田常生,黃 順,羅雍鳳△，張 丹，向 征

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶 400010; 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院預(yù)防科，重慶 401147；3.重慶市石柱縣人民醫(yī)院口腔科，重慶 404100)

樹脂充填修復(fù)術(shù)是經(jīng)濟(jì)有效的齲齒治療方式之一，而微滲漏會(huì)引發(fā)術(shù)后敏感及繼發(fā)齲。由于解剖因素，微滲漏在釉牙骨質(zhì)界下的牙頸部更易發(fā)生[1]。目前，臨床主要從樹脂材料、黏接材料、充填技術(shù)、洞型制備及人為操作因素等探討微滲漏的差異[2]。樹脂材料的填料粒徑大小對(duì)聚合收縮及微滲漏的影響目前尚存爭(zhēng)議[3-4]；JAFARI等[5]認(rèn)為樹脂分割增量充填較分層充填更能減小釉牙骨質(zhì)界下V類洞齦壁的微滲漏。本研究于體外分析了釉牙骨質(zhì)界下深V類洞使用不同樹脂并應(yīng)用不同充填技術(shù)充填后的齦壁微滲漏情況，以為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科因牙周病或阻生拔除的恒磨牙80顆作為研究材料。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙冠完整；無(wú)齲壞；無(wú)裂紋；無(wú)釉質(zhì)礦化不全；無(wú)牙鋌、牙鉗損傷。本研究經(jīng)過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器與試劑 可樂(lè)麗菲露Kuraray自酸蝕樹脂黏接劑(第7代，S3 Bond)，光固化復(fù)合樹脂(A2，幻彩，日本富士GC/而至)，流體樹脂(A2，F(xiàn)iltek Z350XT，美國(guó)3M)，光固化燈(B型，啄木鳥，中國(guó)桂林)，矽離子萬(wàn)用打磨輪(日本松風(fēng))，碳鎢車針(裂鉆，美國(guó)登士柏)，金剛砂車針(TR-14/TR-26EF，日本馬尼)，指甲油(妃琳卡，中國(guó))，人工唾液(創(chuàng)峰，中國(guó)東莞)，0.1%羅丹明B染液(國(guó)藥集團(tuán)，中國(guó)上海)，2.5%次氯酸鈉溶液(朗力生物，中國(guó)武漢)，4%甲醛溶液(雨露實(shí)驗(yàn)器材有限公司，中國(guó)南昌)，低速金剛砂切片(貞美，中國(guó))，碳化硅砂紙(固特耐，中國(guó))。體視顯微鏡(泰碩精密儀器有限公司，中國(guó)東莞)，37 ℃恒溫箱(天誠(chéng)儀器設(shè)備公司，中國(guó)東莞)，高速渦輪手機(jī)(NSK，日本)，低速直機(jī)(NSK，日本)。

