(jìn)行橫矢冠狀位T1-FS增強(qiáng)掃描，采用造影劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)靜脈團(tuán)注法(0.2 mmol/kg)，針注流率3.0 mL/s，隨后用生理鹽水20 mL沖管。

1.2.2觀察指標(biāo) 由副主任醫(yī)師及以上職稱的影像學(xué)醫(yī)生對所有患者掃描圖像進(jìn)行分析復(fù)審，對所有患者同步放化療前后腫瘤的形態(tài)、病變范圍、DWI信號高低及侵犯周圍組織情況，采用體視覺分區(qū)分析法進(jìn)行比較，并測量轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中最大者前后長徑的變化。體視覺分區(qū)分析法：在影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)工作站，在相同層面、相同窗寬及窗位條件下，對放化療前后病灶大小、強(qiáng)化程度、DWI信號高低及病灶侵犯周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較分析，測量腫大淋巴的大小，對比鄰近組織及周圍間隙的情況。

2 結(jié) 果

同步放化療前MRI平掃、增強(qiáng)掃描及DWI檢查顯示，腫瘤原發(fā)灶在T1WI多呈低、中信號，在T2WI呈中、高信號。290例DWI呈高信號，增強(qiáng)掃描后腫瘤呈輕、中度甚至明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后更能清楚顯示病灶范圍、侵犯程度及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。286例伴有頸部淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)115例，單側(cè)171例。所有患者同步放化療后行MRI平掃、增強(qiáng)掃描及DWI復(fù)查，292例患者腫瘤原發(fā)灶不同程度縮小，提示同步放化療總有效率達(dá)95.73%(292/305)；277患者DWI信號減低，提示同步放化療有效率達(dá)95.51%(277/290)，2種檢查方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.89)。見圖1。此外，90.9%(206/286)的伴頸部淋巴結(jié)腫大者淋巴結(jié)直徑大部分縮小。剩余9例同步放化療前后對比無明顯變化，4例腫瘤范圍增大進(jìn)展，其中1例病理類型為腸型高分化乳頭狀腺癌。

注：A～D表示同步放化療前鼻咽右側(cè)壁稍長T2等T1軟組織腫塊，咽隱窩消失，鼻咽腔狹窄、變形，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，病變侵犯周圍肌肉，DWI呈明顯高信號；E～H表示同步放化療結(jié)束后第3周，鼻咽右側(cè)壁腫塊明顯縮小，鼻咽腔形狀基本恢復(fù)，DWI信號減低。

3 討 論

作為我國高發(fā)惡性腫瘤之一，鼻咽癌發(fā)病率具有獨(dú)特的地域分布特征，其主要集中在南方地區(qū)；男性的發(fā)病率約為女性的2～3倍，發(fā)病高峰年齡段為40～50歲。目前，已知鼻咽癌發(fā)病與種族、遺傳、EB病毒感染及環(huán)境致癌因素有關(guān)。鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。鼻咽癌多發(fā)生于鼻咽部咽隱窩及頂后壁，98%屬低分化鱗狀細(xì)胞癌。由于鼻咽解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型，臨床上容易延誤診斷，應(yīng)特別提高警惕。本研究中，多數(shù)患者以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診，其中大多數(shù)鼻咽癌為低分化鱗狀細(xì)胞癌，放射治療行之有效。在放療過程中可配合化療、中醫(yī)中藥及免疫治療，提高放療敏感度，減輕放療并發(fā)癥癥狀，同時(shí)防止癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前，鼻咽癌放療后的5年生存率約為70%,治療后局部復(fù)發(fā)率約為20%～40%[3]，而局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者主要死亡原因。因此，放療結(jié)束后，患者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確診腫瘤復(fù)發(fā)[4]。

本研究結(jié)果表明，MRI增強(qiáng)檢查有利于顯示病灶范圍、侵犯程度及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有利于顯示黏膜下腫瘤，并進(jìn)行鑒別診斷。醫(yī)生可利用體視覺分區(qū)分析法觀察放化療前后腫瘤病灶范圍、形態(tài)、DWI信號及對周圍組織侵犯情況變化，并對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行測量對比。292例腫瘤范圍縮小，邊界由模糊轉(zhuǎn)向清晰，大部分腫大淋巴結(jié)直徑縮小，腫瘤原發(fā)灶及頸部淋腫大淋巴結(jié)DWI信號減低，可認(rèn)為是放療有效的征象。9例同步放化療前后無明顯變化，4例腫瘤范圍增大，頸部淋巴結(jié)退縮不明顯甚至增大，并向顱底侵犯，這可能與腫瘤病理分型、大小及腫瘤分期有關(guān)，與高力英等[5]研究結(jié)果一致。