1.2.2修復(fù)方法 80顆離體磨牙在2.5%次氯酸鈉中浸泡1 min消毒，再將其保存于4%甲醛溶液中備用，分成A、B、C、D組，每組20樣本。按照預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)，第一實(shí)驗(yàn)操作者在頰面預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)V類洞，洞形為近遠(yuǎn)中向半圓形約5 mm，齦壁位于釉牙骨質(zhì)界下1 mm與牙頸部弧線平行，齦壁位于牙釉質(zhì)，齦壁距離約3 mm，深度約2.5 mm，預(yù)備完成后樣本應(yīng)用人工唾液浸泡24 h。第二實(shí)驗(yàn)操作者分別進(jìn)行固體復(fù)合樹脂分層充填(A組)，流動(dòng)復(fù)合樹脂充填(B組)，固體復(fù)合樹脂分割增量充填(C組)，改良流體樹脂分割增量充填(D組)。所有窩洞在樹脂充填前均使用自酸蝕黏接劑進(jìn)行預(yù)處理，樹脂層每次固化時(shí)間均為20 s。各組具體操作要點(diǎn)如下。A組[5]：幻彩固體樹脂充填覆蓋整個(gè)軸壁，厚度約1.5 mm；采用斜行分層固化充填方法繼續(xù)完成充填。B組：Filtek流體樹脂充填覆蓋整個(gè)軸壁，厚度約1 mm；流體樹脂充填覆蓋先前的充填物，厚度約1 mm；封閉洞緣。C組[6]：幻彩固體復(fù)合樹脂覆蓋整個(gè)軸壁和側(cè)壁的一部分，使用鈍刃的樹脂充填器沿著2個(gè)對(duì)角線分割未固化的樹脂充填體，寬度約1.5 mm，形成4個(gè)三角形充填體；固化后再分別對(duì)分割線進(jìn)行樹脂充填，重復(fù)操作完成充填。D組：操作方法同C組，但改用Filtek流體樹脂對(duì)分割線進(jìn)行充填；重復(fù)操作完成充填。充填完成后統(tǒng)一使用碳鎢車針、矽粒子進(jìn)行打磨修整拋光。所有樣本均用自凝樹脂包埋根部，浸泡于37 ℃恒溫人工唾液中30 d，然后進(jìn)行500次冷熱溫度循環(huán)，單次冷熱循環(huán)包括冷水(0～5 ℃)中30 s和熱水(55～60 ℃)中30 s。沖洗干燥后將距離洞緣1 mm以外的牙面用指甲油涂?jī)杀椋匀桓稍?4 h后再次重復(fù)1次。采用0.1%羅丹明B染液37 ℃恒溫浴染色24 h，以低速金剛砂切片將樣本沿牙體長(zhǎng)軸縱向切割為1 mm厚牙體切片，用碳化硅砂紙打磨拋光切片，將切片置于體視顯微鏡10倍鏡下觀察齦壁染料滲漏情況。根據(jù)以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)染色劑滲透深度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分[7]：0級(jí)，無(wú)微滲漏；1級(jí)，染料聚集洞壁，≤洞壁1/3；2級(jí)，染料聚集占洞壁的大于1/3～1/2；3級(jí)，染料聚集占洞壁的大于1/2～2/3；4級(jí)染料聚集大于洞壁2/3或聚集成團(tuán)塊。

2 結(jié) 果

2.1齦壁染色情況 A、B組試件齦壁染色明顯，染色呈線狀，達(dá)齦壁全長(zhǎng)，甚至達(dá)軸壁，有團(tuán)塊狀染料聚集。C、D組試件中多數(shù)齦壁未見明顯染色或染色深度較淺。見圖1。

圖1 各組染色情況圖

2.2染色分級(jí)評(píng)分結(jié)果 A組分布在1、2、3、4級(jí)，最主要分布在4級(jí)；B組分布在2、3、4級(jí)，最主要分布在3級(jí)；C組分布在0、1、2級(jí)，最主要分布在1級(jí)；D組分布在0、1、2級(jí)，最主要分布在0級(jí)。見表1。

表1 4組微滲漏染色評(píng)分分布(n)

2.3各組間秩和檢驗(yàn)結(jié)果 A、B組的微滲漏均分別大于C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與B組、C組與D組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

微滲漏是齲齒充填治療后失敗的主要原因[1]。黏結(jié)劑及樹脂材料的進(jìn)步及改良在一定程度上解決了黏結(jié)強(qiáng)度、密合度及對(duì)牙髓刺激等問(wèn)題，但臨床治療后微滲漏仍不可避免。研究表明，不同充填材料及不同充填方法是影響樹脂與牙體組織界面微滲漏的主要原因[8-11]。牙齒的熱膨脹系數(shù)與充填材料聚合時(shí)的體積收縮不相匹配[12]，樹脂與牙體組織的潤(rùn)濕是影響微滲漏的主要因素。本研究選用流體樹脂與固體復(fù)合樹脂，對(duì)充填材料自身性能、充填體邊緣微滲漏的影響因素進(jìn)行了探討。分割增量充填術(shù)的基本原理是通過(guò)2條對(duì)角線將樹脂切割，在光固化時(shí)，對(duì)角線的分割可以防止樹脂與牙本質(zhì)的弱黏結(jié)力與牙釉質(zhì)的強(qiáng)黏結(jié)力發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，增強(qiáng)牙體與樹脂結(jié)合的緊密性[6]。

研究表明，窩洞的齦壁部位的齦溝液會(huì)影響樹脂黏接，位置較深處發(fā)生的微滲漏不易被發(fā)現(xiàn)，而導(dǎo)致繼發(fā)齲[11,13]，因此，本研究選擇釉牙骨質(zhì)界下方的V類洞齦壁為研究對(duì)象。檢測(cè)微滲漏的方法包括微型計(jì)算機(jī)斷層X射線掃描、電子顯微鏡掃描、微生物滲透法、染料滲漏法、染料提取法、葡萄糖滲漏法、流體濾過(guò)法、電化學(xué)法、放射同位素等[14]。染料滲漏法是通過(guò)特定方法，將特定染料滲入目標(biāo)物體中，觀察染料滲透情況，以此對(duì)目標(biāo)物體微滲漏情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，是目前體外研究中操作較為簡(jiǎn)單的檢測(cè)方法。本研究選用染料滲漏法對(duì)滲漏情況進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)分析，可以較真實(shí)地反映各組微滲漏的差別。

本研究A組微滲漏分布在1、2、3、4級(jí)，最主要分布在4級(jí)，微滲漏最大；B組分布在2、3、4級(jí)，最主要分布在3級(jí)，雖比A組更好，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組分布在0、1、2級(jí)，最主要分布在1級(jí)；D組分布在0、1、2級(jí)，最主要分布在0級(jí)，采用分割增強(qiáng)充填的C組和D組其微滲漏明顯低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。D組的微滲漏小于C組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。莫靜等[15]對(duì)V類洞采用復(fù)合樹脂分層充填和分割增量充填，發(fā)現(xiàn)分層充填的微滲漏大于分割增量充填，這與本研究結(jié)果一致。推斷分割增量充填較分層充填更有利于減小微滲漏。在不影響充填體強(qiáng)度的情況下，推薦使用流體樹脂進(jìn)行分割增量對(duì)角線充填，可提高臨床充填效率。

目前，分割增量充填的應(yīng)用多見于Ⅴ類洞、大Ⅰ類洞、大Ⅱ類洞[6,15]，將分割增量充填擴(kuò)展至其他更多類型窩洞有待進(jìn)一步研究。改良流體樹脂分割增量充填僅在對(duì)角線充填時(shí)使用流體樹脂，后期可使用全流體樹脂進(jìn)行分割增量充填并分析差異。

有研究提出，流體樹脂的低黏度、高流動(dòng)性可進(jìn)入齦壁微小的倒凹、溝、點(diǎn)、線角[3]，在光固化過(guò)程中出現(xiàn)的表面凹陷可聚合收縮其對(duì)黏接面的應(yīng)力，加入的納米粒子亦可減小聚合收縮。趙夢(mèng)明等[16]推斷，樹脂成分中的雙酚A雙甲基丙烯酸縮水甘油酯化學(xué)黏接能力更強(qiáng)，微滲漏較低，而流體樹脂可通過(guò)自身的彎曲變形釋放聚合收縮時(shí)產(chǎn)生的張力。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用分層充填的A、B組及使用分割增量充填的C、D組之間，流體樹脂充填的微滲漏均優(yōu)于復(fù)合樹脂，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與韓四新等[17]、鞏蕾等[18]的研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)榱黧w樹脂的品牌差異、種類差異、填料力粒度差異等對(duì)微滲漏產(chǎn)生不同影響，有待后期進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果與BORUZINIAT等[4]系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果一致，推斷流體樹脂在本研究中對(duì)微滲漏的影響較小。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)操作下，4種樹脂充填均無(wú)法避免微滲漏；分割增量充填較傳統(tǒng)的復(fù)合樹脂分層充填及流體樹脂充填更能減小微滲漏；流體樹脂與固體樹脂材料的差異對(duì)微滲漏無(wú)明顯影響；推薦使用流體樹脂進(jìn)行分割增量對(duì)角線充填。