鼻咽放療早期(3個(gè)月內(nèi))常見黏膜腫脹、咽隱窩消失、變平及鼻竇、乳突炎癥，放療后期(半年后)由于腫瘤壞死、纖維化及瘢痕，可出現(xiàn)萎縮征象、鼻咽結(jié)構(gòu)改變，以上因素會明顯影響內(nèi)鏡下的觀察和判斷，降低活檢準(zhǔn)確率。因此，通過聯(lián)合其他方法提高鼻咽內(nèi)鏡活檢準(zhǔn)確率，對于鼻咽癌治療后的隨訪意義重大[6]。纖維鼻咽鏡易發(fā)現(xiàn)早期鼻咽腔淺表的腫瘤復(fù)發(fā)，但對于鼻咽部深部組織的腫瘤復(fù)發(fā)，則需要借助影像學(xué)檢查[7]。MRI檢查具有多參數(shù)、多序列、多方位成像等特點(diǎn)，同時(shí)具有良好的軟組織分辨率，無創(chuàng)傷、無電離輻射，可為鼻咽癌的診斷、分期、診治，以及放化療后的效果評價(jià)和復(fù)發(fā)判斷提供更為可靠的診斷信息[8-12]。MRI對鑒別鼻咽癌復(fù)發(fā)有重要價(jià)值，正確率可達(dá)80%以上。多數(shù)情況下，腫瘤T2WI為高信號，而纖維化為低信號，增強(qiáng)掃描后腫瘤呈輕度至中度強(qiáng)化，纖維化者無強(qiáng)化。此外，MRI檢查對于了解鼻咽癌放療后的腦損傷有很大幫助。由于放射治療導(dǎo)致的纖維化可以和放療后炎性反應(yīng)同時(shí)存在，加之早期復(fù)發(fā)腫瘤和肉芽組織混合生長，會增加常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)掃描對鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)和纖維化的鑒別難度[13]。DWI通過特定成像序列對組織和病變內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動及其受限程度進(jìn)行成像，能從分子水平上反映腫瘤的病理生理變化信息，是目前唯一可以觀察活體水分子微觀運(yùn)動的成像方法。多數(shù)認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞比較密集，細(xì)胞周圍間隙水分子彌散受限，DWI呈高信號；而非腫瘤性病變細(xì)胞周圍間隙較疏松，DWI呈低信號。在鼻咽癌診療中，DWI可作為常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)掃描的重要補(bǔ)充。有研究表明，可將DWI用于鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放療效果的評價(jià)[13]，DWI可作為鑒別鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)和纖維化的一種重要方法[14-15]。

本研究也存在不足之處：(1)判斷為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)未經(jīng)穿刺病理學(xué)確診。(2)沒有充足的時(shí)間對患者進(jìn)行掃描訓(xùn)練，部分掃描質(zhì)量差，運(yùn)動偽影多。(3)淋巴結(jié)數(shù)目相對較多，若能進(jìn)行全部測量，結(jié)果將更為準(zhǔn)確、穩(wěn)定、可靠。(4)因病例數(shù)量較大及考慮掃描時(shí)間長等因素，未能探討多b值DWI評價(jià)鼻咽癌的臨床價(jià)值，也未能逐一測量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)。今后有必要彌補(bǔ)上述研究的不足。

綜上所述，MRI增強(qiáng)掃描及DWI均可對鼻咽癌同步放化療后療效作出有效評價(jià)，并能較好地監(jiān)測鼻咽癌放化療后腫瘤的消退情況和治療敏感度。DWI能夠較快速、簡單、靈敏地顯示出鼻咽癌在放射治療前后的變化，檢查費(fèi)用相對低廉，是鼻咽癌診療中常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)掃描的重要補(bǔ)充，具有重要的臨床意義。